Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак кожи занимает первое место (12,4%), в том числе 3-е место у мужчин и 2-е - у женщин, при этом отмечается рост заболеваемости. В 2015 г. диагноз «рак кожи» был впервые установлен у 73365 жителей России, средний возраст пациентов составил 69,4 года [3]. Наиболее распространенной морфологической формой является базальноклеточный рак, который составляет от 75 до 97% среди всех форм эпителиальных злокачественных новообразований кожи [1]. В 89% наблюдений опухоли возникают на коже головы и шеи [9], чаще в области носа, щеки, ушной раковины, виска, а также в других областях лица и волосистой части головы [2,8.10].
В отечественной литературе базальноклеточный рак кожи ранее обозначался термином «базалиома». Считалось, что данная опухоль обладает местнодеструирующим ростом и не способна метастазировать, однако, были описаны единичные наблюдения метастазирования базальноклеточного рака кожи [11]. Метастазирующие формы базальноклеточного рака кожи являются очень редкой патологией, в связи с чем абсолютное большинство авторов располагают единичными собственными наблюдениями [12,13,15,22]. Частота возникновения метастазов базальноклеточного рака кожи, по данным разных авторов, составляет 0,0028% - 0,55%. Однако следует отметить, что получение статистических данных о частоте метастазирования базальноклеточного рака существенно затруднено тем обстоятельством, что метастазируют, как правило, крайне распространенные, рецидивные опухоли, в связи с чем к моменту возникновения метастазов больные находятся дома и получают симптоматическое лечение [14,19].
По данным литературы, первичные формы базальноклеточного рака кожи при своевременном и аде-кватном лечении не метастазируют [9,22]. Однако в ряде случаев пациенты обращаются в клинику с распространенными и рецидивными формами новообразований [4,6]. В соответствии с международными клиническими рекомендациями, ведущим методом лечения данных пациентов является хирургическое удаление опухоли с гистологической оценкой краев резекции и одномоментной реконструкцией дефекта [5,9,10].
Рецидивы базальноклеточного рака кожи имеют инфильтративный рост, нечёткие границы, нередко глубоко проникают в подлежащие ткани, вызывая их деструкцию. Эстетические, функциональные и отдаленные результаты хирургического удаления распространенных рецидивов базальноклеточного рака кожи головы и лица не всегда удовлетворительны. Данные формы новообразований обладают наиболее высоким риском возникновения повторных рецидивов и способны метастазировать, что требует особых подходов при лечении. При локализации опухоли на коже головы и лица необходимо достижение оптимальных косметических и функциональных результатов [9,10,21].
Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей метастазирующих форм базальноклеточного рака кожи и возможностей повышения эффективности лечения данной патологии является актуальной задачей клинической онкологии.
Целью исследования явилось комплексное изучение клинических и морфологических данных у больных с метастазами базальноклеточного рака кожи головы, определение возможных факторов прогноза и поиск путей улучшения результатов лечения больных.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением находились 16 больных с метастазирующими формами рецидивов базальноклеточного рака кожи головы, которые проходили лечение в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России с 1987 по 2015 г. Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологическим исследованием рецидивной опухоли и метастазов, а также данными комплексного обследования пациентов. При возникновении метастазов у всех больных имелась распространенная рецидивная опухоль размерами от 3 до 10 см с глубокой инвазией и деструкцией окружающих тканей, при этом у 7 больных имелась деструкция хрящевой и костной ткани.
Среди больных было 9 женщин и 7 мужчин в возрасте -от 26 до 84 лет, средний возраст составил 51,5 лет. У 5 (31,3%) из 16 больных опухоль впервые возникла в возрасте до 30 лет (табл. 1). При поступлении в клинику 7 (43,7%) пациентов были в возрасте до 50 лет. Локализация новообразований представлена в табл. 2.
До обращения в Онкологический научный центр 9 больным проводилось лучевое лечение. При этом одной больной проводил-ся повторный курс облучения по поводу рецидива опухоли без положительного эффекта. До сих пор некоторые онкологи и радиологи назначают повторный курс лучевого воздействия на остаточную опухоль или на возникший рецидив рака кожи головы. По нашему мнению, этого делать не следует, так как эффекта обычно не бывает и продолжается рост опухоли. Наблюдения показывают, что впоследствии такие новообразования растут более агрессивно, упорно рецидивируют и могут приводить к летальному исходу [9].
Таблица 1. Возраст больных с метастазами базальноклеточного рака кожи головы
Таблица 2. Локализация рецидивной опухоли у больных с метастазами базальноклеточного рака кожи
Интервал от момента возникновения первичной опухоли до развития метастазов колебался от 7 до 28 лет, составив в среднем 11.4 года. По данным литературы этот показатель колеблется от одного года до 45 лет и составляет в среднем 9-11 лет. Метастазы у всех больных возникли в регионарных лимфатических узлах шеи, в 6 наблюдениях они были двухсторонними. Клинически определялись плотные, как правило, безболезненные узлы размерами от 1 до 4 санти-метров. Отдаленные метастазы возникли у 2 больных: в одном случае в легких, в другом наблюдении в костях скелета и печени.
