Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре современной патологии человека. В настоящее время в России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек [7]. В настоящее время удельный вес больных риносинуситом среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии ЛОР-органов, составляет от 40 до 50% [5].
Похожие тенденции характерны и для других стран. Ежегодно риносинусит регистрируется у 16% взрослого населения США [10]. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), риносинуситы являются наиболее частой причиной посещений врача (141,3 на 1000 населения) [11]. В Канаде распространенность риносинусита достигает 135 на 1000 населения [14].
При проведении массового обследования населения Узбекистана выявлено, что более чем 40% страдают острыми и хроническими синуситами, которые занимают первое место в структуре ЛОР-заболеваний Республики. При этом отмечается неуклонный рост доли острых риносинуситов [8]. В детском возрасте удельный вес острых риносинуситов достигает 42% от всех заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) [9]. При этом отмечается, что прогрессивный рост острых риносинуситов во всех возрастных группах особенно заметен в периоды эпидемий острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), около 2/3 больных ОРВИ составляют пациенты с острыми риносинуситами [4].
Беременные занимают особую позицию среди всех пациентов. Метаболические, эндокринологические и физиологические изменения, связанные с беременностью, в той или иной степени затрагивают все органы и системы организма. Многие из этих изменений приводят к манифестации заболеваний ЛОР-органов [15, 16].
Нормальное течение беременности сопровождается и достигается лишь при развитии физиологического вторичного иммунодефицита, т.е. снижения в периферической крови содержания популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и превалирование активности супрессорного звена иммунорегуляторных Т-лимфоцитов.
Транзиторная иммуносупрессия, возникающая при беременности, обусловливает снижение защитных сил организма и наряду с другими факторами может служить развитию бактериальной и вирусной инфекции [12, 13]. Другим фактором является активное внедрение в практику антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к заметному нарушению взаимоотношений организма человека и его микрофлоры.
К факторам риска относят наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности [6]. Для беременных с наличием очагов острой и хронической инфекции срыв адаптационно-компенсаторных механизмов организма приводит к снижению его защитной функции, подавление клеточного иммунитета и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета [1].
B аналитических обзорах ВОЗ и МЗ РФ отмечается возрастание частоты возникновения экстрагенитальной патологии у беременных, из них 35% составляет ЛОР-патология [2]. В период беременности женщины болеют синуситом в 6 раз чаще, чем в остальной период жизни [3].
Изучение иммунопатологических механизмов развития острого риносинусита у беременных на системном и локальном уровнях позволило бы разработать новые подходы к прогнозированию и контролю за лечением этого контингента больных.
Цель исследования. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета у беременных с острыми риносинуситами.
Материал и методы исследования. Определение показателей клеточного иммунитета в периферической крови – CD3+, CD4+, CD8+ и CD20+ - лимфоцитов проводили с использованием моноклональных антител, производства НИИ Иммунологии МЗ РФ (Москва, фирма «Сорбент») у 39 беременных с острым риносинуситом (19 беременных с гнойным и 20 с катаральным риносинуситом), контролем служили показатели клеточного иммунитета 10 здоровых беременных.
Все беременные в исследовании находились на втором триместре беременности, у 67% в момент исследования беременность была первой, у 30% - второй и у 3% - третьей. Беременные с другой сопутствующей патологией в исследование не включались.
Диагноз выставляли на основании данных анамнеза, детального осмотра ЛОР-органов и эндоскопии полости носа, данных магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух (ОНП), а также оценки отделяемого из ОНП, полученного при проведении пункции верхнечелюстных или зондирования лобных и основных пазух. При этом беременных имевших в анамнезе случаи острого рецидивирующего риносинусита вне беременности или хронический синусит в исследование не включали.
Все исследования были проведены в динамике - до лечения и через 10 дней после полученного патогенетического лечения.
В качестве терапии острого риносинусита у беременных мы назначали следующие препараты:
- Амоксициллин/клавунат 625 мг по 1 таблетке 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день;
- Биопарокс спрей по 2 дозы в каждую ноздрю 4 раза в день;
- Називин спрей по 2 дозы в каждую ноздрю 2 раза в день (5-6 дней)
- Вобензим по 4 таблетки 3 раза в день
Также проводились перемещения по Проетцу, ежедневное зондирование пазух, поливинилхлоридовым катетером или пункции верхнечелюстных пазух с установлением в них поливинилхлоридового катетера до иллюминации гнойного очага. Курс лечения составлял 8,6±0,8 койко-дней.
Результаты проведенных исследований. Морфометрические показатели определяли путем подсчета количества DAB-позитивных клеток в нескольких полях зрения при увеличении ×400 с выведением средней арифметической. Для подсчета выбирали наиболее типичные для данного препарата поля зрения.
Результаты были разбиты на 3 группы - 1 группа (низкая плотность), 2 группа (средняя плотность), 3 группа (высокая плотность). По CD3+клеткам 1 группа - 50-70 клеток в поле зрения, 2 группа - 70-100, 3 группа - выше 100. По СD4+клеткам 1 группа - 20-40 клеток в поле зрения, 2 группа - 40-80, 3 группа - 80 и выше. По CD8+клеткам - 1 группа - 30-50, 2 группа - 50-80, 3 группа - 80 и выше. В случаях тестирования СD20+клеток – они морфометрическому подсчету не поддавались, поэтому учитывался процент положительных иммуногистохимических препаратов на эти клетки, т.е. препараты с положительной реакцией и препараты, где положительной реакции нет или она слабо выражена.
