Введение
Одним из актуальных вопросов современной оториноларингологии является изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения голосового аппарата у детей. Актуальность данной проблемы объясняется распространенностью и возрастанием частоты органических и функциональных нарушений голоса в данной возрастной группе [1,4,6,7]. При дальнейшем развитии ребенка, стойкое расстройство голосовой функции может приводить к ухудшению качества жизни, социальной дезадаптации, существенному ухудшению общего развития, нервно-психического состояния и нарушению формирования личности ребенка [2,3,5]. Одними из критических периодов развития голосового аппарата являются пре- и пубертатный период, в течение которых голосовые нарушения (ГН) могут быть вызваны как органической патологией, так и быть обусловлены патологическим течением мутационного процесса под воздействием различных биологических, сенсорных, психологических и социальных факторов [8].
Цель исследования: оптимизация качества методов диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у подростков в пре- , пубертатном и постпубертатном периодах.
Материал и методы
Исследование выполнено в период с 2009 по 2012 г. на кафедре отоларингологии Российского Университета Дружбы народов.
Для реализации поставленной цели были сформированы 3 группы подростков, в зависимости от наличия ГН и проводимой терапии:
- Основная группа: подростки в препубертатном периоде (9-12 лет) с различной патологией голосового аппарата, которым проводилась комплексная терапия по оригинальной методике, включающая медикаментозное лечение, фонопедическую коррекцию и проведение терапии с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия) (28 чел);
- Контрольная группа: подростки в препубертатном периоде (9-12 лет) с различной патологией голосового аппарата, которым проводилась комплексная терапия по традиционной методике, включающая медикаментозное лечение и фонопедическую коррекцию (25 чел);
- Группа сравнения: подростки в препубертатном периоде (9-12 лет) с отсутствием патологии голосового аппарата (30 чел);
В процессе обследования пациентов мы проводили: стандартный отоларингологический осмотр, аудио- и тимпанометрию, слуховую оценку голоса, исследование фонационного дыхания и времени максимальной фонации, эндоскопическое исследование гортани, акустический анализ голоса, логопедическое, психологическое и лабораторное обследование, а также консультации других специалистов (невролога, эндокринолога, психолога) по показаниям.
После установки окончательного диагноза, усилиями мультидисциплинарной команды разрабатывалась и проводилась индивидуальная программа комплексной реабилитации голосовой функции, включающая медикаментозное, логопедическое и психотерапевтическое лечение с дальнейшим динамическим наблюдением исследуемых пациентов в течение всего периода мутации и по его окончании с интервалами 1 раз в 6 месяцев. Далее было последовательно проанализировано течение препубертатного, пубертатного и постпубертатного периодов исследуемых подростков. В рамках каждого из периодов оценивались параметры, в наибольшей степени способствующие решению поставленных задач: динамика голосовых нарушений, акустические характеристики голоса, психологический статус и лечебная нагрузка.
Для измерения акустических характеристик детских голосов использовался измеритель шума Sound Level Meter (ATMOS, Германия). Исследования проводили в «лаборатории голоса», оборудованной персональным компьютером с инсталлированной в него компьютерной программой Мulti-Dimensional Voice Program - MDVP (Heinemann Medizintechnik). Определяли следующие акустические характеристики голоса: частота основного тона (F0, в Гц), время максимальной фонации (Maximal phonation time, MPT, в с), пертурбация основного тона (Jitter, в %), максимальная (Fmax) и минимальная (Fmin) частота голоса и разница между ними, т.е. частотный диапазон (Fdelta в Гц), максимальная (SPLmax) и минимальная (SPLmin) сила голоса и разница между ними (SPLdelta, в дБ), индекс выраженности дисфонии (Dysphonia Severity Index, DSI).
Результаты исследования
При оценке распределения ГН у подростков в препубертатном периоде в зависимости от нозологии в совокупности отмечено 6 нозологических единиц и 70 диагнозов, наибольшее количество которых относилось к гипотонусной дисфонии (табл.1).
