По данным Всемирной Аллергологической Организации, аллергические заболевания (АЗ), именуемые как «неинфекционная эпидемия», относятся к основным социально-значимым болезням и требуют углубленного изучения механизмов развития и разработки эффективных методов терапии и профилактики. Среди них ведущую роль занимают АЗ дыхательных пуртей - аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА). Распространенность АЗ в РФ достигает 38% у взрослых и 40% – среди детей, что создает серьезные медико-социальные проблемы для системы здравоохранения всех стран мира [1; 8–11].
Отмечено, что у большинства (до 80%) больных АР при ЛОР-обследовании выявляется искривление перегородки носа (ИПН). Актуальность исследования обусловлена тем, что сейчас недостаточно хорошо исследована взаимосвязь ИНП и морфо-функциональных нарушений в развитии и формировании клинико-патогенетических вариантов АР, что ограничивает возможность адекватно оценить состояние больного и назначить своевременное обоснованное лечение.
С целью улучшения носового дыхания больные с ИПН вынуждены длительно применять деконгенстанты, обладающие множественными побочными эффектами и приводящие к развитию лекарственной тахифилаксии [5]. Единственным радикальным методом лечения больных с ИПН остается хирургический метод лечения – риносептопластика [3, 4, 6, 7]. Однако сложность проблемы применения хирургических методов в лечении АР и БА обусловлена различными противоречивыми взглядами оториноларингологов, аллергологов и пульмонологов на применение этих методов у больных АЗ дыхательных путей. Существует стереотипное мнение, что операция может привести к усилению обструкции дыхательных путей, стимулировать рино-бронхиальный рефлекс, что приводит к обострению БА. Однако без хирургической коррекции ИПН невозможно добиться эффективного восстановления функций носового и бронхиального дыхания, что в значительной мере облегчает состояние больного, делает возможным и повышает эффективность фармакотерапии АР и БА. Чем раньше будет проведена корригирующая операция на перегородке носа, тем быстрее создаются условия для полноценного функционирования полости носа, что улучшает качество жизни.
Целью настоящего исследования является изучить влияние риносептопластики на клинико-функциональные показатели при ИНП у больных АР и БА.
Материалы и методы исследования. Проведено отоларингологическое, клинико-функциональное и аллергологическое обследование 61 пациента с ИПН, страдающего АР и сочетанием АР и БА. Группу контроля составили 10 пациентов с АР и БА, не имеющих ИПН.
Критериями включения больных в исследование являлись:
- диагноз «интермитирующий или персистирующий АР», подтвержденный результатами аллергологического обследования;
- диагноз «БА, атопическая форма, легкой и средней тяжести», подтвержденный результатами аллергологического обследования и функциональных показателей в фазе ремиссии;
- наличие ИПН, грубо нарушающего функцию полости носа и необратимо препятствующего нормальному носовому дыханию;
- возраст от 15 до 50 лет;
- адекватность и способность пациентов выполнять указания врача.
Критериями исключения являлись:
- острые респираторные воспалительные заболевания;
- обострение АР или БА, сезон пыления этиологически-значимых аллергенов;
- наличие полипов полости носа;
- прием терапии, влияющей на результаты исследований;
- тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии субкомпенсации и декомпенсации;
- некомплаентность пациента.
Аллергологическое обследование включало в себя сбор общеклинического и аллергологического анамнеза, кожные скарификационные тесты с различными группами неинфекционных аллергенов, определение уровня аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к основным группам аллергенов.
Первую группу составили 16 пациентов с АР, которым проводили риносептопластику по поводу ИПН. Вторую группу составили 13 пациентов c сочетанием АР и БА, которым также проводили риносептопластику по поводу ИПН. Третью группу составили 18 пациентов с АР и ИПН, которые по проводилась передняя и задняя риноскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, передняя активная риноманометрия (ПАРМ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД).
