Актуальность. Проблема патологии органа слуха актуальна не только в медицинском, но и социально-экономическом аспекте. В 2002 г.у в мире насчитывалось примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха. К 2030 г. Всемирная Организация Здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30%. Распространенность такого заболевания, как тугоухость, по данным некоторых авторов составляет 92,9 случаев на тысячу населения, из них более 30 случаев приходится на воспалительные заболевания среднего уха [1].
Одним из заболеваний, течение которого нередко приводит к потере слуха является острый средний отит с выпотом (Otitis media with effusion, OME). Это заболевание характеризуется выпотом в полость среднего уха, который может быть слизистым или серозным, симптомами обычно являются снижение остроты слуха или полная потеря слуха, как правило, заболевание протекает без боли в пораженном ухе и без лихорадки [2]. В отечественной и мировой литературе данное заболевание часто относят к экссудативному среднему отиту, указывая на хроническую неинфекционную природу заболевания [3,4,5]. Однако, острый средний отит с выпотом (в отличие от хронического экссудативного) чаще всего возникает на фоне острого воспалительного процесса верхних дыхательных путей вирусной или бактериальной этиологии [6,7,8]. По данным литературы в результате различных исследований экссудата при остром среднем отите с выпотом 40-60% образцов показали наличие микрофлоры [8,9].
Существуют 5 стадий острого воспаления среднего уха: острый евстахиит, острое катаральное воспаление, острое гнойное воспаление, постперфоративная стадия, репаративная стадия [10]. В результате активной терапии и иммунологической реактивности организма в некоторых случаях происходит «замирание» острого среднего отита на стадии катарального воспаления, при этом перфорация барабанной перепонки не формируется, а симптомы острого воспаления минимальны. Патологический процесс обусловлен формированием так называемого «порочного круга», который приводит к дисфункции слуховой трубы и накоплению выпота в среднем ухе [11].
Отсутствие болевого синдрома в клинике острого среднего отита с выпотом, легкие нарушения слуха затрудняют диагностику и проведение своевременного лечения, что может привести к осложнениям или переходу заболевания в хроническую форму.
Хирургическое лечение, проводимое при неэффективности консервативной терапии, складывается из санации верхних дыхательных путей, тимпанопункции, парацентеза, шунтирования барабанной полости. Реже при наличии показаний проводятся тимпанотомии с дренированием барабанной полости, антромастоидотомии или даже мастоидэктомии. Высокая частота рецидивов накопления выпота после тимпанопункции и парацентеза (50% случаев) вследствие быстрого закрытия дефекта барабанной перепонки при сохраняющейся тубарной дисфункции ограничивают их применение. Шунтирование барабанной полости в настоящее время широко применяемый хирургический метод лечения острых средних отитов с выпотом. Однако после перенесенного шунтирования в 1-11% случаев развиваются осложнения [12,13]. Длительно существующая перфорация после произведенного шунтирования барабанной полости - анатомическая предпосылка хронического катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха вследствие постоянного соприкосновения слизистой оболочки с внешней средой [6]. Кроме того, у пациентов исключается естественный путь вентиляции барабанной полости через слуховую трубу, что может привести к хронической тубарной дисфункции. Имеются данные и об образовании биопленок на поверхности шунта, результатом которого является длительное вялотекущее воспаление в среднем ухе [14].
В 2011 году предложена методика дренирования барабанной полости с помощью тимпанотомии с ревизией барабанной полости и помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода [15]. Данный способ хирургического лечения предложен для пациентов с мукозной стадией экссудативного среднего отита для обеспечения полного дренажа более вязкого секрета и ревизии узких мест барабанной полости.
В последнее десятилетие в лечении больных острым средним отитом с выпотом часто применяют лазерную или радиоволновую миринготомию без введения в барабанную перепонку вентиляционной трубки [6,16,17].
Цели исследования. Определить оптимальные сроки для проведения хирургического вмешательства больным острым средним отитом с выпотом, определить минимальные безопасные параметры излучения СО2-лазера, способствующие формированию перфорации барабанной перепонки заданного размера при однократном воздействии, учитывая толщину барабанной перепонки.
Пациенты и методы. В исследовании участвовали 172 пациента с острым средним отитом с выпотом, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Государственной Клинической Больницы им. С.И. Спасокукоцкого г. Москвы с 2013 по 2016 годы. Из них 22 пациента имели двусторонний процесс (194 ушей). Всего на лечении находилось 112 женщин (65,2%) и 60 мужчин (34,8%). Средний возраст больных составил 39,2 года. Большинство из них (91 пациент; 53% от общего количества) - пациенты трудоспособного возраста от 26 до 45 лет.
Распределение больных острым средним отитом с выпотом по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных острым средним отитом по полу и возрасту
Комплексное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, отоскопию и отомикроскопию, камертональные пробы, исследование функции слуховой трубы, заднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с исследованием глоточного отверстия слуховой трубы, тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию, мультиспиральную компьютерную томографию височных костей (МСКТ) с шагом томографа 0,5 мм.