Таблица 1. Заболевания голосового аппарата у подростков в препубертатном периоде
Акустические характеристики голоса исследуемых подростков группы сравнения (условная норма) в препубертатном периоде не различались в зависимости от пола, что позволило нам определить средние нормальные показатели для детей 9-12-летнего возраста (табл. 1). В целом, у этих детей голос характеризовался невысоким Jitter, достаточной силой, широким диапазоном и положительным значением DSI. Частота основного тона находилась в пределах от 170,1 до 299,2 Гц, среднее значение для мальчиков и девочек - 253,8±27,1 Гц; MPT -10,5±4,2с.
У подростков с ГН акустические характеристики имели ряд отличий. Так, в основной и контрольной группах до лечения Jitter был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе сравнения. Частотные показатели не отличались от таковых в группе сравнения, в то время как большинство силовых характеристик голоса, наряду с временем максимальной фонации были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). В целом, голос подростков с ГН отличался плохим качеством, на что указывали отрицательные значения DSI.
Психологическое обследование, проведенное в препубертатном периоде, выявило ряд существенных различий между группами. Так, наличие ГН даже до периода мутации голоса у подростка в основной и контрольной группах при сопоставлении данных с группой сравнения, выражалось статистически достоверным увеличением среди них доли детей с повышенным уровнем экстра- и интроверсии, невротизма, преобладания демонстративности поведения и ориентированности испытуемого на социальное одобрение. Отношение обследуемых к своему собственному нарушению у многих подростков было неадекватно заниженным и большинство из них не фиксировались на голосовом дефекте (р<0,05).
При оценке доли тех или иных лечебных мероприятий, в которых нуждались подростки основной группы в препубертатном периоде отмечена необходимость во всех случаях (100%) в соблюдении голосового режима и проведении фонопедических занятий, включая БОС-терапию. Значительной была также доля гомеопатических средств седативной (71%) и противовоспалительной направленности (46%). В 36% случаев подростки основной группы нуждались в санации очагов хронической инфекции (проведение аденотонзиллэктомии, лечение кариозных зубов).
В течение пубертатного периода исследуемые подростки были повторно обследованы по установленному алгоритму. При этом подростки основной группы продолжали лечение имеющихся голосовых расстройств, что нашло отражение в изменении ряде показателей течения мутационного периода и голосовой функции, например количества ГН у подростков основной группы по сравнению с контрольной. Однако статистическая достоверность различий между группами по нозологиям, за исключением случаев острого ларингита, отсутствовала (р>0,05), что мы связывали с недостаточным периодом необходимым для достижения полной голосовой реабилитации, а также вступлением подростков в сложный период каковым является период мутации голоса. В пубертатном периоде отмечено появление у 6 подростков мутационного фальцета. При этом, 2-е из них были из группы сравнения. Следует отметить, что в контрольной группе, количество ГН по сравнению с препубертатным периодом увеличилось, что по нашему мнению было связано с отсутствием лечения у данных подростков и наступлением периода мутации, представляющего собой дополнительную анатомо-физиологическую нагрузку на голосовой аппарат (табл.2).
Таблица 2. Заболевания голосового аппарата у подростков в пубертатном периоде
Указанные изменения отразились на динамике показателей акустического анализа голоса. Так, динамика показателей в группе сравнения (условная норма) демонстрировала нормальное течение процесса мутации по большинству акустических параметров голоса, когда появляются различия не только по сравнению с показателями подростков в препубертатном периоде, но и в зависимости от пола. В периоде мутации и у мальчиков, и у девочек наблюдалось некоторое удлинение MPT, но статистических различий по сравнению с детьми 8-12 лет не выявлено. Кроме того, у мальчиков отмечалось сужение частотного диапазона голоса и смещение его в сторону низких частот. Тембр голоса отличался неустойчивым характером и выраженным дрожанием. В целом, голос у мальчиков 13-15 лет характеризовался крайне низким, отрицательным значением DSI, что указывало на плохое качество голоса. У девочек в периоде мутации, по сравнению с детьми 8-12 лет, отмечалось расширение частотного диапазона голоса как в сторону высоких, так и в сторону низких частот. Голос девочек отличался незначительным дрожанием и лучшей динамикой громкости. В целом, голос девочек с мутацией, по сравнению с мальчиками и детьми домутационного возраста, отличался хорошим качеством, на что указывали достаточно высокие значения DSI: от -0,3 до +5,2, среднее значение 2,5±2,6.
