Введение. Хирургическое лечение пациентов со слуховыми нарушениями, предполагающее устранение кондуктивного компонента тугоухости, является эффективным средством коррекции тугоухости при различных заболеваниях уха. Сообщается о хороших функциональных результатах лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, отосклерозом и другой патологией среднего и внутреннего уха. Сенсорный компонент тугоухости в случае смешанного ее характера ограничивает возможности коррекции слуховых нарушений, и результаты слухоулучшающих операций, в ряде случаев, являются не полностью удовлетворительными. Даже при использовании слуховых аппаратов только 20% больных полностью удовлетворены результатами коррекции слуха [6].
Работами последних лет показано, что функциональный дефицит при различных функциональных нарушениях центральной нервной системы восполним благодаря включению компенсаторно-восстановительных механизмов головного мозга. Основную роль в этом играет нейропластичность, под которой подразумевается способность различных отделов центральной нервной системы к реорганизации за счет структурных изменений в веществе мозга [3].
В слуховой системе проявления нейропластичности обнаруживаются при длительной слуховой депривации (например, в случае прогрессирующей сенсоневральной тугоухости) или, наоборот, после восстановления слуховой функции (например, в случае реабилитации слуховой функции слуховыми аппаратами или кохлеарными имплантами) [11].
Целью исследования явилась оценка состояния слуховой функции в динамике по данным пороговой тональной аудиометрии и разборчивости речи после слухоулучшающих операций.
Материалы и методы. Обследовано 78 пациентов, которым были выполнены слухоулучшающие операции в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2011 по 2015 гг.
Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них сенсорного компонента слуховых нарушений, преимущественно внеулиткой природы. В силу того, что современными средствами диагностики невозможно исключить слуховые нарушения кохлеарного уровня, мы допустили, что показатели разборчивости речи в условиях помех в большей степени (при отсутствии феномена ускоренного нарастания громкости) будут отражать изменения в центральном отделе слуховой системы. В этой связи для оценки изменений состояния центральных отелов слуховой системы мы использовали, помимо тональной пороговой аудиометрии и надпороговых тестов, исследование разборчивости речи в условиях речевых помех. Данные отоакустической эмиссии, как метода, объективно отражающего состояние рецепторного аппарата внутреннего уха, для анализа не использовались, хотя исследование эмиссии на частоте продукта искажения проводилась части пациентов. Несмотря на диагностические преимущества этого метода, его результаты свидетельствует лишь о состоянии функции исключительно наружных волосковых клеток, а не внутренних, которые непосредственно участвуют в звуковосприятии. Кроме того, регистрация эмиссии возможна только при уровне слуха с пороговым восприятием звуков не более 40 дБ, а часть обследованных пациентов имела более низкий уровень слуха.
Динамика показателей слуховой функции оценивались в следующие сроки: до операции, через 1 месяц после операции, через три месяца и через 12 месяцев после операции.
Оценка слуховой функции производилась по данным пороговой тональной и исследования разборчивости речи в условиях речевых помех. Определялись пороги слышимости по воздуху на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц и по кости на частотах 250, 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Исследование разборчивости речи проводилось на комфортном уровне громкости в тишине и на фоне речевой помехи с отношением сигнал/шум равный 0 дБ. В качестве фонетического материала для оценки состояния разборчивости использовались односложные слова, речевую помеху представлял собой аудиофрагмент теста, подаваемый в то же ухо.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (США) на персональном компьютере. Из пакета анализа данных использовались описательная статистика и однофакторный дисперсионный анализ. Для проверки характера распределения исследуемых признаков в группах использовался W-тест Шапиро-Уилка. Распределение показателей разборчивости речи не соответствовало закону нормального распределения, поэтому сравнение между группами проводилась с помощью непараметрических методов статистки.