Риносептопластика проведена 29 больным с ИПН, из которых 16 составляли пациенты, страдающие АР и 13 – больные, у которых АР сочетался с БА. Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке по программе «Statistiсa».
Результаты исследования. Методом случайной выборки выделено 4 основных группы пациентов, получавших различные виды терапии АР и БА с ИПН. У всех больных АР и БА с ИПН были объективные показания для оперативного лечения деформации перегородки носа: снижение скорости назального потока ниже 450 мл/сек по данным ринометрии, в анамнезе – тяжелые обострения АР и БА в сочетании с АР, обусловленные сезонным или круглогодичным воздействием разным причинам отказались от оперативного лечения. Четвертую группу составили 14 пациентов с АР и БА с ИПН, которые отказались от оперативного лечения. Группу контроля составили 10 больных АР и БА без ИПН.
Все больные получали стандартную фармакотерапию по поводу АР и БА в соответcтвии с рекомендациями ARIA 2008 и GINA 2007. В зависимости от особенностей клинического течения и степени тяжести АР, больные получали антигистаминные препараты 2-го поколения и/или интраназальные топические кортикостероиды (мометазона фуроат по 2 дозы 1 раз в день (суммарная доза 200 мкг в сутки)). Все больные с БА легкого и среднетяжелого течения находились в состоянии медикаментозной ремиссии и получали адекватную степени тяжести базисную терапию. Всем больным проводилась оценка тяжести симптомов АР и БА по 4-бальной шкале. Больным с пыльцевой сенсибилизацией оперативное вмешательство проводилось вне сезона пыления.
У обследованных пациентов имелись различные виды и степень искривления перегородки носа. Искривление в хрящевом отделе наблюдалось у 23 человек (37,7%), в костном отделе – у 12 человек (19,7%), в костно-хрящевом отделе – у 26 человек (42,6%). По характеру искривления преобладало комбинированное искривление – у 26 больных (42,6%), гребень перегородки носа – у 13(21,3%), углообразное смешение – у 8 (13.1%).
У 26 пациентов ИПН сочеталось с другими анатомическими аномалиями: гипертрофией задних концов нижних носовых раковин (18 человек), буллезно-измененной средней носовой раковиной (6 человек), гипертрофией решетчатой буллы (2 человека).
Степень тяжести АР и БА оценивали до и через шесть месяцев после проведения риносептопластики у 1-й и 2-й групп, а также через шесть месяцев – в группах больных (3-я, 4-я и группа контроля), получавших только адекватную стандартную фармакотерапию. Тяжесть течения БА по критериям GINA и АР во 2-й, 4-й и группе контроля оценивали раздельно.
По результатам клинико-аллергологического обследования во всех группах пациентов с ИПН преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы. До проведения риносептопластики средне-тяжелые и тяжелые формы АР в 1-й группе составляли 81,3%, после – 75%. У больных АР во 2-й группе до проведения риносептопластики средне-тяжелые и тяжелые формы АР составляли 84,6%, после – 76,9%. После проведения риносептопластики отмечалось достоверное снижение тяжелых форм и увеличение процента легких форм клинического течения АР.
Среди больных АР с ИПН, получавших только фармакотерапию, средне-тяжелые и тяжелые формы АЗ как до, так и через шесть месяцев после лечения составляли 83,3%. У больных 4-й группы средне-тяжелые и тяжелые формы АР до и через шесть месяцев после лечения составляли 78,6%. Однако, у больных АР, получавших фармакотерапию, процент тяжелых форм снижался.
По результатам клинико-аллергологического обследования во 2-й и 4-й группах пациентов с ИПН преобладали средне-тяжелые (61,5%) и тяжелые (15,4%) формы БА. В группе контроля преобладали легкие (40%) и средне-тяжелые (60%) формы БА. Через шесть месяцев после проведенного оперативного лечения степень тяжести БА во 2-й группе не изменилась, но достоверно уменьшалась степень выраженности клинических симптомов БА, снизилась потребность в лекарственных препаратах.
