Введение. Острый риносинусит (ОРС)- воспалительное заболевание полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя основными симптомами - заложенностью носа (обструкция) и насморком (ринорея), а также дополнительными - болью и чувством давления в области лба и носа и потерей или снижением обоняния.
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) относится к наиболее тяжелой форме ОРС и является одной из час то встречающихся в практике оториноларинголога форм гнойно-воспалительного заболевания [1].
Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в настоящее время отмечается тенденция к затяжному течению, рецидивированию и хронизации ОБРС, резистентности к проводимой терапии [2-4]. Так, по литературным данным, ОБРС в 6,9-27,1% переходит в хроническую форму (ХРС) [1].
Среди факторов, предрасполагающих к ХРС, выделяют внешние, к которым относятся микробные, вирусные, грибковые агенты, вызывающие абнормальный иммунный ответ, и внутренние факторы, представляющие собой индивидуальную реактивность организма и генетическую предрасположенность. Состояние иммунной системы играет важную роль в патогенезе не только острого воспаления, но и в патогенезе рецидивов и хронизации процесса [2-4]. Доказано, что первый этап инвазии патогена в эпителиальные клетки возможен только в условиях снижения функционального состояния периферических адаптивных систем [4]. Одной из таких систем является нейтрофильное звено иммунной защиты организма. И только следующим этапом является активация системного адаптивного иммунитета с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и специфических антител, в том числе с участием секреторного IgA. Поэтому роль первой линии защиты с участием нейтрофилов является основополагающей для развития и завершения элиминации антигена [5].
Целью работы явилась оценка основных параметров нейтрофильного звена фагоцитоза у больных ОБРС.
Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов с ОБРС в возрасте от 22 до 54 лет. Средний возраст больных составил 32,96±10,34 лет. Диагноз острого ОБРС ставился согласно критериям, приведенным в Европейском соглашении по риносинуситу и полипозу носа 2012 г. [1]. Все пациенты получали лечение в следующем объеме: антибактериальная терапия (амоксициллин клавуланат либо цефтриаксон), топические глюкокортикостероиды (мометазона фуроат), орошения полости носа солевыми изотоническими растворами. Оценивали абсолютное количество лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови до начала лечения. Для оценки кислородзависимого метаболизма использовали оценку спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) цельной гепаринизированной крови до начала лечения и на момент выписки больных из стационара. Наряду с этим для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали разработанный нами тест оценки разницы спонтанной светосуммы (РСС-тест) - патент на изобретение №2457488 [6].
Принцип РСС-теста заключается в оценке оксидантного потенциала нейтрофилов, регистрируемого по изменению люминолзависимой ХЛ при экспозиции гепаринизированной крови in vitro.
Проведение исследования. Венозная кровь в объеме 3,0 мл отбирается в пластиковую пробирку с гепарином (из расчета 100 ЕД/мл). раствор люминола готовится на диметилсульфоксиде (ДМСО) - 17,7 мг люминола на 10 мл ДМСО. Перед исследованием готовится рабочий раствор люминола из расчета 10 мл стерильного физиологического раствора и 0,01 мл люминола; раствор предварительно прогревается в термостате при 37°С. Затем к 2 мл рабочего раствора добавляется 100 мкл гепаринизированной крови. Измерение светосуммы спонтанной ХЛ крови проводится сразу после взятия на хемилюминометре ХЛМ-003 в следующем режиме: время исследования 10 минут, кювета термостатируемая - 37°С. Дальнейшее хранение крови происходит при температуре 18-25°С. По истечении 4 часов кровь перемешивается ресуспензированием, после чего проводится измерение светосуммы спонтанной ХЛ. Рассчитывается показатель РСС (разность спонтанной светосуммы) в условных единицах как разность значений результатов измерения спонтанной светосуммы (ССС) ХЛ через 4 часа после экспозиции крови in vitro и результатов измерения, проведенного сразу после забора крови.
РСС-тест позволяет оценить функциональную активность нейтрофилов (феномен отсутствия резерва активации, деактивации и гиперактивации) под влиянием собственных эндогенных субстанций.
Согласно данным литературы, изменение кинетики спонтанной ХЛ происходит за счет воздействия гуморальных эндогенных биологически активных веществ (БАВ), резервного пула нейтрофилов, пара- аутокринных клеточных взаимодействий, активации процессов свертывания крови [7, 8].
