Введение. Ушной шум (тиннитус) представляет собой слуховое ощущение при отсутствии источника звука. Вместе с тугоухостью он является наиболее распространенным нарушением слуховой системы и может сопровождаться множеством функциональных, когнитивных и эмоциональных расстройств, и, в ряде случаев, быть их причиной [2, 5]. Проблема шума в ушах, несмотря на множество исследований, сохраняет свою актуальность и остается одной из наиболее сложных в патофизиологии слуха, причем, как отмечают многие авторы, эффективных методов лечения ушного шума в настоящий момент не существует [4, 6].
На протяжении длительного времени представления об ушном шуме предполагали наличие нарушений нейрональной активности в периферической части слуховой системы. В последние десятилетия исследования в области нейровиуализации способствовали существенному пересмотру взглядов в отношении роли нейрональных механизмов, лежащих в основе ушного шума как фантомного восприятия. Показано, что при ушном шуме, независимо от его изначальной причины, слуховая система вовлекается в процессы, которые протекают в центральных ее отделах, а не сопровождаются морфологическим изменениями исключительно на уровне улитки, как считалось ранее. Современные нейрофизиологические теории ушного шума к основным причинам относят возросшую спонтанную активность нейронов в слуховой коре головного мозга и патологическую нейронную гиперактивность в слуховой системе [11]. На основе этих представлений дальнейшее развитие получили исследования по оптимизации работы нейронных сетей и уменьшению сенсорной гиперсинхронии при ушном шуме, то есть с учетом эффектов реализации механизмов нейропластичности. Предложено несколько тренировочных методик, способствующих ренормализации нейропластических изменений, обусловленных тиннитусом. Так, разработаны методики, которые включают распознавание частоты и интенсивности предъявляемого звука, идентификацию звукового образа и его локализацию. Предъявляемые стимулы при слуховой тренировке при этом могут находиться в пределах и вне диапазона частотного спектра тиннитуса на фоне других звуков [8]. Одним из современных методов ренормализации процессов нейропластичности при ушном шуме также является стимуляция мозга, которая позволяет вызвать ограниченную модуляцию нейрональной активности в участках головного мозга, патогенетически связанных с тиннитусом [9]. Так, посредством транскраниальной неинвазивной магнитной стимуляции, представляющей собой ритмическое воздействие короткими магнитными импульсами, можно уменьшить тяжесть ушного шума [7]. В работах, посвященных инвазивной стимуляции вторичной слуховой коры имплантированными электродами, получены эффекты подавления тиннитуса [10]. Исследованиями последних лет также показано, что стимуляция структур ствола мозга может проводиться с помощью неинвазивной нейромодуляции ствола мозга, осуществляемой посредством электротактильного воздействия на рецепторы языка [14]. Указанная технология реализована в виде пластины со встроенными электродами, которые получают импульсы от генератора электрических стимулов (50 и 200 Гц), по своим характеристикам схожих с нервными импульсами основных нервных путей в ЦНС. Это позволяет сформировать условия для анатомических и функциональных взаимодействий между афферентными потоками общей чувствительности (тригеминальная иннервация), специфической чувствительности (вкусовая иннервация) и рядом расположенных центров других сенсорных систем (зрительной, вестибулярной, слуховой и др.) в стволе мозга [13]. Клинически продемонстрированы эффекты реабилитации пациентов с вестибулярными нарушениями различной этиологии с помощью этой технологии [1, 3, 12]. В работах, выполненных с применением методик нейровизуализации, получены признаки формирования устойчивой нейромодуляции на уровне ствола мозга и мозжечка после курса вестибулярной реабилитации [15].
Целью исследования явилась оценка эффективности воздействия слуховой тренировки в условиях неинвазивной нейромодуляции структур ствола мозга при лечении пациентов с ушным шумом.
Материалы и методы. Для реализации цели исследования выполнено комплексное аудиологическое исследование 7 пациентов с ушным шумом различной этиологии, которые получали комплекс слуховой тренировки.
Слуховая тренировка представляла собой звуковую стимуляцию в виде моноурального и бинаурального предъявления узкополосного шума, спектр которого соответствовал ушному шуму. Интенсивность предъявляемого шума подбиралась для каждого пациента индивидуально и регулировалась перед каждым сеансом с ориентиром на ощущение исчезновения (маскировки) ушного шума. Таким образом, подбиралась минимальная (пороговая) интенсивность шумового сигнала, вызывающая подавление ушного шума и свидетельствующая о субъективной его выраженности. Акустическая стимуляция осуществлялась при одновременном электротактильном воздействии на рецепторы языка. Длительность тренировки составляла двадцать минут, два сеанса в день. Продолжительность тренировки составляла 45 суток в одном случае и 15 суток у остальных шести пациентов. Вид одной из пациенток во время процедуры представлен на рис. 1.
Рис. 1. Вид пациентки по время проведения слуховой тренировки. Показано устройство для электротактильной стимуляции языка, обеспечивающее неинвазивную нейромодуляцию на уровне структур ствола головного мозга. Ушной шум подается через головные телефоны бинаурально. Уровень (интенсивность) подаваемого шума регулируется перед каждым сеансом.