Результаты акустического анализа контрольной группы представляли собой несомненный интерес, поскольку была проведена оценка влияния мутации голоса на его акустические характеристики на фоне имеющихся голосовых расстройств и в отсутствии их адекватного лечения. Показателями, меняющимися синхронно и достоверно не отличающимися от таковых в группе сравнения, явились: MPT, F0, Fmax, Fmin и Fdelta. Достоверно различающимися параметрами явились: резко неустойчивый характер тембра голоса с более выраженным дрожанием и крайне низким, отрицательным значением DSI, что указывало на плохое качество голоса. В целом, голос подростков с голосовыми расстройствами, находящихся в периоде его мутации, отличался более низким качеством и у мальчиков, и у девочек, чем голос подростков без ГН с мутацией голоса.
Несколько иная картина отмечалась в основной группе, где, несмотря на мутацию голоса, проводимое лечение положительно отразилась на его акустических характеристиках. Так, значения Jitter и силовые характеристики голоса (максимальная и минимальная сила голоса, но не разница между ними), наряду с временем максимальной фонации приблизились к соответствующим показателям в группе сравнения (р>0,05). Частотные показатели (F0, Fmax, Fmin и Fdelta) не отличались от таковых в группе сравнения (р>0,05).
Психологическое обследование, проведенное в пубертатном периоде, продемонстрировало еще большие различия между группами, по сравнению с препубертатным периодом. Так фактор наличия и отсутствия лечения (основная и контрольная группа) оказался определяющим в динамике психологических нарушений в пубертатном периоде, что выражалось усугублением психологических нарушений в контрольной группе и некоторым возрастанием их в группе сравнения, поскольку мутация, как нормальный физиологический процесс, может отражаться на психологическом статусе любого, в том числе условно здорового подростка. В то же время в основной группе, подростки, находящиеся под пристальным вниманием со стороны исследователей и получающие необходимый объем лечения, демонстрировали заметную нормализацию психологического статуса, приближающуюся к параметрам условно здоровых детей.
В пубертатном периоде продолжалась оценка доли тех или иных методов лечения, проводимых подросткам основной группы.
При анализе полученных данных, отмечено, что подростки основной группы в пубертатном периоде нуждались во всех случаях в продолжении голосового режима и фонопедических занятий. Доля гомеопатических средств седативной и противовоспалительной направленности уменьшилась, поскольку многих патологические нарушения голосового аппарата, выявленные на момент начала исследования благополучно разрешились. Также, гораздо меньшее количество подростков нуждалось в санации очагов хронической инфекции.
Мутационная дисфония, являясь отражением нормальных физиологических процессов в пубертатном периоде, в той или иной степени была отмечена у всех исследуемых детей 3-х групп. Выраженность и продолжительность мутации голоса была наибольшей у мальчиков (от нескольких месяцев до одного года), по сравнению с девочками (до трех месяцев). При прослушивании голоса у мальчиков отмечалась неустойчивая фонация, голос часто срывался с грудного звучания на фальцет или наблюдалась охриплость. При оценке голоса девочек в качестве нарушений фонации чаще определялись повышенная утомляемость голоса, недостаточная его сила и выносливость и в ряде случаев охриплость легкой степени.
При оценке возраста начала мутации установлено достоверно более позднее начало наступления мутации в контрольной группе по отношению к группе сравнения (р<0,05) как у мальчиков, так и у девочек. В основной группе, несмотря на такую же тенденцию, статистическая достоверность различий не была достигнута (р>0,05).
В результате проведенного анализа течения мутации голоса установлена достоверно большая продолжительность мутации и ее частое патологическое течение в контрольной группе по отношению к группе сравнения, преимущественно у мальчиков (р<0,05). В основной группе указанные различия были статистически недостоверными (р>0,05). Увеличение доли подростков с патологически протекающей мутацией в контрольной группе происходило за счет случаев затянувшейся и незавершенной мутации, частота которых по отношению к группе сравнения была статистически достоверной (р<0,05). Следует отметить, что подростки с мутационным фальцетом встречались во всех трех группах с приблизительно одинаковой частотой (р>0,05), что могло свидетельствовать о независимости данного расстройства от проводимого лечения.