Особое значение в диагностике заболевания имеет МСКТ височных костей, которая позволяет оценить наличие выпота не только в барабанной полости, но и в ячейках сосцевидного отростка и антруме, состояние слизистой оболочки среднего уха, слуховой трубы, сохранность слуховых косточек, вывить наличие костно-деструктивных изменений. Исходя из этого смена тактики консервативного лечения на хирургическое осуществлялась только по результатам МСКТ височных костей, как и выбор объема хирургического вмешательства.
После проведенного обследования при подтверждении диагноза острого среднего отита с выпотом с первого дня стационарного лечения всем пациентам проводилось консервативное лечение: сосудосуживающие препараты в нос, антигистаминные препараты, системная антибактериальная, местная противовоспалительная и симптоматическая терапия. Для улучшения тубарной функции проводилось продувание слуховых труб по Политцеру, катетеризации слуховых труб с введением раствора дексаметазона, пневмомассаж барабанных перепонок.
На 2-3 сутки стационарного лечения проводилась МСКТ височных костей, по результатам которой оценивалась степень накопления выпота в полостях среднего уха и толщина барабанной перепонки, которая при остром воспалительном процессе в среднем ухе значительно увеличена за счет утолщения слизистой оболочки барабанной полости. Диапазон величин составил от 0,2 мм до 0,9 мм (при нормальной толщине барабанной перепонки 0,1 мм). Все пациенты после проведенной компьютерной томографии височных костей были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты, с установленной толщиной барабанной перепонки равной или менее 0,5 мм - 44 больных; во вторую группу зачислены пациенты с установленной толщиной барабанной перепонки более 0,5 мм - 30 больных (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от выявленной толщины барабанной перепонки
На 3 сутки стационарного лечения проводилась контрольная тимпанометрия, по результатам которой оценивалась эффективность консервативного лечения. В случае наличия КТ-признаков наличия экссудата в полостях среднего уха, сохранении типа «В» (по классификации Jerger) на контрольной тимпанограмме и отсутствии положительной динамики в клинической картине, проводилось хирургическое лечение.
С целью обеспечения дренирования барабанной полости применялась лазерная миринготомия с помощью СО2-лазера LUMENIS (США) с автоматизированной системой SURGITOUCH (США), совмещенной с операционным микроскопом MÖLLER-WEDEL (Германия). Длина волны CO2-лазера 10,6 мкм - наиболее оптимальная, так как биологические ткани хорошо поглощают лазерное излучение именно этой длины волны.
Местную анестезию проводили путем инъекции 2% раствора лидокаина 0,3-0,4 мл в область задне-верхней стенки наружного слухового прохода до распространения инфильтрата на барабанную перепонку. Перфорацию формировали преимущественно в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
Использовались следующие параметры лазерного излучения: мощность 18-22 W, диаметр перфорации 1,2 - 2,0 мм в зависимости от анатомических особенностей наружного слухового прохода и размера барабанной перепонки пациента, одиночный импульс длительностью 0,17 мс. При использовании СО2-лазера, оснащенного флешсканером, полученное перфорационное отверстие имело округлую форму с четкими границами и заданным размером.
В послеоперационном периоде пациенты наблюдались ежедневно в течение нескольких дней (от 2 до 5 дней) в стационаре. Затем осмотры проводились 2 раза в неделю в течение 2 месяцев после операции. При восстановлении целостности барабанной перепонки и в последующие осмотры проводились контрольные тимпанометрии. Аудиологическое исследование проводилось в день выписки, затем амбулаторно через 7 дней, 1 месяц и 2 месяца после хирургического лечения. Контрольная компьютерная томография височных костей назначалась через 2 месяца после проведенного оперативного вмешательства.
Результаты и обсуждение. В процессе сбора анамнеза выявлено, что во всех случаях этиологическим фактором заболевания была острая инфекция верхних дыхательных путей.
По состоянию на 3 сутки стационарного лечения проводимая консервативная терапия оказалась эффективной у 98 пациентов (57%) из 172 больных острым средним отитом с выпотом, что подтверждалось контрольными исследованиями.
В 74 случаях (43%) консервативная терапия больных острым средним отитом с выпотом на 3 сутки госпитализации оказалась неэффективной. У данных пациентов сохранялись, либо нарастали жалобы на снижение слуха, шум в ухе, периодическую ушную боль, несмотря на проводимую комплексную терапию. На контрольной тимпанограмме регистрировался тип «В».
Всего 74 пациента подверглись хирургическому вмешательству, из которых 65 пациентов с односторонним процессом и 5 пациентов - с двусторонним. В исследовании не было пациентов, у которых имелись показания к двусторонней лазерной миринготомии.
При проведении лазерной миринготомии с помощью СО2-лазера не всегда удавалось сформировать перфорацию диаметром 2,0 мм в связи с анатомическими особенностями наружного слухового прохода и размером барабанной перепонки пациента. Поэтому диаметр будущей перфорации у некоторых пациентов устанавливался на следующих значениях: 1,2 мм и 1,6 мм.