При гистологическом исследовании рецидивной опухоли у 7 больных был обна-ружен базальноклеточный рак типа «морфеа», у 7 - метатипический вариант базальноклеточного рака, у одного больного в одной опухоли были обнаружены участки, имевшие тип «морфеа» и метатипический вариант строения и у в одном наблюдении диагностирован аденоидный тип базальноклеточного рака кожи. При цитологическом исследовании рецидивной опухоли у 9 больных диагностирован базальноклеточный рак, у 7 пациентов в результате атипии клеток опухоли, возникшей в процессе рецидивирования заболевания, был дан ответ: «клетки рака». Гистологическое исследование метастазов выполнено у 8 больных, которым проводилось хирургическое лечение. У 8 пациентов диагноз был верифицирован путем пункционной биопсии метастаза с цитологическим исследованием.
Лечение больных с метастазирующими формами базальноклеточного рака кожи является сложным. Данные формы новообразований, -как правило, упорно рецидивируют, при этом хирургическое вмешательство в области головы вызывает серьезные функцио-нальные и косметические нарушения. Операция при распростране-нии опухоли на окружающие анатомические структуры (кости ли-цевого скелета, ткани глазницы, околоушную слюнную железу и др.) представляет значительные трудности, обусловленные ло-кализацией и характером роста опухоли.
Радикальное хирургиче-ское лечение после возникновения метастазов оказалось возмож-ным у 8 больных и заключалось в широком удалении рецидивной опухоли и иссечении шейной клетчатки с метастати-ческими узлами. У 5 больных впоследствии возникли рециди-вы опухоли и метастазы в других группах лимфатических узлов, при этом у одной больной были диагностированы также метастазы в легких.
Лучевая терапия до СОД 60-64 Гр проведена 4 больным, при этом отмечена полная регрессия метастазов на шее. При последующем наблюдении у 1 больной возникли отдаленные метастазы и у 2 больных отмечено прогрессирование заболевания.
Химиотерапия проведена 6 больным, при этом у 4 больных применялись препараты блеомицин, винбластин, метотрексат, циклофосфан. У 2 больных была проведена непрерывная инфузионная химиотерапия по схеме PF c применением платидиама и 5-фторурацила. В результате лечения отмечена частичная регрессия рецидивной опухоли и метастазов на шее.
От прогрессирования опухоли умерли 13 (81,3%) больных, двое пациентов умерли от сопутствующих заболеваний и один больной, которому было выполнено хирургическое удаление рецидива базальноклеточного рака с поражением ушной раковины и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи по поводу регионарных метастазов, выбыл из-под наблюдения через 14 месяцев после операции. Продолжительность жизни больных с момента возникновения мета-стазов базальноклеточного рака кожи колебалась от 7 месяцев до 5 лет, составив в среднем 2 го-да. В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни.
Больная М., 1958 г.р., история болезни 84/9040. В течение 10 лет отмечала наличие белесоватого пятна на коже правой щеки в области носогубной складки. В 1980 году на фоне данного пятна возникло уплотнение размерами около 0,5 сантиметра. Опухоль была иссечена в хирургическом отделении по месту жительства. В 1981 и 1982 гг. выполнялись повторные операции по поводу рецидивов опухоли. В 1984 году на фоне беременности возник третий рецидив заболевания и больная обратилась в Онкологический научный центр.
При поступлении в клинику в области правой носогубной складки имеется рубец, который деформирует ткани щеки и правое крыло носа, в центре опухоли имеется изъязвление. При цитологическом исследовании рецидива обнаружены клетки базальноклеточного рака кожи. Выполнена криодеструкция рецидивной опухоли, после чего сформировался криогенный некроз в намеченном объёме тканей. После отторжения некроза была взята биопсия из дна раны, при гистологическом исследовании опухоли не выявлено и больная отпущена под наблюдение.
Через год при обследовании пациентки вновь диагностирован рецидив базальноклеточного рака размерами до 0,8 см. Выполнено широкое иссечение рецидивной опухоли вместе с окружающими рубцами, комбинированная реконструкция дефекта кожи лица. При гистологическом исследовании обнаружен базальноклеточный рак типа «морфеа» с прорастанием в подлежащую мышцу. Больная оставлена под наблюдение.
