Использование ультразвуковой допплерографии для сравнения характеристики состояния центральной артерии сетчатки при применении различных местных анестетиков

Ташкентская медицинская академии, Узбекистан

Анестезиологическое пособие в офтальмологии является актуальной проблемой современной медицины, которая обусловлена спецификой внутриглазных операций.

Актуальность анестезиологического пособия в офтальмологии возрастает и в связи с тем, что более половины больных, которым проводятся оперативные вмешательства - больные пожилого и старческого возраста [2, 3, 12, 14, 16, 17], имеющие одно и более соматических сопутствующие заболеваний [5, 7], что требует особого подхода к этим больным в плане подготовки к операции, выбора анестезиологического пособия и послеоперационного ведения.

Гемодинамические нарушения являются одним из важных звеньев в патогенезе заболеваний глаз [4, 13, 15]. При обеспечении анестезиологического пособия в хирургической офтальмологии имеет огромное значение учет состояния офтальмотонуса, который находится в прямой зависимости от гемодинамики глаза. Работы многих авторов [1, 9, 10, 11] свидетельствуют, что сосудистый фактор является одним из важнейших звеньев в механизме изменения внутриглазного давления (ВГД).

Цель исследования: Изучить влияние наиболее часто применяемых анестетиков при ретробульбарной блокаде на состояние микроциркуляции глаз при офтальмологических операциях.

Материал и методы. Исследования выполнены у 106 оперированных больных с диагнозом катаракта (приобретенная). Больным выполнены операции экстракция катаракты, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ЭЭК с ИОЛ) и афакия.

Возраст больных в изучаемых группах колебался от 50 до 86 лет. Более половины (84 больных – 79,2%) из них были в возрасте от 60 до 80 лет. Средний возраст составил 69,6+5,3 лет.

При распределении больных по полу из 106 больных женщин было 66 (62,3%) и больные мужского пола – 40 (37,7%).

Результаты исследования и их обсуждения. Нами были исследованы 106 больных, у 87 больных имели место сопутствующие заболевания. При этом надо отметить, что у большинства (81 больных) констатировано по 2 и более сопутствующих заболеваний. Частота случаев ишемической болезни сердца (ИБС), и гипертонической болезни (ГБ) превалировала над остальной сопутствующей патологией (хронический пиелонефрит, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический гепатит, сахарный диабет, последствия острого нарушения мозгового кровообращения.

Все больные до поступления в клинику подвергались клиническому обследованию.

Больных в зависимости от применяемого местного анестетика для ретробульбарной блокады разделили на три группы. I группу составили больные, которым в качестве местного анестетика применяли 2-4% новокаин, во II группе использовали 2-4% раствор лидокаина, а в III группе для проведения проводниковой анестезии применили 0,5% раствор бупивакаина.

С целью сопоставимости сравниваемых групп, мы сознательно формировали группы таким образом, чтобы по всем параметрам они были репрезентативны.     

Для исследования внутриглазной гемодинамики использовали ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), которая проводилась на ультразвуковом допплерографе фирмы «Kransbuhler» при частоте излучения 4 и 8 МГц в непрерывном режиме.

Методику использовали для визуализации кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). При количественном анализе оценивали следующие гемодинамические показатели:

  1. Vs – максимальная систолическая скорость кровотока, см/с;

2.Vd - конечно диастолическая скорость, отражает упруго-эластические свойства артерии, см/с;

3.Ri - индекс циркуляторного сопротивления или индекс резистентности (индекс Пурсело), отражающий повышение сопротивления кровотока в сосудах.

Регионарную блокаду во всех изучаемых группах выполняли по методике [6]. Объем раствора и концентрация зависела от анатомических особенностей глазного яблока и выполняемого оперативного вмешательства. Так у больных с эндофтальмом для «выведения» глазного яблока, создавая благоприятное условия для хирурга, введенный для ретробульбарной анестезии был в пределах от 5 до 10 мл. А для больных с выпячиванием глазного яблока и меньшим объемом орбиты – от 3 до 5 мл. В среднем объем раствора составил 7,2+0,4 мл.

Блокаду лицевого нерва мы проводили по ван Линту. Использовали иглу калибра 25G с затупленным концом. Вкол делали в нижнее веко на границе средней и латеральной трети глазницы (обычно 0,5 см медиальнее латерального угла глазной щели). Больного просили смотреть вверх, выше кончика носа, иглу продвигали на 3,5 см по направлению к верхушке мышечного конуса. Исключив внутрисосудистое расположение иглы с помощью аспирационной пробы, вводили местный анестетик, после чего иглу удаляли. Ретробульбарная блокада обеспечивала анестезию, акинезию (неподвижность глазного яблока) и устраняли окулоцефалический рефлекс.

