Аллергический ринит (АР) – это заболевание, характеризующееся IgE - опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в полости носа [1].
В последние десятилетия распространенность АР значительно возросла, и это накладывает тяжелое здоровое и социально-экономическое бремя на пациентов. Хотя было проведено несколько перекрестных популяционных исследований для анализа распространенности АР во многих крупных городах и странах [2], характеристики триггерных факторов АР и связанных с ними факторов риска были представлены реже. Заболеваемость АР в европейских странах составляет 20-30%:в Великобритании - около 30%, в Швеции – около 28%, в России – 25% -38%; Южной Африке - этот показатель достигает 17%, в Соединенных Штатах Америки -20%; в Новой Зеландии и в Австралии - около 40% [3,4]. Опубликовано несколько работ по распространенности АР среди взрослого населения Юго-Восточной Азии [2]. Так, встречаемость АР в Гонконге составила - 43%; в Индии - 26%; в Японии - 13-20%[5].
Региональные различия объясняются огромным разнообразием и разницей в численности населения, экологических и социально-экономических условиях. Таким образом, необходимы глубокие исследования для оценки эпидемиологических признаков / клинической информации о АР и факторов риска АР, основанных на различных географических зонах. Вьетнам находится в тропической зоне с очень богатым и разнообразным растительным миром, отличающиеся своеобразием климато-географических условий и уровнем развития общества. В настоящее время, недостаточно изученной остается распространенность АР во Вьетнаме, особенно в условиях северного Вьетнама, хотя такая патология достаточно актуальная для этого региона.
Цель нашего исследования - изучение распространенности, регионарных особенностей сенсибилизации пациентов АР и определение факторов риска АР на территории Северного Вьетнама с отличием от других регионов.
Материал и методы исследования.
Материал исследования. Исследование было проведено в периоде с 06.2018 г. по 09.2018 г, по обращаемости пациентов на базе оториноларингологического (ЛОР) отделения с одобрением комитета по этике Северной Центральной Больницы Тхайнгуен, Вьетнама. Область исследования включала городскую и сельскую местность. Городской район с плотностью населения в 2018 году с 400 до 3000 чел / км2 и сельский район с развивающимися современными сельскохозяйственными производствами и промышленными заводами [6]. Всего обследовано 556 пациентов с патологией ЛОР органов в возрасте от 5 до 70 лет, выявлено 158 пациентов хронического ринита (ХР).
Методы исследования. Всем больным ХР проведен опрос при поступлении, жалобы: на заложенность носа, нарушение обоняния, чихание, зуд (в полости носа и глазах), ринорея, стекание слизи по задней стенке глотки. Клинический осмотр и инструментально-лабораторное обследование (передняя риноскопия носовым зеркалом и эндоскопом Karl Storz и 00 и 300 без анемизации и с анемизацией слизистой оболочки полости раствором Нафтизин 0,1%, компютерная томография носа и околоносовых пазух в фронтальной (коронарной) проекции с толщиной среза 5 мм компьютерным томографом фирмы Somatom Scope, Seimens AG.
Использовали стандартное специфическое аллергологическое исследование (аллергологический анамнез, скарификационные кожные тесты с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными аллергенами фирмы НПО “Микроген”, Россия). Определение специфических IgE крови проводили на бытовые и пищевые аллергены, аллерген из тараканов, плесени. Использовали тест-систему RIDA qLine Allergy, панель 1-Viet компании R-Biopharm AG, Германия в соответствии со стандартами ВОЗ. Все пациенты осмотрены оториноларингологом.
Статистический анализ. Все статистические анализы были выполнены профессиональным статистиком с использованием программного обеспечения Microsoft Excel ver. 12.0.4518.1014, SPSS Statistics 20. Для оценки результатов применяли методы описательной статистики. Для определения коррелятивной зависимости между признаками использовался метод ранговые корреляции Friedman и Wilcoxon. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования и обсуждение
В последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению распространенности АР как в развитых, так и в развивающихся странах [7]. В нашем исследовании впервые сообщается о распространенности АР, а также о его триггере и факторах риска среди населения северного Вьетнама.
Всего обследовано 556 пациентов с патологией ЛОР органов в возрасте от 5 до 70 лет, выявлено 158 пациентов хронического ринита (ХР). Среди 158 больных с диагнозом ХР, всего под наблюдением было 64 больных страдали АР с средней длительности заболеваемости у пациентов составила 5.4±1.6 лет.
По данным результатов исследования, среди этих 64 пациентов с АР, 33 (51.56%) были мужчины и 31 (48.44%) женщины (рис. 1А). Не было значительного различия в распространенности АР между мужчинами и женщинами. Возрастное распределение субъектов АР составило: 4.69% в возрасте до 20 лет; 50% в возрасте от 20 до 40 лет; 35.93% в возрасте от 40 до 60 лет; 9.38% в возрасте от 60 до 70 лет (рис. 1B). По предметам АР 70.31% (45/64) оставались в городских округах, а 29.69% (19/64) - в сельских округах (рис. 1С), из 64 пациентов АР 11 (17.19%) пациентов живут не далеко от промышленных фабрик. Пациенты, живущие в городских районах, были в большей степени связаны с распространенностью АР, чем в сельской местности (OR = 1,51).
