Введение. При лечении больных раком губы вместе с радикальным удалением опухоли необходимо восстановление формы и функциональной активности губ, индивидуального рельефа лица, достижение оптимальных эстетических результатов [5,7,14]. Рак губы относится к опухолям наружной локализации, опухоль хорошо доступна для осмотра, пальпации и различных видов обследования. В 2016 г. рак губы в России был диагностирован на I и II стадиях процесса у 85,6% больных, средний возраст составил 68,9 лет, однако, нередко новообразование возникает и у лиц более молодого возраста [4,10,15]. Как правило, плоскоклеточный рак поражает нижнюю губу, локализация новообразований на верхней губе встречается в единичных наблюдениях. Лечение большинства больных (51,2%) в 2016 г. в нашей стране было проведено лучевым методом, хирургическое удаление опухоли выполнено у 33,2% больных; 14,9% пациентов получали комбинированное лечение [4].
Благодаря сохранению формы местных тканей лучевой метод лечения позволяет достигать хороших косметических и функциональных результатов. Однако в самостоятельном варианте лучевой метод является высокоэффективным, как правило, при ранних формах рака губы I стадии, общее количество неудач при этом составляет 5-11% [3,9,13]. При более распространенных поражениях II стадии частота рецидивов увеличивается до 15% и более, в связи с чем рекомендована активная хирургическая тактика с целью своевременного удаления остаточной опухоли или проведение хирургического лечения в самостоятельном плане [2,5,8,14].
Рецидивы рака нижней губы после лучевой терапии представляют трудности для лечения и ухудшают прогноз. Дефекты, возникающие после удаления подобных новообразований, не могут быть ушиты путем сведения краев раны и требуют пластической реконструкции, что является сложной задачей, особенно в условиях тканей, получивших радикальную дозу лучевого воздействия. Реконструктивные операции в области губ представляют особый раздел пластической хирургии. Каждая из методик имеет определённые показания, преимущества и недостатки, в связи с чем разработка методов хирургического восстановления форм и функций губ продолжается [2,7,8,14].
При возникновении рецидивов рака губы также значительно возрастает частота регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи и риск повторного рецидива. Метастазы рака губы имеют инфильтративный тип роста, характеризуются агрессивным клиническим течением заболевания, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз [3,7,11].
Криодеструкция опухоли является современным радикальным методом лечения больных раком губы. Научно-обоснованные методики криогенного лечения были разработаны в отделении опухолей головы и шеи Онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина. Показано, что криогенный метод характеризуется рядом уникальных свойств и преимуществ которые имеют особое значение при удалении опухолей лица и орофарингеальной области [6,7].
Имеющийся в нашей клинике многолетний опыт криохирургического лечения позволяет дать комплексную оценку результатов при длительных сроках наблюдения пациентов, определить современное значение метода при раке губы, а также перспективы дальнейшего развития криогенных технологий в лечении данной патологии.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных плоскоклеточным раком нижней губы, определение эффективности криогенного лечения данного заболевания на основе комплексного анализа отдаленных результатов.
Материал и методы. С 2003 по 2013 г. в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России криодеструкция рака нижней губы была выполнена 64 больным. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака, что было установлено данными морфологического исследования. Среди больных было 48 (75%) мужчин и 16 (25%) женщин в возрасте -от 37 до 88 лет, средний возраст пациентов составил 67,9 лет. Пол и возраст больных представлены табл. 1.
Таблица 1. Пол и возраст больных плоскоклеточным раком нижней губы
I стадия заболевания (T1N0M0) диагностирована у 29 больных, II стадия (T2N0M0) - 30 и у 5 пациентов были рецидивы рака нижней губы после лучевой терапии. Регионарных и отдаленных метастазов у больных в данной группе не было. При клиническом обследовании в центральной части новообразований отмечался распад с изъязвлением и мокнутием, в окружности язвы опухоль была представлена умеренно болезненным при пальпации «валикообразным» уплотнением с чёткими границами (рис. 1). При новообразованиях с инфильтративным типом роста и нечёткими границами криодеструкцию считали не показанной, больным выполнялось хирургическое удаление опухоли с гистологической оценкой краёв резекции.
Криохирургическое лечение проводили с помощью отечественных криогенных медицинских аппаратов (КРИО-02, КРИО-05). В качестве хладоагента применяется жидкий азот. Криовоздействие при раке губы осуществляется под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией способом криоаппликации. Вид криоаппликатора и число полей воздействия выбираются индивидуально в зависимости от формы и размеров опухоли. Во время криохирургического вмешательства необходимо наличие адгезивной связи наконечника рабочего инструмента - криоаппликатора с поверхностью охлаждаемых тканей. Выполняется 3 цикла глубокого замораживания тканей до криогенных температур с самопроизвольным оттаиванием.
Зона замораживания и планируемого крионекроза должны захватывать всю опухоль и окружающие ткани по тем же принципам, как и при хирургическом удалении (рис. 2). После криодеструкции рака губы I стадии отек тканей исчезает на 3-5 сутки, при более распространенных поражениях отек полностью купируется на 6-8 сутки. Четкая демаркационная линия, ограничивающая область крионекроза от окружающих здоровых тканей, образуется на третьи сутки, при этом формирование некроза завершается через 5-7 суток (рисунок 3). К этому времени необходимо произвести контроль глубины и площади некроза. Сроки отторжения некротических тканей и полной эпителизации раны составляют от 14 до 30 дней в зависимости от их объёма.