Оценку функциональных показателей дыхательных путей у больных АР и сочетанием АР с БА при ИПН также проводили до и через шесть месяцев после проведенного оперативного (риносептопластика) или медикаментозного лечения.
При оценке результатов ФВД наиболее выраженные изменения отмечались в группе больных с ИПН, страдающих БА в сочетании с АР (табл. 1).
Таблица 1. Основные показатели ФВД у исследуемых больных до лечения (n=71)
У больных с АР и БА без ИПН показатели ФВД были несколько лучше, но эти различия не были статистически достоверными.
Таким образом, у больных с ИПН выявлено снижение показателей ФВД, которые, возможно поддерживаются за счет наличия тканевой назальной и легочной гиперреактивности.
После проведения риносептопластики отмечена тенденция к повышению сниженных показателей ФВД у больных 1-й и 2-й групп (результаты статистически не достоверны). У больных 3-й и 4-й групп показатели ФВД остались без изменений (табл. 2).
Таблица 2. Основные показатели ФВД у исследуемых больных после лечения (n=71)
Как показали исследования ФВД, во второй группе больных через шесть месяцев после риносептопластики отмечено достоверное (р < 0,05) повышение показателей бронхиальной проходимости. В остальных группах больных существенных различий показателей при повторных исследованиях ФВД через 6 месяцев не зафиксировано.
Оценивая результаты риноманометрии, показатели ПАРМ в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах больных достоверно не различались. Такой важный показатель ПАРМ, как суммарный объемный поток, у всех больных с ИПН изначально был значительно снижен, по сравнению с контрольной группой, а суммарное назальное сопротивление – повышено (табл. 3).
Таблица 3. Основные показатели ПАРМ у обследованных групп больных до риносептопластики
После проведения риносептопластики у больных 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное (р < 0,01) повышение сниженных показателей носового дыхания, в отличие от пациентов 3-й и 4-й групп, в которых показатели ПАРМ практически остались без изменений (табл. 4).
Таблица 4. Основные показатели ПАРМ у обследованных групп больных после риносептопластики
Проведенное исследование показало, что предварительно проведенное клиническо-функциональное и аллергологическое обследование и грамотно спланированное, щадящее хирургическое вмешательство, с учетом всех особенностей больных АЗ и необходимой премедикацией позволяет не только восстановить функцию полости носа и бронхов, но и способствует снижению тяжести сопутствующих АЗ дыхательных путей, количеству применяемой фармакотерапии.
Выводы
- Перед риносептопластикой у больных с АЗ необходимо провести развернутое клинико-функциональное и аллергологическое обследование, а само хирургическое вмешательство, послеоперационное ведение больных должно учитывать все особенности данного контингента больных.
- У больных с ИПН, АР и БА, которым проводилось оперативное вмешательство, обследованных через шесть месяцев после риносептопластики, отмечались более высокие показатели назальной проходимости и вентиляции легких по сравнению с показателями аналогичной группой непрооперированных больных.
- При сопутствующей АР и БА ИПН отмечается более тяжелое клиническое течение АЗ дыхательных путей, чем в группе контроля: средне-тяжелые и тяжелые формы установлены у 81,9% больных АР и у 81,25% – БА.
- После своевременного проведения риносептопластики установлено снижение тяжести клинического течения АР. Тяжелые формы АР до операции составляли 18,8%, после операции – 6,2%, АР в сочетании с БА до операции – 15,4%, после операции – 0%.
- У больных БА в течение 6 месяцев после операции не отмечалось обострений заболевания, уменьшилась степень выраженности клинических симптомов БА и потребность в фармакотерапии.
- После проведения риносептопластики у больных с ИПН отмечалось достоверное повышение сниженных показателей носового дыхания, в отличие от пациентов с ИПН, отказавщихся от оперативного лечения, у которых показатели ПАРМ практически остались без изменений.