Введение. Одной из значимых проблем современного здравоохранения являются нарушения мозгового кровообращения. Они являются третьей ведущей причиной смертности в развитых странах и наиболее частой причиной смертности среди всех неврологических патологий [1]. Заболеваемость недостаточностью мозгового кровообращения составляет 160 человек на 100000 населения в год, при этом 40 % выживших становятся инвалидами и ещё 10% нуждаются в постоянном уходе. Причиной 20 – 25 % всех нарушений мозгового кровообращения является атеросклероз общей сонной артерии и экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии, как патофизиологическое проявление асимптоматической каротидной болезни [2].Мониторинг атеросклеротического поражения сонных артерий играет важную роль в прогнозировании возникновения цереброваскулярных нарушений. При наличии неврологической клиники «золотым стандартом» диагностики атеросклероза сонных артерий признаны дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография), а при выборе хирургического лечения – прямая ангиография. Согласно современным патоморфологическим данным, атерома образуется во внутренней оболочке артерии, результатом чего является окклюзия её просвета. Стенозирующие атеросклеротические поражения имеют склонность к изъязвлениям с образованием пристеночных тромбов и их последующей кальцификацией. По данным крупного международного регистра по атеротромбозу REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Healt), каждый четвертый из более чем 40 тысяч пациентов с атеросклеротическим поражением коронарного бассейна имеет проявления атеротромбоза в сосудах головного мозга и/или нижних конечностей, причем частота больших ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализация) удваивается у пациентов с сочетанным поражением сосудов [3,6].Многочисленные исследования показывают, что кальциноз сонных артерий значительно повышает риск развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому. Согласно патоморфологическим данным, кальциноз различной степени выраженности встречается в 48,1% вскрытий больных старше 55 лет без неврологической клиники в анамнезе и до 72,3% у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу [4].Принимая во внимание то, что атеросклероз – это заболевание, которое имеет отсроченное клиническое начало и может протекать вообще без клинических симптомов, любой диагностический метод, который позволяет определить наличие атеросклеротических бляшек (АСБ) до того как ток крови становится очень ограниченным, является крайне важным [5,7].
Цель исследования. Совершенствование диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий в условиях массовой цифровой флюорографии.
Материалы и методы. Материалом настоящего исследования стали результаты цифровых флюорографий выполненных за период январь – март 2018 года во флюорокабинете рентгенологического отделения ГБУЗ АО «Городская поликлиника № 3» г. Астрахани. Всего за данный период на базе лечебно-профилактического учреждения методом цифровой флюорографии было обследовано 3407 пациентов, в 92% случаев обследование проводилось в рамках профилактического осмотра и диспансеризации, в 8% – для диагностики вероятной легочной патологии при соответствующих жалобах, средний возраст пациентов составил 43,2 года. Флюорографическое обследование всем пациентам проводилось по стандартной методике на аппарате Флюорограф малодозовый цифровой ФЦ-01 «Электрон». Средняя дозовая нагрузка пациента составила 0,026 мЗв. Все цифровые флюорограммы производились с помощью системы Проскан-2000. К проведению цифровой флюорографии всех пациентов старше 50 лет предъявлялись некоторые дополнительные требования: захват области шеи и исследование с оптимальной установкой головы пациента, при которой тени нижней челюсти и затылочной кости не «прикрывали» изображение шейного отдела позвоночника. Таким образом, из 3407 пациентов цифровая флюорография с захватом области шеи была проведена 1307 пациентам.Следующим этапом исследования стал детальный анализ флюорограмм с описанием состояния мягких тканей шеи в проекции брахиоцефальных сосудов. Всего на этом этапе проанализированы цифровые флюорограммы 1307 пациентов, средний возраст составил 68,9 лет (от 50 до 89 лет). По итогам детального анализа у 62 пациентов на флюорограммах визуализировались тени высокой плотности в проекции БЦА. Также у большинства пациентов на флюорограммах были выявлены рентгенологические признаки атеросклероза аорты.В соответствии с поставленными задачами пациенты были разделены на несколько возрастных групп. В первую возрастную группу были включены пациенты в возрасте от 50 до 59 лет – 12 человек, средний возраст мужчин 56,1 лет, женщин – 55,8 лет. Во вторую возрастную группу были включены пациенты от 60 до 69 лет, их количество составило 23 человека, средний возраст мужчин в этой группе – 65,7 лет, женщин – 66,3 лет. В третью возрастную группу вошли пациенты в возрасте от 70 до 80 лет, их количество составило 19 человек, средний возраст мужчин в этой группе – 74,3 лет, женщин – 74,1 лет. Четвертая возрастная группа представлена пациентами старше 80 лет – 8 человек, средний возраст мужчин в этой группе – 82,7 лет, женщин 85,1 лет.Далее все пациенты с выявленными кальцинатами в проекции брахиоцефальных артерий (БЦА) были направлены на ультразвуковую допплерографию экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, проводимую с помощью аппарата ультразвуковой диагностики (УЗД) Caris Esaote, с использованием линейного датчика LA-522 с частотой 7-12 МГц, а также на лабораторную диагностику биохимических показателей крови, с целью определения уровня холестерина крови, проводимую с помощью аппарата Биохимический анализатор полуавтоматический BS-3000Р, с использованием реактивов «Холестерин – Витал» общий холестерин, «LDL – холестерин – Витал», «Триглицериды – Витал», набор реагентов для определения липопротеидов высокой плотности.