Результаты. Рецидивы после криодеструкции рака губы возникли у 3 больных: при новообразованиях I стадии - 1; при II стадии опухоли - 1 и у одного пациента с рецидивом рака губы после лучевой терапии, проведенной ранее в другом лечебной учреждении. Таким образом, общая частота возникновения рецидивов после лечения первичных форм рака губы I и II стадии составила 3,4%. Рецидивные опухоли были удалены хирургически у 2 пациентов и в одном наблюдении больному была выполнена криодеструкция рецидивной опухоли с последующим стойким излечением.
При проведении криогенного лечения у всех больных отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. При наблюдении и обследовании пациентов после криодеструкции рака губы регионарные метастазы диагностированы у 4 (6,3%) больных, во всех случаях в течение двух лет после удаления первичной опухоли. Всем пациентам было проведено радикальное лечение: выполнены операции в объёме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на стороне поражения, в двух случаях проводилось комбинированное лечение. Во время выполнения криодеструкции и в послеоперационном периоде не возникало осложнений со стороны общего состояния пациентов, в том числе у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Во всех случаях криогенное лечение хорошо переносилось и выполнялось под местным обезболиванием или проводниковой анестезией.
Рис. 1. Больной Б., 74 года. Плоскоклеточный рак нижней губы T1N0M0 - I стадия.
Рис. 2. Он же. Местной анестезией выполняется криодеструкция рака нижней губы. Видны границы зоны замораживания, которая распространяется за пределы опухоли на окружающие ткани.
Рис. 3. Он же 5-е сутки после криодеструкции рака нижней губы. Видны границы области криогенного некроза.
Рис. 4. Он же через два года после криодеструкции рака губы. Рубец мягкий и почти не заметен, форма и функции губы полностью сохранены. Наблюдается 5 лет без рецидива и метастазов опухоли.
При отторжении криогенного некроза в двух случаях возникло кровотечение из гранулирующей раны в объёме 30,0-50,0 мл, которое было остановлено тугим прижатием салфеткой с последующей коагуляцией или перевязкой кровоточащего сосуда. Данное осложнение не представляло опасности, однако, о его возможности следует помнить и ежедневно наблюдать пациентов до отторжения некротических тканей.
После лечения больные регулярно наблюдались и проходили плановое профилактическое обследование в нашей клинике. Эстетические и функциональные результаты полностью устраивали всех пациентов, они были хорошо адаптированы дома, на работе и в социальной среде. Не отмечено каких-либо дискомфортов, которые могли бы потребовать выполнения восстановительных хирургических вмешательств. Функциональная активность губ во всех случаях была сохранена.
При наблюдении пациентов от 3 до 11 лет после лечения отмечено формирование гладких, нежных и физиологичных рубцов, которые со временем было трудно отличить от окружающих тканей (рис. 4).
За время наблюдения 16 (25%) больных умерли от сопутствующей патологии, не связанной с онкологическим заболеванием; во время проведения криогенного лечения все они были в возрасте старше 70 лет. От прогрессирования заболевания умер один больной (1,6%), который обратился в нашу клинику с рецидивом рака губы после лучевого лечения, проведенного ранее в другом лечебном учреждении.
Обсуждение. Злокачественные новообразования губы имеют особое клиническое значение, что обусловлено жизненно-важными функциями органов полости рта, большим эстетическим и функциональным значением губ, а также особенностью клинического течения заболевания [1,5,12]. Несмотря на достижения лучевой терапии, в современной литературе, посвященной лечению рака губы, рекомендуется активная хирургическая тактика даже при начальных формах заболевания, также продолжается изучение различных методик операций с целью улучшения эстетических и функциональных результатов [2,7,14].
Эффективным методом лечения больных раком губы является криодеструкция опухоли. Криогенный метод лечения применяется по показаниям, в связи с чем анализируемая группа больных является в определенной степени селективной. Однако по общим показателям, полу и возрасту пациентов данная группа соответствует средним статистическим данным, сообщаемым в литературе [4,10,15].
Во всех случаях криогенное лечение проводилось под местной или проводниковой анестезией, не вызывало общих осложнений и обострений сопутствующей патологии, что показывает физиологичность и хорошую переносимость метода. На основании анализа клинического материала можно заключить, что криогенное лечение при раке губы не имеет противопоказаний со стороны возраста или общего состояния больного. Также мы не наблюдали случаев, когда пациент отказался бы от криогенного воздействия, отдав предпочтение другому лечению.
При комплексном анализе полученных результатов установлено, что частота рецидивов заболевания при первичных формах рака нижней губы I и II стадий составила 3,4%; это не уступает показателям, сообщаемым в литературе при других видах лечения [1,11,16]. Необходимо отметить, что оба рецидива рака губы, возникшие после криодеструкции, были успешно излечены: хирургическим и криохирургическим методами и, таким образом, в итоге наступило выздоровление больных.
После криогенного лечения больных плоскоклеточным раком нижней губы I и II стадии не было летальных исходов от прогрессирования заболевания. Благодаря полноценной регенерации тканей губы отмечены отличные эстетические и функциональные результаты.
Выводы. Криогенное лечение позволило достичь высоких показателей безрецидивной выживаемости больных плоскоклеточным раком нижней губы. Благодаря особой регенерации тканей после криогенного воздействия отмечены отличные косметические и функциональные результаты. Частота регионарных метастазов после криохирургического лечения рака губы не превышает таковую после лучевого или хирургического методов.
Проведение криогенного лечения рака губы не требует общего обезболивания, возможно у лиц пожилого возраста, при этом не отмечено осложнений со стороны общего состояния пациентов или обострения сопутствующих заболеваний. Таким образом, криогенный метод создает новые возможности в лечении больных раком губы.
Определение показаний к криодеструкции рецидивов рака губы после лучевой терапии, а также возможностей сочетания глубокого локального охлаждения с лучевым воздействием требуют дальнейших исследований.