Экссудативный средний отит (ЭСО) - заболевание среднего уха, при котором происходит скопление экссудата в барабанной полости. Этот диагноз наиболее часто устанавливается детскими оториноларингологами и, в тоже время; это одно из распространенных заболеваний у взрослых пациентов оториноларингологического кабинета.
Уровень заболеваемости ЭСО у детей, по данным Williamson [9], равен 5% в возрасте от 2 до 4 лет. В Великобритании - это самая частая причина обращения к врачу. При массовом обследовании школьников в Финляндии, 2,8% детей в возрасте 7-8 лет был выставлен диагноз ЭСО, а в Нидерландах является вторым по распространенности заболеванием после простуды. Экссудативный отит переносят более 90% детей до двухлетнего возраста, а пик заболеваемости приходится на вторую половину первого года жизни. Исследованиями С.Л.Коваленко показано, что в России ЭСО является основной причиной понижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет (при массовых осмотрах детей этой возрастной группы он обнаруживается в 30,2% случаев) [10].
По данным Teele D.W. (1984) и соавт., при обследовании 2565 детей в возрасте до 3-х лет, выявлено, что только 29% из них не болели экссудативным средним отитом, а у трети детей этот диагноз был установлен 3 и более раз. При этом у 40% детей отмечено наличие экссудата за барабанной перепонкой в течение 4-х недель и более, а у 10% пациентов экссудат сохранялся более 3-х месяцев. У взрослых ЭСО, по данным различных авторов, встречается в 3,5-4 раза реже, чем у детей, и, как правило, в 70% случаев бывает односторонним [8,11].
В настоящее время общепризнанной точкой зрения является утверждение, что в генезе многих тимпанитов, особенно секретирующих форм, лежат нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы. Этот факт подтвержден не только клинически, но и экспериментально, в опытах с введением в мышцы мягкого неба ботулинового токсина «А», вызывающего паралич трубной мускулатуры с последующей обструкцией слуховой трубы и развитием секреторного среднего отита. В меньшей степени эти нарушения рассматриваются в контексте системного поражения слизистой оболочки полости носа, носоглотки, слуховой трубы и барабанной полости. Для ЭСО характерно скопление серозного или слизистого (но не гнойного) экссудата в полостях среднего уха, проявляющееся нарушениями слуха. Следует подчеркнуть, что понижение слуха по типу нарушения звукопроведения является главным и порой единственным симптомом ЭСО.
Диагностика экссудативного среднего отита основывается на данных анамнеза, эндоскопии, акуметрического исследования, аудиометрии и оценки тубарных функций. В ряде случаев проводится рентгенологическое исследование.
Отоскопия не всегда разрешает сомнения врача при диагностике ЭСО. У некоторых больных, чаще у детей, при отоскопии отмечают помутнение и утолщение барабанной перепонки. В таких случаях экссудат в барабанной полости может не визуализироваться. Следует отметить, что в детском возрасте оценить отоскопическую картину часто бывает очень трудно из-за скудности симптоматики. Нередко никаких признаков ЭСО, кроме легкой сглаженности опознавательных знаков барабанной перепонки или незначительной инъекции сосудов по ходу рукоятки молоточка, обнаружить не удается. С этим, вероятно, связано значительное число диагностических ошибок в амбулаторной оториноларингологии. Применение же таких методов диагностики, как акустическая импедансометрия в амбулаторно-поликлинической сети при массовых осмотрах детей зачастую – невозможно.
В литературе описан способ диагностики экссудативного среднего отита при помощи измерения тимпанической и аксиллярной температуры, и нахождения разности между ними [7]. Недостатками данного способа являются: очень низкая информативность, вследствие широкого варьирования показателей тимпанической и аксиллярной температуры у пациента, влияние различных окружающих факторов на точность измерения температуры: температура окружающей среды, различные воспалительные процессы в организме в целом и локально, в области наружного и среднего уха.
