Введение. В структуре общей заболеваемости взрослого населения хронический тонзиллит (ХТ) составляет 4–15% (В.Т. Пальчун и соавт., 2001; К.И. Нестерова и соавт., 2005; К.С. Зырянова и соавт., 2006). Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения ХТ. История тонзиллэктомии начинается еще с 600 лет до н.э. (D.K. Jash, 1973). Она является наиболее частым оперативным вмешательством, выполняющимся в ЛОР-стационаре (H. Vestergaard et al., 2007), на долю тонзиллкэтомий приходится от 20 до 40% хирургических вмешательств (П.А. Паневин, 2006).
Отечественные оториноларингологи в большинстве случаев выполняют классическую двустороннюю инструментальную тонзиллэктомию. Однако за рубежом распространены и пользуются большой популярностью, как среди хирургов, так и среди пациентов другие методики, позволяющие выполнять двустороннюю тонзиллэктомию. К ним относят: криохирургию, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера и др. (H.A. Saleh et al., 1999; C. Neumann et al., 2007; J.E. Giles et al., 2009; W. Du et al., 2010).
Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции, объем кровопотери во время операции и на течение послеоперационного периода (кратность обезболивания, болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, работе, к обычному питанию и др.). Достоинства и недостатки каждого из применяемых методов активно исследуются и обсуждаются в публикациях.
В настоящей работе проведена сравнительная оценка удаления небных миндалин с помощью стандартной (инструментальной) методики и при использовании коблатора.
Дизайн исследования. Было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, в которое было включено 100 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II по классификации Б.С. Преображенского – В.Т. Пальчуна, проходивших стационарное лечение с 2008 по 2011 г. в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ. Среди обследованных пациентов было 55 мужчин, 45 женщин; средний возраст пациентов составил 30,2 года (от 15 до 58 лет). Большинство больных (73 из 100) имели хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I (ТАФ I), остальные 27 человек страдали хроническим тонзиллитом, ТАФ II.
Все пациенты были разделены на две группы — основную (50 человек) и группу сравнения (50 человек). Пациентам основной группы выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия при помощи холодноплазменного хирургического аппарата «Коблатор II» фирмы «Arthro Care» (США). Больным группы сравнения проводили традиционную двустороннюю тонзиллэктомию. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом под контролем операционного микроскопа Carl Zeiss.
Группы практически не различались по частоте форм хронического тонзиллита (ТАФ I и ТАФ II), эпизодов ангин в анамнезе, по среднему количеству курсов консервативной терапии, проведенной до тонзиллэктомии, а также по числу больных с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе. Для оценки проведенного хирургического вмешательства учитывались следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери во время операции, наличие кровотечения в послеоперационном периоде, сроки нормализации температуры тела, оценка боли в покое и при приеме пищи с использованием визуально-аналоговой шкалы, местные признаки в ротоглотке, сроки заживления, реакция регионарных лимфатических узлов, сроки пребывания больного в стационаре. Наряду с этим пациенты самостоятельно заполняли дневники, где помимо оценки боли, также указывали удовлетворенность хирургическим лечением. После выписки из стационара больные осматривались через 14 и 21 день после проведенной операции.
Инструментальная тонзиллэктомия проводилась по стандартной методике. Гемостаз осуществляли путем прижатия тупфера в миндаликовую нишу, а также с помощью электрокоагулятора.
Пациентам основной группы двустороннюю тонзиллэктомию производили с применением хирургического аппарата «Коблатор II» (Coblator® II Surgery System, «ArthroCare corp», США). Действие аппарата основано на процессе коблации, в котором под действием радиочастотной энергии в биполярной форме запускается процесс ионизации электропроводной жидкости (физиологического раствора) с формированием локализованной плазмы. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в результате распада которых образуются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Радиочастотный ток не проходит напрямую через ткань, за счет чего достигается низкое температурное воздействие (от 40 до 70°С), что является большим преимуществом перед другими температурными хирургическими методами. Глубина воздействия составляет от 50 до 100 нм. Для выполнения двусторонней тонзиллэктомии применяли насадку «Evac-70 C and IV line» со встроенной системой подачи жидкости и аспирации; при этом одновременно происходит рассечение, аблация и коагуляция тканей. Гемостаз осуществляли при использовании насадки коблатора в режиме коагуляции.