Результаты и обсуждения. Различной формы, размеров и степени выраженности тени в проекции брахиоцефальных сосудов на цифровых флюорограммах визуализировались у 62 пациентов, что составило чуть менее 5% от всех обследованных в амбулаторных условиях пациентов старше 50 лет. В основном на цифровых флюорограммах обследованных пациентов тени кальцинатов располагались книзу от угла нижней челюсти на уровне С3 – С5 шейных позвонков, т.е. в проекции ветвей соответствующей каротиды. Они имели разную насыщенность – от едва заметных теней, до включений известковой плотности, порой не уступающих по интенсивности костным структурам позвоночника. Их форма, количество и протяженность также разнились. Чаще всего это гомогенные тени около 4 мм, линейной или клинообразной формы, реже – точечные двойные-тройные включения, а также в некоторых случаях встречались резко выраженные кальцификаты, напоминающие муфты, как бы окаймляющие просвет сонной артерии. Характерным для большинства выявленных кальцинатов явилось то, что тень их не сливалась с тенью позвоночника, а форма была чаще неправильная, не похожая на овальную форму обызвествленных лимфатических узлов.Все выявленные у пациентов кальцинаты в проекции брахиоцефальных артерий оценивались по следующим основным критериям: по плотности (низкая, высокая); по размеру (до 4 мм, более 4 мм); по положению (справа, слева, с двух сторон); по количеству (один, два и более).У 41 (66,1%) пациента, выявленные в проекции брахиоцефальных артерий тени имели высокую плотность (рис. 1), у 16 (25,8%) – среднюю или низкую плотность (рис. 2), и у 5 (8,1%) пациентов, преимущественно с выявленными в проекции БЦА множественными тенями, плотность их была различна (рис. 3).
Рисунок 1. Пациентка, 63 года. Слева линейный кальцинат высокой плотности, более 4 мм, в проекции общей сонной артерии.
Рисунок 2. Пациент, 62 года. Слева множественные тени, от 2 мм до 13 мм, низкой плотности, в проекции общей сонной артерии. Атеросклероз аорты.
Рисунок 3. Пациент, 65 лет. Множественные тени кальцинатов, более 4 мм, высокой плотности в проекции бифуркаций сонных артерий с двух сторон.
Размеры кальцинатов также были различны, у 39 (62,9%) пациентов они не превышали 4 мм., у остальных 23 (37,1%) пациентов выявленные кальцинаты были более 4 мм (рис. 4), в том числе у пациентов с множественными кальцинатами.
Рисунок 4. Пациентка, 77 лет. Слева четкообразный кальцинат, высокой плотности, более 4 мм. Атеросклероз аорты.