При осмотре через 15 месяцев вновь диагностирован рецидив базальноклеточного рака в области правой щеки на фоне рубцов после хирургического вмешательства и метастаз в правой подчелюстной области. При цитологическом исследовании рецидивной опухоли и метастаза - клетки базальноклеточного рака. От предложенной операции больная отказалась. Проведено лучевое лечение на фоне локальной СВЧ-гипертермии до СОД 66 Гр., в результате отмечена полная регрессия опухоли и метастатического узла на шее.
Через год после лучевого лечения, в 1987 г., больная повторно обратилась в Онкологический научный центр с жалобами на слабость, субфебрильную температуру, боли в костях таза и позвоночника. При сканировании костей скелета обнаружены множественные метастазы в позвоночнике, костях таза, ребрах. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали боли, кахексия. При обследовании выявлены множественные метастазы в печени, больной назначена симптоматическая терапия.
Обсуждение
Метастазы базальноклеточного рака кожи являются редкой патологией. По нашим наблюдениям и по данным литературы, при выявлении заболевания на I или II стадии и при своевременном адекватном лечении базальноклеточный рак кожи не метастазирует. Данные новообразования составляют более 90% в структуре всех форм рака кожи [1,2,9]. Метастазы базальноклеточного рака кожи наблюдаются, как правило, в группе пациентов с распространенными рецидивами базальноклеточного рака, при выходе опухоли за пределы кожи, инфильтрации и деструкции подлежащих тканей - мышц, хрящей, костей черепа, в связи с чем показатель частоты метастазирования находится в прямой зависимости от рассматриваемого контингента больных.
Среди больных с метастазами базальноклеточного рака кожи лица молодого возраста наблюдались нами чаще, чем в целом при базальноклеточном раке кожи. Так, средний возраст пациентов составил 51,5 лет, при этом у 5 (31,3%) из 16 больных опухоль впервые возникла в возрасте до 30 лет, тогда как по общим статистическим данным средний возраст всех больных раком кожи в 2015 г. в нашей стране составил 69,4 года. -Эти данные согласуются с наблюдениями, описанными в литературе. Так, по данным зарубежных авторов, средний возраст начала заболевания при метастазирующих формах составил 47,4 года-- [19] [19] [19]. Полагают, что у лиц молодого возраста чаще возникают агрессивные морфологические формы базальноклеточного рака, что способствует возникновению рецидивов и метастазов, ухудшает прогноз заболевания. Более молодой возраст пациентов с метастазами базальноклеточного рака кожи также может быть объяснен тем, что при возникновении опухоли аналогичной структуры у лиц пожилого возраста больные могут не дожить до развития метастазов, умирая от другой сопутствующей патологии.
При гистологическом исследовании рецидивной опухоли и метастазов, по данным зарубежной литературы, более, чем в половине наблюдений был обнаружен метатипический тип базальноклеточного рака кожи [14,19]. По нашим данным, метатипический вариант обнаружен у 8 из 16 пациентов.
Интервал от момента возникновения первичной опухоли до развития метастазов составил в среднем 11,4 года, что соответствует литературным данным (9-11 лет). У всех пациентов метастазы поражали регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы возникли в легких, печени, костях скелета. Сходные данные сообщают отечественные и зарубежные авторы [7,16-18].
Продолжительность жизни больных после возникновения мета-стазов, согласно имеющимся литературным данным, колеблется от менее месяца до 192 месяцев [19,22]. Менее 20% больных пережили год и около 10% пережили 5 лет, средняя сообщаемая про-должительность жизни составила 14 месяцев. По нашим данным, средняя продолжительность жизни больных после возникновения метастазов составила 24 месяца.
Таким образом, возникновение метастазов базальноклеточного рака кожи характерно для распространенных рецидивов опухоли и является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, отражающим агрессивный характер заболевания. Наши данные показывают, что прогноз зависит от распространенности и возможности хирургического удаления рецидивной опухоли и метастазов, что согласуется с мнением зарубежных авторов [20].
Выводы
Метастазирующие формы базальноклеточного рака кожи встречаются редко и, как правило, у больных с распространенными рецидивами заболевания. При своевременном и адекватном лечении первичных форм базальноклеточного рака кожи метастазов мы не наблюдали, что подчёркивает важность своевременной диагностики базальноклеточного рака кожи и проведения адекватного лечения. Возникновение метастазов является крайне неблагоприятным прогностическим фактором и в большинстве случаев манифестацией конечного этапа жизни данного контин-гента больных. Прогноз зависит от распространенности рецидивной опухоли и возможности радикального хирургического лечения. Регионарные метастазы базальноклеточного рака кожи проявляют чувствительность к лучевой терапии, в связи с чем целесообразно комбинированное лечение. Клинические и патоморфологические особенности базаль-ноклеточного рака кожи требуют дальнейшего изучения, в частности, остаются неясными морфологические и биологические изменения, происходящие в опухоли в процессе ее рецидивирования и прогрессиро-вания.