Результаты. Среднее время стандартной тонзиллэктомии составило 26,4 мин (от 15 до 42 мин), холодноплазменной — 16,3 мин (от 10 до 30 мин) (p<0,001), следовательно, хирургу требовалось достоверно меньшее времени на проведение двусторонней тонзиллэктомии при использовании коблатора по сравнению со стандартной операцией (рис. 1).
Рис. 1. Среднее значение длительности двусторонней тонзиллэктомии при использовании холодноплазменного коблатора и стандартного инструментария: ДИ – доверительный интервал; СО – стандартное отклонение.
Полученные нами показатели были меньше, чем в исследованиях SP. Parson et al. (2006), где в среднем длительность операции при коблационной тонзиллэктомии составляла 28,9 мин (от 1 до 66 мин) и в работе L. Bäck et al. (2001) — 27 мин и были сопоставимы с данными, полученными KE. Stoker (2004) — 22,7 мин.
Средний объем кровопотери при стандартной тонзиллэктомии составил 98 мл (от 50 до 150 мл), при коблационной — 30,1 мл (от 20 до 50 мл) (p<0,001), что говорит о меньшей кровопотере при выполнении двусторонней тонзиллэктомии с помощью холодноплазменного коблатора (рис. 2).
Рис. 2 Среднее значение объема интраоперационной кровопотери при холодноплазменной и стандартной двусторонней тонзиллэктомии.
Полученные нами данные соотносятся с данными, полученными S.P. Parson et al. (2006) — при использовании коблатора средний объем интраоперационной кровопотери составил — 21,5 мл (от 1 до 150 мл). По данным KE. Stoker (2004) только в одном случае отмечалось кровотечение >30 мл, в 98% случаев кровопотеря составляла <15 мл. Однако полученные данные значительно отличаются от значений, указанных UK. Stah (2002) — 90,9 мл и L. Bäck et al. (2001) — 80 мл (от 5 до 300 мл) в среднем в коблационной группе и 20 мл (от 5 до 100 мл) при обычной тонзиллэктомии.
При оценке боли в покое и при приеме пищи были получены статистически достоверные различия, что указывает на меньшую болевую реакцию у пациентов при выполнении коблационной двусторонней тонзиллэктомии по сравнению со стандартной операцией. M. Omrani et al. (2012) также отметили более низкие показатели болевых ощущений при коблационной в отличие от традиционной тонзиллэктомии. L. Bäck et al. (2001), напротив, не получили статистически достоверных различий между этими двумя методами удаления небных миндалин.
Реакцию регионарных лимфатических узлов определяли на третьи сутки со дня операции. У пациентов основной группы только в шести случаях (12%) было выявлено увеличение регионарных лимфатических узлов, в то время как у пациентов группы сравнения — в 32 случаях (64%).
Сроки заживления определяли как объективное отсутствие реактивных послеоперационных явлений (гиперемии, отека, фибринозных наложений) и исчезновение болевых и дискомфортных ощущений в ротоглотке. Этот показатель был выше у больных группы сравнения, составив 16,5±2,3 суток, тогда как у пациентов основной группы значение составило 15,1±2,1 суток, однако достоверных различий получено не было. Хотелось бы отметить, что в случаях стандартной тонзиллэктомии отек и гиперемия, а также ощущение дискомфорта сохранялись дольше (в среднем на 2 дня), чем у пациентов основной группы, однако фибринозные налеты сходили быстрее (в среднем на 1 день). Фарингоскопическая картина при стандартной и коблационной тонзиллэктомии представлена на рис. 3, 4.Сходные данные были получены A.K.L. Tan et al. (2006) — отсутствие болевых ощущений в ротоглотке при глотании отмечалось в среднем через 15,24 дня. По данным L. Bäck (2001) пациенты после стандартной и коблационной тонзиллэктомии возвращались к работе в среднем через 14 дней (P=0,92).