Для премедикации использовали наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, атропин. Однако при применении последнего и его дозы учитывали показатели внутриглазного давления.

При осуществлении седации, мы осознавали то обстоятельство, что важнее не то, какой именно препарат используется, а его доза, так как глубокая седация противопоказана при офтальмохирургических вмешательствах, поскольку она повышает риск апноэ и непроизвольных движений больного во время операции. С другой стороны, поверхностная седация не предотвращает неприятные ощущения при выполнении ретробульбарной блокады. Для седативного эффекта мы использовали во всех случаях пропофол. В зависимости от возраста и сопутствующей патологии использовали этот препарат в дозе 0,8+0,3 мг/кг с пределами колебания от 0,3 до 1,2 мг/кг, который вводили внутривенно болюсно в течение 1-5 минут. Далее корректировку необходимой глубины седации проводили капельным внутривенным введением этого препарата в дозах от 1,5 до 4,5 мг/кг/ч (в среднем 2,9+0,2 мг/кг/ч). Для быстрого углубления седации дополнительно вводили болюсно 10-20 мг пропофола.

Независимо от метода седации проводился постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (пульсоксиметрия), контроль артериального давления (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). А больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) – мониторинг ЭКГ.

Качественную и количественную оценку анестезии глаза под действием местных анестетиков проводили по изменению внутриглазной гемодинамики. Активность местных анестетиков при регионарной анестезии глазного яблока оценивали по наличию птоза и отсутствию движения глазного яблока во всех направлениях.

Состояние центральной артерии сетчатки при ультразвуковой допплерографии у изучаемых больных

Многие авторы отмечают взаимосвязь гемодинамики в глазничной артерии с ВГД и гидродинамикой. В связи, с этим приводим в данной главе анализ результатов регионарной гемодинамики у изучаемых групп больных, так как детальное исследование гемодинамики глаза является одним из объективных параметров микроциркуляторного русла.

С целью сравнительного изучения влияния отдельных местных анестетиков на показатели гемодинамики ЦАС мы сопоставили изучаемые данные по группам.            Если систолическая скорость кровотока в I группе до и после анестезии новокаином увеличивается на 3,5%; то во II и III группах, где анестезия осуществлена лидокаином и бупивикаином эта цифра составляет 13,8% и 15,4%. Увеличение конечно-диастолической скорости в ЦАС, если сопоставить по группам, до и после блокады на этапах исследования соответственно составило 7,9%; 10,2% и 60,9%. При сравнении изменений индекса циркуляторного сопротивления в изучаемых группах отмечали следующее: в I группе уменьшение тонуса резистивных сосудов после анестезии составило 25%, во II и III группах – 37,5% и 55,5% соответственно.

Таблица 1. Показатели гемодинамики ЦАС изучаемых групп

Таблица 1. Показатели гемодинамики ЦАС изучаемых групп

Примечание: достоверность приведена относительно к нормальным показателям где * P<0,05.

Из представленной таблицы наглядно заметны однонаправленные изменения гемодинамики ЦАС, вызываемые использованными нами местными анестетиками, но выраженность этих изменений и точки приложения их несколько разнятся. При сравнении исходных значений Vmax, Vmin и Ri у больных во всех трех группах с нормальными значениями этих же показателей, то все они статистически значимо (Р<0,05) были ниже, что мы объясняли возрастными особенностями и наличием офтальмологической патологии.

            Однако действия каждого из применяемых местных анестетиков на изучаемые параметры гемодинамики ЦАС отмечались по выраженности их. Так, если систолическая и диастолическая скорость кровотока у больных I группы после новокаиновой блокады лишь намечали тенденцию к возрастанию (Р>0,05), то тонус резистивных сосудов микроциркуляции статистически значимо снижался (Р<0,05) на 29%. Лидокаин приводил к несколько более выраженным изменениям изучаемых параметров гемодинамики ЦАС относительно новокаина. Vmax и Vmin у больных II группы повысившись после блокады на 13,8 и 10,2% соответственно, превосходили эти же показатели в I группе больных на 10,3% (Р<0,05) и 2,3% (Р>0,05). Статистически значимо (Р<0,05) лидокаин больше снижал тонус резистивных сосудов сетчатки глаза нежели новокаин.