В настоящее время наиболее достоверной и широко распространенной методикой диагностики ЭСО является тимпанометрия, основанная на исследовании податливости барабанной перепонки при изменении разности между давлением в наружном слуховом проходе и давлением в барабанной полости, а также податливости (комплаенса) тимпанооссикулярной системы. Результаты, получаемые при данном исследовании во многом зависят от давления в барабанной полости, а также подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, которые могут быть нарушены не только при ЭСО, но и при тимпаносклерозе, адгезивном среднем отите, сальпингоотите и других заболеваниях. При проведении тимпанометрии при экссудативном среднем отите могут регистрироваться различные типы тимпанограмм. Кривые типа «В», характерные для экссудативного среднего отита, регистрируются не только при данном заболевании, но и при адгезивном среднем отите, в случаях, когда барабанная перепонка прилежит к мысу или сращена с ним, а также сальпингоотите [2,5]. Кроме того, данная методика обладает недостаточной точностью и информативностью, поскольку даже незначительные нарушения проходимости слуховой трубы могут быть зарегистрированы импедансометром на тимпанограмме в виде кривой типа В, вследствие заметного повышения акустического сопротивления среднего уха, что не всегда соответствует наличию экссудата в барабанной полости. Вдобавок, нормализация тимпанометрической кривой после излечения от экссудативного среднего отита значительно запаздывает по отношению к клинико-аудиометрическим данным, поскольку нормальное давление в барабанной полости восстанавливается гораздо позднее, нежели в ней исчезает экссудат, т.е. в таких случаях на фоне выздоровления на тимпанограмме продолжает регистрироваться кривая типа В, характерная для экссудативного отита.
Цель: повышение точности и достоверности диагностики экссудативного среднего отита у детей.
Материалы и методы: для решения поставленной задачи нами предложен способ исследования барабанной полости посредством одномерной ультразвуковой сонографии, для чего ушную раковину оттягивают кзади и кверху, заполняют раствором NaCl 0,9%, при t = 36-390С , к отверстию прохода приставляется ультразвуковой датчик, таким образом, чтобы его зондирующая часть была погружена в жидкость, и производят регистрацию отраженных от барабанной перепонки и медиальной стенки барабанной полости ультразвуковых сигналов, в случае наличия на соногорамме двух пиков, с расстоянием между вершинами от 2 до 7 мм диагностируют экссудативный средний отит. Принцип метода заключается в следующем: при контакте ультразвукового сигнала, проходящего по заполненному жидкостью слуховому проходу, с латеральной стенкой барабанной полости (барабанной перепонкой), заполненной воздухом, ультразвуковой импульс отразится от границы сред перепонка-воздух и на экране прибора появится при этом единственный пик отражения от этой границы (рис.1).
Рис. 1 Сонограмма среднего уха здорового человека.
При наличии в барабанной полости жидкого содержимого ультразвук, частично отражаясь от барабанной перепонки (1-й пик), проникает в полость среднего уха и, дойдя до ее медиальной стенки (промонториума) и отражаясь от нее, обуславливает появление 2-ого пика. Расстояние между пиками отображает расстояние между стенками барабанной полости (рис.2) [1,3,4,6]. Критерии диагностики подобраны на основании анализа данных клинических исследований. Всего в Томском филиале ФБГУ НКЦО ФМБА России нами обследовано 35 пациентов наблюдавшихся по поводу экссудативного среднего отита и гипертрофии миндалин с применением обычного обследования и предлагаемого способа.
Рис. 2 Сонограмма среднего уха больного с ЭСО (экссудат за перепонкой).
Результаты и их обсуждение: специфичность диагностики с помощью предлагаемого способа составляет 88,5%, что подтверждено течением болезни или оперативным вмешательством. У всех обследованных пациентов по данным тимпанометрии был выставлен диагноз экссудативного среднего отита (кривая типа В на тимпанограмме). После проведения исследования посредством одномерной ультразвуковой сонографии диагноз экссудативного среднего отита был описан только в 29 случаях. Причем у 3 пациентов из этой группы был получен сомнительный результат в виде раздвоенного пика. У 6 оставшихся пациентов экссудата за барабанной перепонкой выявлено не было. После проведенного оперативного лечения, миринготомии и шунтирования барабанной полости, диагноз экссудативного среднего отита был подтвержден у 26 пациентов, у остальных 9 пациентов были выявлены сальпингоотит и адгезивный отит (Рис. 3,4). На предложенный способ диагностики экссудативного среднего отита посредством одномерной ультразвуковой сонографии нами подана заявка на изобретение (приоритетная справка № 2012109148 от 11.03.2012 г.)
Рис. 3. Распределение пациентов по нозологии.
Рис. 4. Специфичность методик обследования для выявления ЭСО.
Таким образом, на основании комплексной оценки всех параметров клинического исследования у обследованных нами пациентов можно сделать следующие выводы:
- Одномерная ультразвуковая сонография является эффективным методом выявления экссудата в барабанной полости.
- Преимущества предлагаемого нами способа заключаются в следующем: способ прост, имеет высокую чувствительность и специфичность, выполнение его требует минимального количества времени, не инвазивен.
- Способ одномерной ультразвуковой сонографии может использоваться в качестве скринингового метода диагностики экссудативного среднего отита,
- Отсутствие нежелательных эффектов при использовании одномерной ультразвуковой сонографии у всех обследованных свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности предложенного нами способа.