Рис. 3. Фарингоскопическая картина на 2-е сутки после традиционной двусторонней тонзиллэктомии (слева) и коблационной тонзиллэктомии (справа).
Рис. 4. Фарингоскопическая картина на 5-е сутки после традиционной двусторонней тонзиллэктомии (слева) и коблационной тонзиллэктомии (справа).
Минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (p<0,001) в группе сравнения и составило 6,08 дней. При холодноплазменной тонзиллэктомии этот показатель в среднем составил 4,5 дней.
Среднее количество дней пребывания на стационарном лечении при выполнении стандартной тонзиллэктомии составил 6,72 дня (от 5 до 7 дней), а при холодноплазменный — 5,22 дня (от 4 до 7 дней) (p<0,001). Анализ сроков пребывания больного в стационаре показал, что применение холодноплазменной технологии при выполнении двусторонней тонзиллэктомии требует меньшего времени нахождения пациента на стационарном лечении. Это, в свою очередь, приводит к меньшим затратам на пребывание больного и экономической выгоде. Учитывая хорошую переносимость пациентами, целесообразно пересмотреть медико-экономические стандарты с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре.
В основной группе послеоперационное кровотечение было зафиксировано у трех пациентов (6%). В группе сравнения послеоперационное кровотечение наблюдалось у 10 пациентов (20%). По данным литературы частота вторичных кровотечений (развившихся свыше 24 часов после операции) варьировались от 0 до 50% в различных исследованиях. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования AKL. Tan et al. (2006), где у двух из 29 пациентов (6,9%) после коблационной тонзиллэктомии развилось кровотечение и с M. Omrani et al. (2012): при стандартной тонзиллэктомии первичное кровотечение регистрировалось в 4,26%, вторичное — в 10,64%; при коблационной — по 2,12% соответственно. Однако результаты нашего исследования значительно отличаются от показателей L. Bäck et al. (2001): у трех из 19 пациентов (15,8%) развилось кровотечение в течение 24 часов после стандартной тонзиллэктомии и у пяти из 19 (26,3%) — после коблационной (P=0,56); частота вторичных кровотечений составила 42% в первой группе и 50% — во второй (P=0,82).
При анализе данных визуально-аналоговой шкалы оценки удовлетворенности хирургическим вмешательством было получено: средний балл в основной группе составил 8,02, а в группе сравнения — 6,9.
48 пациентов (96%) основной группы указали в анкете, что будут рекомендовать холодноплазменную коблационную тонзиллэктомию в качестве метода хирургического лечения хронического тонзиллита. Только 35 пациентов группы сравнения (70%) отметили, что могли бы рекомендовать стандартную тонзиллэктомию. Следовательно, можно сделать вывод, что по данным анкетирования пациентов коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительным методом хирургического лечения хронического тонзиллита. Полученные данные согласуются с результатами, приведенными AKL. Tan et al. (2006) — 96,6% пациентов, которым была выполнена коблационная тонзиллэктомия, рекомендовали бы ее в качестве метода хирургического лечения при хроническом тонзиллите.
Таким образом, полученные нами данные показали, что при выполнении холодноплазменной тонзиллэктомии хирургу требуется достоверно меньше времени на операцию, объем интраоперационной кровопотери достоверно меньше, что облегчает работу хирурга и сокращает время общей анестезии. Послеоперационный период протекает более гладко — пациенты испытывают достоверно меньшую боль в покое и при приеме пищи, сроки нормализации температуры достоверно меньше, реакция лимфатических узлов регистрируется лишь в небольшом числе случаев, а сроки заживления короче. Также в случае холодноплазменной коблационной тонзиллэктомии требуется меньшее число дней пребывания пациента на стационарном лечении. Наряду с этим было показано, что плазменный поток обладает бактерицидным действием. Кроме того, данный метод хирургического лечения хронического тонзиллита является более предпочтительным и комфортным для пациентов.