В процессе использования СO2-лазера неоднократно возникала ситуация, когда однократного лазерного воздействия с предустановленной мощностью 18 Вт было недостаточно: лазерный луч воздействовал только на наружные слои барабанной перепонки, не повреждая полностью ее внутренний слой (утолщенную слизистую оболочку барабанной полости). В связи с этим, необходимо было проводить повторный импульс (один или несколько) для формирования сообщения с барабанной полостью заданного размера.
Данная тактика имеет свои недостатки несмотря на то, что длина волны СО2-лазера LUMENIS составляет 10,6 μm и является оптимальной, так как хорошо поглощается жидкостью и благодаря чему подача второго импульса относительно безопасна. Во-первых, практически невозможно на 100% совместить проекции первого и последующих лазерных импульсов, в связи с тем, что операция проводится под местной анестезией и достигнуть полной фиксации пациента не представляется возможным. Это ведет к созданию перфорации, диаметр которой больше запланированного, вследствие чего увеличиваются сроки восстановления целостности барабанной перепонки, а среднее ухо продолжает иметь сообщение с окружающей средой и после купирования острых воспалительных изменений. Во-вторых, повторные лазерные импульсы (при частичном дренировании барабанной полости после первого импульса) могут воздействовать на слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости, вызывая ее повреждение, что может негативно отразиться на сроках купирования отека и воспалительного процесса или привести к рубцеванию.
В процессе данного исследования и применения лазерной миринготомии у больных острым средним отитом с выпотом эмпирическим путем была выявлена зависимость необходимости проведения повторных импульсов от толщины барабанной перепонки пациента. Толщина барабанной перепонки измерялась при изучении данных компьютерной томографии височных костей.
У пациентов с толщиной барабанной перепонки равной или менее 0,5 мм (44 пациента) предустановленной мощности 18 Вт в большинстве случаев вполне хватало для формирования перфорации заданного диаметра путем однократного воздействия (у 42 пациентов). У двух пациентов этой группы были проведены повторные импульсы той же мощности (18 Вт) для окончательного формирования перфорации.
У всех пациентов с толщиной барабанной перепонки более 0,5 мм (30 пациентов) предустановленной мощности 18 Вт не было достаточно для формирования отверстия в барабанной перепонке заданного диаметра путем однократного воздействия, что было выявлено при проведении лазерной миринготомии у 10 больных из этой группы. Этим пациентам были проведены один (у 4 пациентов) или два (у 6 пациентов) повторных импульса для окончательного формирования перфорации заданного размера.
Учитывая полученные данные, в дальнейшем при проведении лазерной миринготомии у пациентов с толщиной барабанной перепонки более 0,5 мм устанавливалась мощность лазерного излучения 20 Вт. Данная величина мощности лазерного излучения была использована у 10 пациентов: только у двух из них удалось создать перфорацию необходимого размера путем однократного воздействия; в 8 случаях - проведены повторные импульсы лазерного излучения.
У остальных 10 пациентов с толщиной барабанной перепонки более 0,5 мм при проведении лазерной миринготомии мощность излучения устанавливалась на отметке 22 Вт. Во всех этих случаях (10 пациентов) путем однократного воздействия лазерного излучения удалось создать перфорацию заданного диаметра без повреждения слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости и внутренних структур среднего уха (табл. 3).
Таблица 3. Эффективность воздействия лазерного излучения различной мощности в зависимости от толщины барабанной перепонки у больных острым средним отитом с выпотом
Через 1 месяц после перенесенного хирургического вмешательства у всех пациентов было отмечено полное восстановление слуха до нормальных значений.
У двух пациентов (2,7% оперированных больных) выявлен рецидив накопления выпота в барабанной полости через 1,5 и 2 месяца после перенесенного хирургического вмешательства. Одному из них при повторной госпитализации проведена миринготомия с применением СО2-лазера и эндоскопическая шейверная аденотомия по поводу гипертрофии глоточной миндалины 2 степени. У второго пациента был выявлен аллергический ринит, после консультации аллерголога назначена десенсибилизирующая терапия. Данному больному в связи с неэффективностью консервативной терапии проведено шунтирование барабанной полости, шунт был удален через 1 месяц после его установки.
Оба пациента наблюдались в течение 6 месяцев после выздоровления, за время наблюдения рецидивов накопления экссудата в среднем ухе отмечено не было.
Выводы
- Лазерная миринготомия является эффективным методом хирургического лечения пациентов с острым средним отитом с выпотом. Метод позволяет достичь быстрого выздоровления, позволяет избежать развития рецидивов заболевания и возникновения как внутриоперационных, так и послеоперационных осложнений.
- Оптимальной мощностью лазерного излучения, которое приводит к формированию перфорации барабанной перепонки заданного диаметра при однократном воздействии у пациентов с толщиной барабанной перепонки равной или менее 0,5 мм является мощность 18 Вт, при установленной толщине барабанной перепонки более 0,5 мм оптимальной является мощность 22 Вт.