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6,0 на персональном компьютере [9]. При обработке полученных результатов исследований использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Выбор методов статистической обработки определялся видом анализируемой выборки. Для сравнения двух независимых выборок использовались критерий Манна-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения двух зависимых выборок (до и после лечения) использовали критерий Вилкоксона. Связь показателей с помощью корреляционного анализа оценивали по методу Спирмана.
Результаты и обсуждение. По клиническим результатам лечения больные были разделены на 2 группы: полное клиническое выздоровление 43 человека; отсутствие полного разрешения симптомов заболевания в течение 12 недель лечения, т.е. хронизация процесса – 7 человек. Результаты исследования приведены в табл. 1.
Таблица 1. Функциональные показатели нейтрофильного звена фагоцитоза у больных ОБРС
Оценка количества лейкоцитов у больных 1 группы при поступлении в стационар выявила статистически значимые более высокие показатели лейкоцитов и нейтрофилов по сравнению с контрольной группой (р в обоих случаях составила 0,00001), а также уровня спонтанной ХЛ крови (р=0,007) (табл. 1). После лечения уровень спонтанной ХЛ у больных статистически достоверно снизился (р=0,037). Данные о количестве лейкоцитов и нейтрофилов отражают адекватную реакцию нейтрофильного звена фагоцитоза на развитие в организме пиогенной инфекции, а также об адекватности проводимой терапии (снижение показателей спонтанной ХЛ).
Более интересные данные получены при анализе показателей РСС- теста, значения которого до лечения были статистически более низкими по сравнению с контролем (р=0,01). Проведение частотного анализа значений РСС-теста позволило выявить, что при поступлении у 21 из 43 пациентов этой группы (48,8%) выявлены отрицательные значения РСС-теста, при этом у 17 из 21 значения спонтанной ХЛ превышали верхнюю границу нормы (более 8,14 у.е.). Данный феномен, подтверждающийся наличием отрицательной коррелятивной связи спонтанной ХЛ и РСС (R=-0,72 p=0,00001), можно объяснить гиперактивацией клеток микробными агентами in vivo и отсутствием резерва их активации in vitro. Симонова А.В. и соавт. [7], при исследовании торможения миграции лейкоцитов у больных с фурункулезом выявили те же закономерности.
После лечения значения РСС-теста в указанной группе больных статистически значимо возросли (р=0,00029), что свидетельствовало о снижении активности инфекционного процесса и повышения резерва активации нейтрофилов.
В группе больных с хронизацией риносинусита (n=7) на момент поступления в стационар показатели как количественного состава лейкоцитов и нейтрофилов, так и функциональные (ХЛ и РСС-тест) не отличались от значений контрольной группы. При сравнении указанных показателей с первой группой выявлены статистически значимые более низкие значения общего количества лейкоцитов и нейтрофилов крови (при сравнении значении по критерию Вальда-Вольфовица р=0,01) и спонтанной ХЛ (при сравнении по критерию Манна-Уитни р=0,034). Полученные данные свидетельствуют о том, что несмотря на наличие у данной категории больных обострения хронического риносинусита, нейтрофильное звено фагоцитоза остается неактивным. Данную ситуацию можно расценить как деактивацию нейтрофилов, которая может быть следствием как нарушения функционирования как самих фагоцитарных клеток, так и недостаточностью гуморальных активирующих или избытком супрессорных факторов сыворотки.
При оценке параметров фагоцитоза у больных второй группы после лечения в сравнении с исходными показателями также не было выявлено статистически значимых различий.
Таким образом, при сравнении показателей, характеризующих нейтрофильное звено фагоцитоза у больных с благоприятным и хроническим течением заболевания выявлена различная реакция нейтрофилов на гнойную инфекцию. В группе больных с благоприятным исходом она характеризовалась адекватной реакцией фагоцитирующих клеток. Зарегистрированное на момент поступления практически у половины больных первой группы «отсутствие резерва активации нейтрофилов» по данным РСС-теста, восстанавливалось при проведении соответствующей терапии без применения какой-либо иммунокорригирующей терапии.
Неблагоприятный исход заболевания у больных второй группы и отсутствие адекватной фагоцитарной реакции может служить показанием к применению у данных больных иммунотропных препаратов.