Согласно существующим современным литературным данным распространенность голосовых расстройств у детей значительно варьируют [1-9].
Указанная ситуация может быть объяснена следующими положениями. Во-первых, для определения распространенности требуется точное определение объекта исследования с четкими и общепринятыми критериями, исключающими двойное толкование результатов [10]. Несмотря на то, что дисфония была включена в качестве нозологической формы в раздел «Отоларингология» девятого издания Международной классификации болезней ВОЗ еще в 1975 году [11], до настоящего времени отсутствуют универсальные диагностические критерии этого расстройства, применимые в ежедневной клинической практике [12]. Два наиболее известных диагностических алгоритма [13,14] включают определения и критерии для различных голосовых нарушений у детей, однако по общепринятому мнению не являются научно-обоснованными, не полностью соответствуют друг другу и значительно различаются от применяемых практическими врачами в ежедневной клинической практике [15]. Современная литература насчитывает множество классификаций голосовых расстройств [2,16,17], однако ни одна из них не является универсальной.
Второй проблемой является то, что оценка распространенности должна базироваться на больших репрезентативных исследованиях, однако представленные клинические данные далеко не оптимальны для подобной статистики и дети, обращающиеся в лечебное учреждение, являются далеко не всеми детьми, страдающими голосовыми расстройствами [18]. Прежде всего, следует отметить значительный разброс показателей распространенности дисфоний у детей - 1-46%, который цитируется в различных литературных обзорах, не давая клиницистам никакой значимой информации.
Подобная статистика, по нашему мнению, может объясняться значительной вариабельностью обследуемых детей по географическим, социальным, возрастным и другим параметрам, а также использованием различных методов обследования и диагностических критериев.
Разноречивость данных встречается в литературе не только по проблеме распространенности голосовых нарушений, но и в отношении преобладания тех или иных клинических форм заболеваний [1].
Вышеперечисленные положения обусловливают направленность дальнейших исследований.
Цель исследования: изучение распространенности и структуры заболеваний голосового аппарата у подростков в пре- и пубертатном периодах.
Материал и методы
Распространенность заболеваний (болезненность, prevalence) представляет собой отношение числа первичных обращений по поводу заболеваний, выявленных в данном и в предыдущие годы к средней численности населения, рассчитанных на 1000 населения.
Изучение распространенности заболеваний голосового аппарата у подростков в пре- и пубертатном периодах в рамках ежегодной диспансеризации на базе 3 общеобразовательных школ Южного округа г. Москвы при помощи специально разработанной формы анкеты, ответы на вопросы которой позволили получить предварительную информацию о наличии или отсутствии у ребенка голосового расстройства и возможных причинах его возникновения. Исследование являлось обсервационным (исследование без преднамеренного вмешательства со стороны исследователя), аналитическим (с изучением причинно-следственных связей) и одномоментным (проведено однократно, одномоментно в 2009 году).
Детям с выявленной нарушенной голосовой функцией для уточнения характера поражения гортани было проведено дополнительное обследование на базе окружного консультативно-диагностического центра при детской городской поликлинике № 91.
В процессе обследования пациентов мы следовали следующему алгоритму:
- Стандартный отоларингологический осмотр.
- Аудио- и тимпанометрия.
- Слуховая оценка голоса.
- Исследование фонационного дыхания и времени максимальной фонации.
- Эндоскопическое и стробоскопическое исследование гортани.
- Акустический анализ голоса.
- Логопедическое обследование.
- Психологическое обследование.
- Лабораторное обследование.
- Консультация других специалистов (невролога, эндокринолога, психолога) по показаниям.
После установки окончательного диагноза, усилиями мультидисциплинарной команды разрабатывалась индивидуальная программа комплексной реабилитации голосовой функции в зависимости от формы заболевания, возраста и личностных психологических особенностей. Она включала медикаментозное лечение, логопедическое и психотерапевтическое воздействие.
Данные о распространенности голосовых нарушений (ГН) получали на основании статистического анализа результатов проведенного исследования.