Из 62 пациентов кальцинированные тени в мягких тканях шеи справа определялись у 27 (43,5%) пациентов, слева – у 29 (46,8%) пациентов и с двух сторон у 6 пациентов, что составило 9,7%.По количеству кальцинатов с одной стороны – более двух кальцинатов было выявлено у 15 (24,2%) пациентов, единичные тени в проекции брахиоцефальных сосудов визуализировались у 47 (75,8%) пациентов.Ультразвуковая допплерография в подавляющем большинстве подтвердила наличие атеросклеротических бляшек с гиперэхогенными включениями в просвете брахиацефальных артерий. Из 62 пациентов ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий была проведена 57 пациентам (91,9 %), оставшиеся 5 (8,1%) пациентов не прошли дуплексное сканирование БЦА, во всех случаях причиной был отказ пациентов от дальнейшего обследование.В первой возрастной группе из 12 пациентов ультразвуковая допплерография проведена 11 пациентам – у 9 из них (82%) выявлены признаки стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий, с наличием в просвете сосуда атеросклеротических бляшек разной степени эхогенности, размеры которых варьировали от 3,6 мм до 7,2 мм. Стеноз БЦА в этой возрастной группе составил 23% – 60%. У 1 пациента (9%) на допплерографии были выявлены эхо-признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА с наличием в просвете сосуда плоской АСБ. И у 1 пациента (9%) в данной возрастной группе результаты ультразвуковой допплерографии были нормальными. Атеросклероз брахиоцефальных артерий у 1 пациента в данной возрастной группе сочетался с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, что также подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ).Во второй возрастной группе все 23 пациента были обследованы методом ультразвуковой допплерографии. Эхо-признаки стенозирующего атеросклероза с АСБ разной степени эхогенности, преимущественно гиперэхогенные, выявлены у 22 (95,6%) пациентов, у большинства из которых атеромы были гетерогенными с кальциевыми включениями. У двух пациентов были выявлены множественные внутрипросветные образования. Размеры атеросклеротических бляшек составили от 4,3 мм до 14,2 мм. Стеноз брахиоцефальных артерий был так же различным и составил 20% – 80%, причем у 9 пациентов стеноз превысил 60%. У 1 (4,4%) пациента выявлены эхо-признаки нестенозирующего атеросклероза без АСБ.Из 19 пациентов третьей возрастной группы ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий была выполнена 18 пациентам, у 17 (94,4%) из которых выявлены эхо-признаки стенозирующего атеросклероза с преимущественно гетерогенными гиперэхогенными АСБ.Размеры внутрипросветных образований находились в пределах 6,4-14,2 мм, стеноз составил 20%-70%. У 1 (5,6%) пациента выявлены признаки нестенозирующего атеросклероза без АСБ. В данной возрастной группе также выявлено 3 случая сочетанного поражения брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей с ультразвуковой верификацией.В четвертой возрастной группе из 8 пациентов ультразвуковая допплерография проведена 5 пациентам, в 100% случаев выявлены признаки стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий, с наличием в просвете сосуда гиперэхогенных атеросклеротических бляшек, размерами 4,5-10,5 мм, со стенозом артерий 30%-80%. У 1 пациента были выявлены множественные внутрипросветные образования.В 85,5% случаев у пациентов старше 50 лет с диагностированными методом цифровой флюорографии кальцинатами в проекции брахиоцефальных артерий наличие внутрипросветных образований и гемодинамически значимого атеросклероза БЦА подтверждено результатами ультразвуковой допплерографии.Данные результатов биохимических исследований крови пациентов также были проанализированы по возрастным группам. В первой возрастной группе у 7 (58,3%) пациентов уровень общего холестерина крови был повышен – максимальные значения до 7 ммоль/л. Во второй возрастной группе из уровень общего холестерина крови был повышен у 15 (65,2%) пациентов, максимальное значение показателя – до 12 ммоль/л. В третьей возрастной группе из 19 пациентов у 6 (31,6%) пациентов уровень общего холестерина крови был повышен до 6,6-7,2 ммоль/л. В четвертой возрастной группе у 4 (50%) пациентов уровень общего холестерина крови был повышен максимально до 6,8 ммоль/л.Таким образом, у 32 (52%) пациентов с выявленными кальцинатами в проекции БЦА уровень общего холестерина крови на момент исследования превышал референсные значения. У 14 (22,6%) пациентов показатели общего холестерина крови были в пределах нормы, остальные 16 пациентов от диагностики биохимических показателей крови отказались.
Заключение. Артериальный тромбоз и артериальная эмболия составляют 20 – 40% случаев ишемических инсульта и атаки. У пациентов с ишемической атакой и умеренным (50 – 69%) или выраженным (70 – 99%) стенозом сонной артерии риск инсульта в течение 90 дней в 3 раза выше, чем у пациентов без существенного изменения внечерепных артерий [8,9].Направленная оценка цифровых флюорограмм органов грудной клетки с визуализацией мягких тканей шеи является результативной с точки зрения выявления пациентов с риском развития цереброваскулярных осложнений. Технические характеристики большинства современных цифровых флюорографов позволяют увидеть тени кальциевой плотности в проекции брахиоцефальных артерий при наличии на снимке «не срезанной» области шеи. При этом данный метод не связан с дополнительной лучевой нагрузкой пациента и усложнением работы персонала флюорокабинета.Такая простая, неинвазивная, надежная и экономически эффективная технология, как цифровая флюорография может использоваться в мониторинге атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий в массовом масштабе.