Патология молочных желез - одна из главных проблем клинической онкологии [1, 5, 7, 9]. Рост заболеваемости раком молочной железы и доброкачественными процессами в ней обусловлен рядом факторов [6, 7] (рис. 1).
Рис. 1. Факторы роста заболеваемости патологией молочных желез.
За многие годы значительно увеличилась средняя продолжительность жизни. В XIX веке она составляла менее 40 лет и люди не доживали до манифестации опухолевого процесса. Они погибали от инфекционных заболеваний. Демографический переход наметился во второй половине XX века. Постарение населения привело к тому, что после 50 лет возник пик заболеваемости раком молочной железы.
В тот же период отмечен эпидемиологический переход - изменилось соотношение между хронической и острой патологией в сторону роста удельного веса в структуре заболеваемости хронической патологией, в том числе злокачественных новообразований [1, 6, 7].
Увеличилась длительность репродуктивного периода у женщин с 20 лет в XIX веке до 40 лет в XX веке. Следовательно, выросла продолжительность воздействия эстрогенов на ткань молочной железы [7].
Изменились конституциональные признаки населения: нарастание роста и массы тела женщин, характер менструальной функции (раннее начало, поздняя менопауза) [1, 7].
Изменились и социальные условия - возраст вступления в брак, первой беременности и родов; кормления грудью [6].
Нарастают воздействия экзогенных и эндогенных канцерогенов. И, несомненно, особенностью современного образа жизни стал характер питания [7].
Ткань молочной железы испытывает воздействие ряда гормонов [2] (рис. 2).
Рис. 2. Гормональное воздействие на ткань молочной железы.
Эстрогены усиливают влияние на развитие опухоли (фаза промоции). Основным их источником являются яичники в репродуктивном возрасте и надпочечники или жировая ткань в постменопаузе.
Поступление эстрогенов возможно с пищей, при лечении различных заболеваний, при использовании контрацептивов, при заместительной гормонотерапии. Они стимулируют клеточную пролиферацию, вызывают гипертрофию выстилающих протоки клеток.
Прогестерон вызывает гиперплазию выстилающих терминальные протоки клеток, снижает число эстрогенных рецепторов.
Андрогены могут превращаться в эстрогены в результате реакции ароматизации.
Пролактин обеспечивает лактацию. При повышении его уровня возникает напряжение, увеличение объема молочных желез, их болезненность. Прогрессирующая лактация часто сигнализирует о доброкачественных опухолях гипофиза или гипоталамической области.
Тиреоидные гормоны влияют на молочную железу, в связи с чем маммологический скрининг необходим при патологии щитовидной железы.
Хорионический гонадотропин нормализует структурные изменения в клетках молочной железы, угнетает клеточную пролиферацию.
Экзогенные факторы риска развития патологии молочных желез: ионизирующее излучение, химические канцерогены, гормональные препараты, режим питания (рис. 3).
Рис. 3. Экзогенные факторы риска развития патологии молочных желез.
Ионизирующее излучение повышает риск развития патологии молочных желез [1, 6, 7, 9]. У молодых женщин, страдающих легочным туберкулезом, развивался рак молочных желез в результате многократных флюорографических обследований. Показано увеличение риска развития рака молочной железы у японок, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Однако даже при ежегодной маммографии риск ионизирующего излучения отсутствует, так как доза облучения минимальна - менее 0,25 рад.
Роль воздействия химических канцерогенов та же, что и для всех злокачественных новообразований.
Риск развития патологии молочных желез при приеме гормональных препаратов изучался на протяжении десятилетий [3, 4, 6, 7]. Установлено, что прием пероральных противозачаточных препаратов проявляется в развитии рака молочной железы только при длительном их приеме (более 8 лет) и у женщин, перенесших секторальную резекцию молочной железы с морфологической верификацией атипии клеток; продолжающих прием контрацептивов во время менопаузы и длительно до 25 летнего возраста для отсрочки беременности [4, 5].
Продолжительное применение (10-15 лет) неконтрацептивных эстрогенов во время менопаузы повышает риск развития рака молочной железы почти на 50%. Для практического здравоохранения у данной категории женщин важно назначать эти препараты с учетом опасности остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [4, 7].
В развитии патологии молочных желез несомненно играет роль режим питания - избыточное потребление животных жиров, высококалорийной пищи.
Механизм действия жира на развитие опухолей молочных желез происходит по следующим направлениям:
- влияние на метаболизм клеток,
- образование перекисных продуктов,
- изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены,
- изменения в иммунной системе,
- изменение уровня свободного эстрадиола в крови.
В ряде исследований [8] показано увеличение риска рака молочной железы в связи с ожирением, нарастанием массы тела, особенно в пременопаузе, и после менопаузы.
Использование сои, цельнозернового ржаного хлеба, большого количества овощей и фруктов оказывает воздействие на продукцию и биологическую активность половых гормонов и внутриклеточных ферментов [7].
Эндогенные факторы риска: гиперпластические процессы в шейке и теле матки, яичниках, отягощенная наследственность, индивидуальные особенности менструальной функции [7] (рис. 4).
Среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболевания увеличивается в 2-3 раза и в 8 раз, если эта патология была у родной сестры [1].
Наследственная природа рака молочной железы бывает не более, чем в 5% случаев. Однако «семейный» рак встречается значительно чаще, что объясняет рост случаев этого заболевания в одной семье влиянием общих канцерогенных агентов [7].
Рис. 4. Эндогенные факторы риска развития рака молочной железы.
Есть характерные клинические особенности наследственного рака молочной железы:
- ранний возраст выявления заболевания (до 50 лет);
- частота билатеральных раков молочных желез;
- проявление сочетанием опухолей: молочно-яичниковый синдром, рак молочной железы + опухоль мозга, рак молочной железы + рак легкого, гортани, лейкоз, рак молочной железы + саркома и др.;
- аутосомно-рецессивный генодерматоз, болезнь Коудена, рак молочной железы + множественная трихилеммома кожи + юношеская гипертрофия молочной железы, риск билатеральных раков;
- рак молочной железы и рак яичников ассоциируются с мутациями генов BRCA1 и BRCA2.
На наличие мутаций этих генов указывают следующие признаки:
- рак молочных желез у мужчин,
- рак молочной железы и рак яичников у одной и той же женщины,
- билатеральный рак молочных желез,
- ранний по возрасту рак молочной железы;
- семейный рак молочной железы + рак яичников.
Таким образом, знание врачами общелечебной сети и онкологами факторов роста заболеваемости раком молочной железы позволит на всех этапах контакта медицинского работника с пациентом тщательно анализировать анамнестические данные; качественно проводить и интерпретировать результаты физикальных, лабораторных, морфологических, инструментальных обследований; обосновано направлять больных на консультации к врачам-специалистам.
Обзор экзогенных и эндогенных факторов риска патологии молочных желез нацеливает на своевременное выявление и лечение доброкачественной патологии молочных желез, формирование диспансерных групп риска рака молочной железы, стандартизацию подходов к обследованию и маршрутизации этой категории пациентов.
Своевременное выявление и лечение предраковой патологии молочной железы - один из резервов снижения уровней заболеваемости и смертности от рака.