Результаты
Вначале была оценена общая распространенность ГН среди изучаемого контингента подростков (табл. 1). Показатели рассчитывались в абсолютных значениях и на 1000 контингента.
Таблица 1. Средняя распространённость голосовых нарушений среди изучаемого контингента в зависимости от базы исследования
Примечание: нд - различия между параметрами статистически недостоверны.
При анализе полученных данных распространенности ГН среди контингента исследуемых школ статистически достоверных различий не отмечено, что характеризует исследуемую выборку как репрезентативную.
Средняя распространенность ГН в пересчете на 1000 контингента, составила 161,2± 12,3 чел., а в процентном соотношении – 1,6%.
В целом исследуемый контингент, согласно поставленным задачам был разделен на 2 возрастные категории: подростки в препубертатном периоде и подростки в пубертатном периоде. На основании данного разделения проанализирован их состав по полу (табл. 2).
Таблица 2. Распространённость голосовых нарушений среди изучаемого контингента в зависимости от пола и возраста
Примечание: * - различие по сравнению с аналогичным показателем у девочек достоверно (р=0,032).
Таким образом, несмотря на то, что ГН нарушения встречались чаще у подростков в пубертатном периоде, статистическая достоверность по данному показателю не достигнута. В то же время в целом ГН достоверно чаще зарегистрированы у мальчиков по сравнению с девочками (р<0,05).
Далее изучена структура голосовых нарушений среди обследованного контингента подростков (табл. 3).
Таблица 3. Структура голосовых нарушений обследованных подростков
Таким образом, у всех подростков с ГН в совокупности зарегистрировано 469 диагноза и 9 нозологических единиц. При этом у 51(19,6%) ребенка регистрировалось по 1 диагнозу, а у 209(80,4%) – по 2. Наибольшее число диагнозов – 89,6% относилось к гипотонусной дисфонии, которая также характеризовалась наибольшей распространенностью среди подростков равной 1,4%. На втором месте в структуре ГН (32,7%) регистрировались узелки голосовых складок, распространенность которых среди подростков составила – 0,5%. На третьем месте – острый ларингит (31,5 % в структуре ГН и 0,5% распространенностью). Несколько меньше случаев (8,9% в структуре ГН и 0,14% распространенностью), относилось к нарушениям мутации. Наименьшее количество случаев ГН было обусловлено новообразованиями голосовых складок и контактными гранулемами (рис.к 1).
Рис. 1. Структура голосовых расстройств у подростков: 1 – гипотонусная дисфония; 2 – узелки голосовых складок; 3 – острый ларингит; 4 – нарушения мутации; 5 – хронический ларингит; 6 – аллергический ларингит; 7 – гипертонусная дисфония; 8 – контактная гранулема; 9 - новообразования гортани.
В зависимости от преобладания функциональных и органических нарушений исследуемый контингент был разделен следующим образом (рис. 2).
Рис. 2. Распределение подростков по преобладающей патологии.
Таким образом, преобладающим вариантом ГН являлась комбинированная патология, значительно меньше случаев приходилось на долю изолированной функциональной и органической патологии (р>0,05). Наиболее частым вариантом комбинированной патологии являлось наличие узелков голосовых складок на фоне гипотонусной дисфонии.
Заключение
На основании проведенного обследования средняя распространенность ГН среди подростков в пре- и пубертатном периоде в пересчете на 1000 контингента, составила 161,2± 12,3 чел., а в процентном соотношении – 1,6%. При этом, ГН достоверно чаще встречались у мальчиков по сравнению с девочками.
В структуре ГН наибольшей распространенностью характеризовалась гипотонусная дисфония (1,4%). На втором месте – узелки голосовых складок, распространенность которых среди подростков составила – 0,5%. На третьем месте – острый ларингит (0,5%). Несколько меньше случаев (0,14%) относилось к нарушениям мутации.
Преобладающим вариантом ГН у подростков является комбинированная патология, а наиболее частым ее вариантом является наличие узелков голосовых складок на фоне гипотонусной дисфонии.