По окончании периода мутации проводился контрольный анализ голосовой функции. При этом в контрольной группе отмечены случаи пролонгированной мутации усугубление дисфонии вплоть до афонии. В основной группе сохраняющиеся ГН отмечались в единичных случаях, выраженность их была существенно ниже, чем до лечения и, таким образом, существовал благоприятный прогноз их полного разрешения при дальнейшем продолжении лечения (табл.3).
Таблица 3. Заболевания голосового аппарата у подростков в постпубертатном периоде
Примечание: *р<0,05 – достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе.
На основании анализа полученных данных установлено, что в постпубертатном периоде у подростков основной группы и группы сравнения акустические характеристики голоса не имели достоверных различий по сравнению с показателями контрольной группы, но отличались от соответствующих параметров периода мутации голоса. Так, акустический сигнал этих детей характеризовался минимальной пертрубацией основного тона (Jitter) или ее отсутствием, что свидетельствовало о нормализации состояния голосовой функции. Отмечалось статистически достоверное удлинение MPT. У мальчиков появилась тенденция к расширению частотного диапазона голоса, однако направление в сторону низких частот было доминирующим (р<0,05). У девочек продолжалось расширение частотного диапазона голоса в сторону низких и высоких частот, однако последнее направление было доминирующим (р<0,05). При этом показатель DSI демонстрировал статистически достоверное изменение в сторону положительных значений у лиц обоих полов, что указывало на улучшение качества голоса. Динамика громкости голоса также имела существенные различия, как у мальчиков, так и у девочек по сравнению с соответствующими показателями периода мутации голоса.
В контрольной группе изменения акустических показателей были не столь выраженными по сравнению с периодом мутации голоса. Отмечено сохранение резко неустойчивого характера тембра голоса с выраженным дрожанием, что выражалось отсутствием динамики Jitter как у мальчиков, так и у девочек по сравнению с периодом мутации голоса; и DSI, что указывало на плохое качество голоса. Однако другие показатели, такие как сила голоса и расширение частотного диапазона соответствовали таковым в основной группе и группе сравнения. Таким образом, голос подростков с ГН в отсутствии их лечения к моменту наступления постпубертатного периода приобретал соответствующие условной норме частотные и силовые характеристики, как у мальчиков, так и у девочек, однако отличался более низким качеством.
В отсутствии лечения, у подростков контрольной группы продолжали выявляться отклонения в психологическом статусе, такие как: повышенный уровень экстровертированности, интровертированности, нейротизма и демонстративности поведения; низкая, неадекватная самооценка личности и такое же отношение к собственному голосу. В то же время в основной группе, подростки, находящиеся под пристальным вниманием со стороны исследователей и получающие необходимый объем лечения, демонстрировали заметную нормализацию психологического статуса, приближающуюся к параметрам условно-здоровых детей.
В постпубертатном периоде доля лечебных мероприятий, проводимых подросткам основной группы, была достоверно меньшей, по сравнению с препубертатным и пубертатным периодами. Фонопедические занятия продолжались в единичных случаях (7%). Доля гомеопатических средств седативной и противовоспалительной направленности значительно уменьшилась, поскольку многих патологические нарушения голосового аппарата, к наступлению постпубертатного периода благополучно разрешались. Также, гораздо меньшее количество подростков нуждалось в санации очагов хронической инфекции.
Заключение.
Таким образом, результаты проведенного анализа, представленные в исследовании, свидетельствуют о медико-социальной важности проблемы ГН у подростков, которые могут усугубляться на фоне нормального течения мутации голоса с формированием его стойких изменений в постмутационном периоде. Данная категория подростков в течение пре- и пубертатного периода подлежит пристальному наблюдению команды специалистов, включающей отоларинголога, фониатра, логопеда, и при необходимости других специалистов.