Результаты исследования. После отбора пациентов в исследовании участвовали 31 человек. Средний возраст пациентов составил 42 года (от 18 до 73 лет). 17 пациентам была выполнена операция на одном ухе, а остальным пациентам (14 человек) поэтапно было выполнено оперативное вмешательство на обоих ушах. 26 пациентов перенесли стапедопластику, 4 человека - тимпанопластику, 1 человек - мастоидотомию с мастоидопластикой. Первое вмешательство осуществлялось на хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами составлял от 3 до 18 месяцев и, в среднем, составил 7,5 месяцев. Таким образом, в итоге оценивались результаты лечения 45 случаев (ушей).
Пациенты (наблюдения) по степени тугоухости распределились следующим образом: I степень тугоухости - 7 наблюдений, II степень тугоухости - 17 наблюдений, III степень тугоухости - 15 наблюдений, IV степень тугоухости - 6 наблюдений. Смешанная тугоухость присутствовала у 40 обследованных, перцептивная тугоухость - у двух, кондуктивная тугоухость - у трех.
В зависимости от длительности заболевания структура обследованных выглядела следующим образом: до 1 года - 1 человек, 1-3 года - 17 человек, 3-7 лет - 8 человек, более 7 лет - 5 человек.
Через 1 месяц после операции получена прибавка слуха у большинства пациентов (43 наблюдения, 95,6%), которая отражалась в уменьшении порогов слышимости по воздуху и, соответственно, сокращении костно-воздушного интервала. У 2 пациентов (4,4%) слух не изменился. У 17 пациентов (37,8%) имелись признаки снижения порогов восприятия звуков по кости на различных частотах, однако, анализ динамики этого параметра не показал существенных отличий от его дооперационного уровня (p<0.05). Через 3 месяца после операции получена прибавка слуха у части пациентов (17 человек, 37,8%) как при исследовании порогов слышимости по воздуху, так и по кости. Вместе с тем, значения костно-воздушного интервала остались на прежнем уровне. Проведенное сравнение усредненных показателей слышимости звука показало отсутствие различий по уровню восприятия звуков по воздуху (p<0,05), однако восприятие по кости было лучше за счет большего диапазона частот, на которых отмечено улучшение слуховой функции. Через 12 месяцев после операции усреденные показатели костной и воздушной проводимости практически не изменились и остались на уровне 3-месячных.
Оценка моноуральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости до операции в тишине показала ее снижение у всех пациентов. Среднее ее значение (медиана и интерквартильный размах) было 81% (73%-86%). Наименьшие показатели разборчивости были у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет (71%; 69%-72%). Разборчивость речи на фоне помехи находилась на уровне 62 % (55%-68%), и худшие ее показатели были также у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет. Через месяц после операции получена прибавка разборчивости речи в тишине у 6 человек (13,3 %). В среднем, уровень этого показателя составил 72% (65%-75%), однако, в сравнении с дооперационным значением различий по этому показателю не получено (p>0,05). Такая же динамика наблюдалась и при исследовании разборчивости речи в шуме. Несмотря на улучшение у 5 человек (11,1%), достоверных различий с дооперационными показателями получено не было. Через 3 месяца получено увеличение уровня разборчивости речи, как в тишине, так и на фоне предъявлении помехи более чем в половине случаев (27 наблюдений, 60%). Среднее ее значение составило 85 % (79%-87%) в тишине и 72% (65%-74%) на фоне помехи. Исследование разборчивости речи через 12 месяцев показало увеличение разборчивости речи в тишине (среднее значение 87%), однако на фоне помехи этот показатель не изменился по сравнению с исследованием через три месяца после операции.
Обсуждение. Устранение кондуктивного компонента тугоухости является одной из главных целей слухоулучающих операций. Считается общепринятым представление о необходимости восстановления механизма звукопроведения у пациентов с тимпанальной формой отосклероза. Однако, еще на заре хирургии стремени некоторые авторы стали изучать роль центральной нервной системы в генезе тугоухости при отосклерозе. В качестве примера участия центральной нервной системы в патогенезе отосклероза приводились наблюдения восстановления функции серных желез после операций на лабиринте, что возможно только при наличии трофической функции высших отделов центральной нервной системы [7]. Другими наблюдениями, относящимся непосредственно к слуховой системе, стали случаи улучшения слуха у некоторых больных не только на оперированное, но и на неоперированное ухо. Объяснением этому авторы считали «растормаживающее» влияние соответствующих отделов слуховой системы, хотя и отмечали, что это «растормаживание - явление функциональное, нестойкое» [7].