            В наибольшей степени улучшалась скорость кровотока и Vmax и Vmin при ретробульбарной блокаде бупивакаином, которая на 11,9% (Р<0,05) и 53% (Р<0,02) превосходила эти же показатели больных I группы соответственно и на 1,6% (Р>0,05) и 50,7% (Р<0,05) у больных II группы. Что касается состояния тонуса резистивных сосудов сетчатки глаза, то бупивакаин, снижая его на 55,5% относительно исходных величин, оказывал более выраженный эффект в сравнении с I и II группами на 33% (Р<0,05) и 18% (Р<0,05) соответственно.

            Выводы

Таким образом, по своей мощности, изучаемые нами анестетики, можно распределить в следующем порядке: новокаин – лидокаин – бупивакаин. Известно, что мощность анестетика зависит от растворимости в жирах: чем выше расворимость анестетика в жирах, тем выраженее действие. При этом, если растворимость новокаина в жирах <1, то для лидокаина и бупивакаина эта цифра составляет соответственно 4 и 28 (8). В наибольшей степени улучшается скорость кровотока при ретробульбарной блокаде бупивакаином, по отношению с применением новокаина и лидокаина.

При проведении хирургических операций, требующих глубокой длительной анестезии, может использоваться 0,5% бупивакаин - препарат с выраженными анестезирующими свойствами. Так же надо отметить, что в наибольшей степени улучшалась скорость кровотока при ретробульбарной блокаде бупивакаином, которая превосходили эти же показатели у больных I и II групп, что доказана ультрозвуковой допплерографией ЦАС.

Список использованных источников:

  1. Алексеев В.В., Страхов В.В., Корчагин Н.В. Плетизмографические и патоморфологические параллели снижения объемного внутриглазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме// Клиническая офтальмология (Б-ка РМЖ). - 2010. - №4. - С. 120-123.
  2. Гололобов В.Т., Инжутова И.Г. Влияние индивидуальной премедикации на показатели гемо- и гидродинамики глаз у лиц с катарактой// Вестник офтальмологии. - 2001. - №2. - С. 2-5.
  3. Горбунов А.В., Осокина Ю.Ю. Современная тактика лечения дистрофических заболеваний сетчатки у пациентов старшей возрастной группы// Успехи геронтологии. - 2010. - №4. - С. 636-643.
  4. Гундарова Р.А. Патология сосудистой и сетчатой оболочки глаза. - Кишинев. - 1981.
  5. Давыдова Н.С., Соколова Л.А. К вопросу о выборе метода анестезии в офтальмохирургии у пациентов старше 70 лет// Вестник интенсивной терапии. – 2001. - №3. – С. 63-68.
  6. Эдвард Дж.М.-мл., Мэгид С.М. Клиническая физиология. – Л.: Бином, 430 с.
  7. Должич Г.И., Козлова М.И. Клиника и эффективность медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы у больных гипертонической болезнью// Клиническая офтальмология (Б-ка РМЖ). - 2006. - №1. - С. 22-24.
  8. Дюк Д. Секреты анестезии. – М.: МЕДпресс- информ, 2005. – 550 с.
  9. Лазаренко В.И., Комаровских Е.Н. Результаты исследований гемодинамики глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой// Вестник офтальмологии. - 2004. - №1. - С. 32-36.
  10. Макашова Н.В. Сравнительный анализ гемодинамических параметров в оценке состояния глаукомного процесса у пациентов с миопией// Вестник офтальмологии. - 2004. - №2. - С. 25-29.
  11. Игнатьев С. Г., Шилкин Г. А., Игнатьева С. Г. и др. Нарушение внутриглазной гидродинамики как звена этиологии и патогенеза возрастной катаракты// Вестник офтальмологии. 2011. - №3. - С. 21-24.
  12. Петрова А.И., Иванникова А.А. Новое в реабилитации пожилых больных с заболеваниями органа зрения// Медицинская сестра. - 2010. - №1. - С. 17-19.
  13. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. Контузия глаза – СПб., 2005.
  14. Ткачев А.В. Особенности анестезии в офтальмохирургии у больных пожилого возраста// Сб. науч. тр. – Омск. – 1997. Вып. – С. 243-246.
  15. Экгардт В.Ф., Светличная И.В. Цветная ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты у пациентов с сахарным диабетом// Клиническая офтальмология (Б-ка РМЖ). 2005. - №3. - С. 115-117.
  16. The Eye Diseases Prevalence Research Group Prevalence of Cataract and Pseudophakia/ Aphakia Among Adults in the United States// Arch Ophtha - Apr 2004. – V. 122. – P. 487-494.
  17. Visual Impairment, Age-Related Macular Degeneration, Cataract, and Long-term Mortality: The Blue Mountains Eye Study/ Cugati, Ro.G. Cumming, W. Smith et al.// Arch Ophthalmol. - Jul 2007. – 125. – P. 917-924.