Анализ проведенных исследований женщин на втором триместре беременности относительно показателей здоровых небеременных женщин показал достоверное снижение пуляций и субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+ -лимфоцитов в 1,2 раза (44,80±0,70% относительно 54,72±1,6% в норме), в 1,2 раза CD4+-лимфоцитов (23,10±0,90% относительно 28,40±2,4% в норме) и в 1,6 раза CD20+ - лимфоцитов (13,0±0,39% относительно 20,24±1,2% в норме). Уровень CD8+-цитотоксических клеток субпопуляции Т-лимфоцитов практически остался без изменений (17,70±0,26% относительно 17,82±1,9% в норме), что объясняет низкие показатели иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) (1,31±0,05 относительно 1,59±0,12 в норме) и супрессорный характер иммунной реакции, необходимый для сохранения и физиологического течения беременности. Более наглядно эти данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика иммунологических показателей беременных с острыми риносинуситами
Примечание: * - Р<0,05 достоверность относительно показателей здоровых женщин; • - Р<0,05 достоверность относительно показателей здоровых беременных женщин; ▪ Р<0,05 достоверность относительно показателей беременных женщин с острым риносинуситом до лечения.
Сравнительный анализ полученных результатов исследования клеточного иммунитета здоровых беременных женщин и беременных с катаральным риносинуситом до лечения показал достоверное снижение Т-лимфоцитов (44,80±0,70% и 38,05±0,92%, соответственно) и В-лимфоцитов (13,0±0,39% и 11,70±0,34%, соответственно), отмечается некоторое снижение Т-хелперов (23,10±0,90% и 21,20±0,61%, соответственно). Практически не изменяется уровень CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов (17,25±0,35% относительно 17,82±1,9 % в норме). В связи с чем сохраняется супрессорный характер иммунной ответа организма беременной женщины - иммунорегуляторный индекс (ИРИ) равен 1,23±0,02 относительно 1,59±0,12 в норме. То есть, происходит еще большее усугубление вторичного иммунодефицитного состояния, которое уже имеет место у женщин с физиологическим течением беременности.
В динамике проведенного лечения наблюдается некоторое увеличение всех показателей клеточного иммунитета, причем достоверные отличия относительно показателей до лечения отмечаются по уровню CD3+-Т-лимфоцитов, CD4+-субпопуляции Т-лимфоцитов и CD20+- В-лимфоцитов (40,95±0,56%; 23,10±0,50% и 13,45±0,38% относительно 38,05±0,92%; 21,20±0,61% и 11,70±0,34% до лечения, соответственно).
Сравнительный анализ показателей CD3+-, CD20+-лимфоцитов, CD4+ и CD8+- субпопуляций Т-лимфоцитов здоровых беременных женщин и беременных женщин с острым катаральным риносинуситом после лечения показал в основном близкие по значению данные, т.е. после проведенного лечения отмечается значительное восстановление показателей клеточного иммунитета до средних физиологических норм иммунного статуса организма женщины, соответствующих данному сроку беременности, оставаясь достоверно низкими относительно показателей здоровых небеременных женщин.
Под нашим наблюдением также находились 20 беременных женщин с острым гнойным риносинуситом. Сравнительный анализ показателей иммунного статуса беременных женщин с гнойным риносинуситом до лечения и здоровых беременных женщин показал снижение всех изучаемых нами показателей клеточного иммунитета и развитие иммунодефицитного состояния, которое проявляется в достоверном снижении Т-лимфоцитов (34,95±0,73% против 44,80±0,70%, соответственно), В-лимфоцитов (11,32±0,47% против 13,0±0,39%, соответственно). Кроме того, происходит достоверное снижение показателей субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+-хелперов и CD8+-цитотоксических клеток) - 20,21±0,33% против 23,10±0,90% и 16,21±0,40% против 17,70±0,26%, соответственно, (P<0,05).
Сопоставление уровня снижения показателей клеточного иммунитета при остром риносинусите показало развитие более глубокого иммунодефицита при остром гнойном риносинусите по сравнению с катаральным риносинуситом. Это, видимо, объясняет и то, что после проведенной патогенетической терапии беременных женщин с острым гнойным риносинуситом уровень изученных показателей продолжает достоверно отличаться от исходных показателей в этой группы больных. Отсутствие динамики показателей Т-, В-лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов – Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток указывает на развитие затяжного течения и восстановления указанных нарушений и видимо, требует большее время, нежели при остром катаральном риносинусите.
Таким образом, исследование иммунного статуса беременных, страдающих воспалительными заболеваниями, несомненно, имеет большое значение как для теоретической, так и для практической медицины. Показано, что у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями снижено количество Т-лимфоцитов, причем у женщин с наиболее выраженной иммуносупрессией чаще отмечаются осложненное течение заболевания и более длительный период выздоровления.