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе исследования получены эффекты слуховой тренировки по указанной выше методике у всех пациентов, что проявлялось в субъективном снижении интенсивности ушного шума. Так, у 6-ти пациентов с двусторонним ушным шумом (3 мужчины и 3 женщины, средний возраст составил 55,6 лет) при двусторонней сенсоневральной тугоухости уровень ушного шума снизился к окончанию курса лечения на 15.5±1,5 дБ. Всем пациентам подбирался узкополосный маскирующий шум, подаваемый в оба уха одновременно. Первые признаки компенсации ушного шума у этих пациентов зарегистрированы на 10-е сутки.
С целью исследования возможности применения слуховой тренировки у пациентов с ушным шумом другой этиологии проведена оценка эффективности лечения пациентки после травмы лабиринта (седьмое наблюдение). Для иллюстрации особенностей процесса ее реабилитации приводим подробные клинические данные этого наблюдения. Пациентка З., 22 лет, обратилась через 6 месяцев после травмы головы в виде ушиба головного мозга с формированием мелких контузионно-геморрагических очагов левой височной доли и эпидуральной гематомы левой теменной области и признаками перелома левой височной кости, сопровождающегося отоликвореей и посттравматическим средним отитом.
Единственная жалоба, которую предъявляла пациентка, был ушной шум слева. Шум имел постоянный характер, тональность соответствовала диапазону средних частот. Несмотря на относительно невысокую интенсивность испытываемого шума, пациентка отмечала нарушения сна и повышенную раздражительность, связанные с ушным шумом.
При аудиологическом исследовании было выявлено понижение слуха на левое ухо, которое проявлялось повышением порогов слышимости по воздуху с незначительным (7 - 10 дБ) костно-воздушным разрывом на всем диапазоне частот и нисходящий тип аудиометрической кривой на частотах 8 - 10 кГц до 25 - 30 Дб. Исследование оптоакустической эмиссии на частоте продукта искажения показало ее отсутствие на всем диапазоне частот. При проведении импендансометрии получен тип Аs тимпанометрической кривой, что указывало на возможный дефект в цепи слуховых косточек. Акустическая рефлексометрия показала отсутствие рефлексов на всех тестируемых частотах. О нарушении трансформационного механизма среднего уха свидетельствовало также и наличие латерализации звука в пораженное ухо в камертональном опыте Вебера. Шумометрия позволила установить интенсивность и спектр ощущаемого шума на уровне 45 - 50 дБ в диапазоне частот 0,5 - 1,5 кГц.
Для исключения возможной причины ушного шума со стороны среднего уха под местной анестезией была выполнена диагностическая тимпанотомия с иссечением рубцов и спаек барабанной полости и последующей мирингопластикой. Первые сутки после операции пациентка отмечала трансформацию тональности ушного шума, однако на десятые сутки, после удаления тампонов из наружного слухового прохода, ушной шум остался прежним. Аудиометрическое исследование, выполненное через 1 мес. после операции, показало сокращение костно-воздушного интервала, восстановление А-типа тимпанометрической кривой и появление акустических рефлексов, что свидетельствовало о хорошем морфо-функциональном результате операции.
Через 6 месяцев пациентке начат курс слуховой тренировки по указанной выше методике. Звуковой стимул представлял собой полосовой шум 0,5 - 1,5 кГц. Продолжительность курса составила полтора месяца. Динамика шумометрических кривых показала отчетливую тенденцию к уменьшению интенсивности предъявляемого маскирующего сигнала, необходимого для подавления эндогенного ушного шума. Через 30 суток слуховой тренировки его интенсивность сократилась более чем на 20 дБ, т.е. более чем в 10 раз по сравнению с изначальным уровнем. К окончанию курса слуховой тренировки (через 45 суток) пациентка отмечала эпизоды полного исчезновения ушного шума на непродолжительный период. При сравнении эффекта подавления ушного шума при бинауральной звуковой стимуляции и монауральной (ипсилатеральной) было выявлено, что более эффективным являлась стимуляции при предъявлении ушного шума в оба уха, что свидетельствует о включении центральных механизмов подавления тиннитуса (и, соответственно, изначально центральном уровне его генерации). Эффект звуковой стимуляции через противоположное ухо возможно объяснить только благодаря механизмам, реализующихся выше уровня перекреста слуховых путей или на уровне комиссурального межполушарного взаимодействия. Кроме того, пациентка отметила нормализацию сна и настроения. Ушной шум перестал быть для нее тягостным ощущением и объектом для раздражения.
Заключение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о проявлении компенсаторно-восстановительных механизмов слуховой системы, позволивших, несмотря на обширное контузионно-травматическое воздействие на все ее отделы, практически полностью восстановить слуховую функцию. Клинический эффект компенсации ушного шума посредством воздействия слуховой тренировки в условиях неинвазивной нейромодуляции показал наличие центрального уровня генерации ушного шума, несмотря на изначально периферические (улитковое) его происхождение. Результаты лечения ушного шума в других случаях также подтверждают эффективность указанной методики и делают перспективными дальнейшие исследования возможностей модуляции функционального состояния центральных звеньев слуховой системы при лечении ушного шума, независимо от причины и уровня его генерации.