В ряде работ, посвященных исследованиям адаптационных параметров слуховой системы у больных отосклерозом, было показано, что длительность процесса восстановления исходной пороговой чувствительности при исследовании долговременной адаптации значительно различается в норме и у больных отосклерозом [5]. Было также обнаружено существование корреляционной связи между временем восстановления пороговой чувствительности и длительностью заболевания, а также величиной потерь слуха [8]. Согласно гипотезе J. Katz и A. Epstein (1962) слуховая депривация, обусловленная нарушением звукопроведения, вызывает уменьшение энергии звуковой волны, достигающей рецептора, что ослабляет «тонизирующее» влияние окружающего шума на волосковые клетки и обуславливает изменение медиаторной системы рецепторного аппарата улитки. Вследствие последующего уменьшения скорости восстановления медиатора время восстановления пороговой чувствительности у больных отосклерозом увеличивается, определяя кохлеарный уровень изменений адаптационных свойств слуховой системы [9]. Однако, как показано работами отечественных авторов, регуляция адаптационных процессов происходит также в центральных отделах головного мозга, поэтому обоснованно предполагать наличие изменений функционального состояния этих структур после слухоулучшающих вмешательств [1, 2]. Действительно, исследование адаптационных характеристик слуховой системы до и после стапедопластики у больных с тимпанальной формой отосклероза выявило, что сдвиг порогов слышимости при исследовании кратковременной адаптации увеличивается, в то время как время восстановления исходных порогов слышимости при исследовании долговременной адаптации уменьшается [4]. Таким образом, предполагается, что у больных с отосклерозом имеется слуховая депривация, которая приводит к изменению функционального состоянии ретикулярной формации ствола мозга. Возросший в результате успешной стапедопластики афферентный поток активирует ее, что способствует нормализации адаптационных характеристик слуховой системы [4].
В нашем исследовании состояние разборчивости речи, как интегративный показатель состояния слуха, имел более низкий уровень у пациентов с длительность заболевания более 3-х лет. Отсутствие различий по этому показателю у пациентов с длительностью заболевания менее года и от года до 3 лет свидетельствует об однородности состояния центральных отделов слуховой системы у пациентов с нарушением слуха до 3 летнего срока. Наименьшие показатели разборчивости речи были получены у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет, которые были ниже даже при сравнении с пациентами, у которых длительность заболевания была от 3 до 7 лет. Таким образом, можно утверждать, что в срок до трех лет компенсаторные механизмы слуховой системы позволяют стабилизировать эффекты слуховой депривации, однако впоследствии появляются признаки сенсорных нарушений слуховой системы центрального уровня. Значительное ухудшение, своего рода «декомпенсация высших слуховых функций» наступает в период с длительность тугоухости более семи лет.
Слухоулучшающий эффект, полученный у 43 пациентов (95,5 %) пациентов через 1 месяц после операций, проявлялся в снижении порогов восприятия звуков по воздуху, что свидетельствует о хорошем функциональном результате проведенного хирургического этапа, т.е. восстановлении механизма звукопроведения. Однако, состояние костной проводимости и разборчивости речи на этом сроке наблюдения не изменились и в целом, не отличались от дооперационных значений. Исходя из того, что оперативное вмешательство предусматривало коррекцию состояния звукопроведения, ожидать изменений со стороны состояния костной проводимости можно было только в случае нормализации изначально нарушенной гидродинамики внутреннего уха. Такие предпосылки могли быть в случаях, например, функциональной блокады круглого окна, которая могла быть причиной нарушения механизмов звукопроведения во внутреннем ухе. Исходя из анализа данных протоколов операций, различные варианты патологических изменений в области ниши круглого окна присутствовали у 12 пациентов. Однако снижение костных порогов восприятия звука были зафиксированы лишь у трех пациентов, что в целом не повлияло на уровень костной проводимости у обследованных пациентов через 1 месяц после операции.
В связи с понижением порогов восприятия звуков по воздуху у большинства пациентов, уровень комфортной громкости, при котором проводилось исследование разборчивости речи через 1 месяц после операции, изменился на значение, соответствующее полученной прибавки слуха по воздуху. Как указывалось, показатели разборчивости речи в тишине изменились в большую сторону у части пациентов и, в целом, не отличались от исходных показателей, что свидетельствует об отсутствии каких-либо функциональных изменений на центральном уровне слуховой системы. Таким образом, можно утверждать, что через 1 месяц после слухоулучшающих операций основной функциональный эффект определялся состоянием трансформационного механизма среднего и внутреннего уха. Каких-либо функционально значимых изменений в слуховых центрах на этом сроке, несмотря на восстановление или увеличение сенсорного потока звуковой информации, не происходило.
Через 3 месяца после операции более чем у трети пациентов помимо улучшения слухового восприятия по воздуху, получена прибавка слуха при исследовании костной проводимости и разборчивости речи. Отсутствие существенных изменений уровня костно-воздушного интервала свидетельствует, в целом, о завершённости процессов адаптации элементов трансформационного аппарата среднего и внутреннего уха к вновь созданным анатомическим условиям. На этом сроке также маловероятно ожидать наличия каких-либо процессов, связанных с дальнейшим улучшением гидродинамики внутреннего уха. Полученная прибавка разборчивости речи у пациентов обеих групп свидетельствует об участии общих компенсаторно-восстановительных процессов, которые, вероятно, реализуются, в том числе, и на уровне слуховых центров головного мозга. Свидетельством этого является возросшая помехоустойчивость слуховой системы у большинства пациентов, что проявилось в улучшении разборчивости речи на фоне речевой помехи. Восстановление этого свойства слуховой системы возможно благодаря морфологическим изменениям на уровне высших интегративных центров слуховой системы, так как облегчение обработки звукового сигнала, поступающего со спектральными искажениями, обеспечивается различными компенсаторными механизмами слуховой системы за счет большой ее пластичности.
Похожие данные получили W. Lippy с соавт. (1998), когда исследовали пациентов с отосклерозом, отличающимся выраженным нарушением слуховой функции вплоть до отсутствия регистрации порогов восприятия звука по воздуху. Оценивая состояние разборчивости речи через 1 мес. и несколько раз в течение двух лет после операции, был отмечен постоянный рост разборчивости речи [10]. Несмотря на высокую степень тугоухости до операции, уровень разборчивости речи увеличился почти на 33%. В нашем исследовании у пациентов старше 55 лет (n=15 человек) и у пациентов с выраженным сенсорным компонентом тугоухости (костно-воздушный интервал менее 15 дБ, порог костного восприятия более 55 дБ) уровни костной проводимости остались на прежнем уровне. В то же время у 40 пациентов (88,9%) со смешанной тугоухостью (костно-воздушный интервал более 15 дБ) имелись признаки улучшения восприятия звуков по кости, в среднем, на 16,7 дБ и улучшение разборчивости речи на 17%.
Выводы:
- Пациенты с хирургической патологией среднего и внутреннего уха, сопровождающиеся тугоухостью более 3-х лет, имеют признаки ухудшения звуковосприятия за счет эффектов сенсорной депривации в слуховой системе, проявляющиеся в снижении разборчивости речи на фоне речевой помехи.
- Восстановление слуховой функции за счет снижения порогов восприятия звуков по воздуху наблюдается у большинства пациентов (95%) в первый месяц после операции, дальнейшее улучшение слуховой функции происходит за счет снижения порогов восприятия звуков по кости и улучшения разборчивости речи, что наблюдается на сроке 3 месяца после операции.
- Сенсорный компонент тугоухости у трети пациентов (37%), подлежащих оперативному лечению на ухе, определяется центральными нарушениями в слуховой системе, имеет обратимый характер и может быть частично устранен в результате слухоулучшающей операции, а также в послеоперационном периоде на этапе реабилитации.