Рис. 1А. Эпидемиологическая характеристика АР. Распределение по полу (n=64).
Рис. 1В. Эпидемиологическая характеристика АР. - Распределение по возрасту (n=64).
Рис. 1С. Эпидемиологическая характеристика АР. Распределение по месту жительства (n=64).
Показатель распространенности АР составил 11.51% из ЛОР- патологии и 40.5% из ХР, при значительно более высокой распространенности в городских районах (70.31%) чем в сельской местности (29.69%). Эти результаты показывают, что распространенность АР, вероятно, возрастет из-за быстрой урбанизации и изменения экологических факторов в условиях северного Вьетнама. В дополнение к внутренней среде, наружные места городских районов подвержены загрязнению воздуха, которое состоит из сложной смеси соединений, таких как частицы SO2, NO2 и PM2,5. Считается, что эти раздражающие загрязнители повышают восприимчивость слизистой оболочки дыхательных путей к аллергенам и развитию аллергических реакций [8,9]. Таким образом, вышеуказанные ситуации могут объяснить большую распространенность АР в городских районах.
При осмотрах и согласно новому руководству EAACI/WAO, ARIA [10] , учитывающему частоту и продолжительность симптомов, 13 (20.3%) пациентов с АР были классифицированы как интермиттирующие АР, а у 51 (79.7%) - были персистирующими. 45 (70.31%) пациентов отмечали нарушение сна, утомляемость средней степени; 45 (70.31%) пациентов были сгруппированы в АР средней и тяжелой степени тяжести и 19 (29.69%) - в АР легкой степени. По этим результатом о персистирующих АР, тенденция была отмечена выше, чем в странах Северной Европы (24,8-53,8%), из- за различия между климатическими условиями и повышением чувствительности к аллергенам.
У 58 (90,63%) пациентов предъявляли жалобы на заложенность носа, у 57 (89.06%) - частые приступы чихания, у 22 (34.38%)- зуд в полости носа, у 22 (34.38%)- зуд на глазах, у 14 (21,88%) - нарушение обоняния, у 45 (70,31%) –постоянное отделяемое из полости нос а или стекание слизи в носоглотку (рис. 2А).
По данным анамнеза, только 1 пациент страдал бронхиальной астмой. Травма носа (перелом костей носа) в анамнезе имели место 1 (1.56%) пациентов. Операции на ЛОР-органах имели место у 9 (14.06%) пациентов. При этом операции на носовой перегородке (септопластика, подслизистая резекция носовой перегородки) перенесли 6 (9.4%) пациентов и тонзиллоэктомию - 3 (4.7%) пациента.
По анамнезам 4 пациента часто и длительно использованы сосудосуживающие препараты (Називин, Тизин) и у 21 (32.81%) пациентов, все они мужчин, в анамнезе выявлено курение в течение 7 до 17 лет по 5 сигарет до 1 пачки в день, из них 5 пациентов диагностированы полипом средних носовых раковин. Пациенты, курящие имели значительный риск заболеваемости АР (OR = 1.46). Сообщалось о повышенном риске аллергических заболеваний среди людей, подвергающихся воздействию табачного дыма [11]. Наши результаты также подтверждают, что курение является фактором риска, связанным с АР. Курение может способствовать повышению чувствительности как к многолетним аллергенам в помещении, так и к некоторым наружным аллергенам [12]. Кроме того, курение усиливает назальный ответ на аллергены у пациентов с АР, демонстрирующих высокие уровни IgE, IgG4 и гистамина в назальном лаваже [13]. Курение во Вьетнаме распространено, поскольку Вьетнам является крупнейшим потребителем табака в мире. Увеличение числа курящих людей может быть одним из правдоподобных объяснений увеличения распространенности АР.
Были проанализированы факторы, способствующие обострению симптомов. Пациентов спрашивали, меняются ли симптомы в зависимости от времени суток или сезона, а также от воздействия факторов окружающей среды и образа жизни.
Большинство (43/64-67.19%) пациентов указали, что наиболее тяжелые эпизоды симптомов имели место рано утром, и тяжесть симптомов постепенно снижалась с течением времени до полуночи, а у остальных симптомы умеренны в течение дня.
Из общего числа пациентов, большинство пациентов (98.43%) чувствуют сильнее выражение симптомов с марта по октября в соответствии с достижением средней влажности воздуха северного Вьетнама до 86%, только 1 (1.57%) пациент отметил ухудшение симптомов в периоде лета с мая по сентября, в остальное время симптомы АР снижались, но сохранялись. Пациенты сообщили факторы среды, которые привели бы к более тяжелому симптому. 54 пациентов (84.34%) утверждали, что симптомы оказались более выраженными при воздействии основными факторами воздействия, такие как холодный воздух, влажная среда, пылевая среда и загрязнение воздуха на открытом воздухе. Другие основные факторы, такие как раздражающий запах (7/64-10.94%), стресс (1/64-1.57%), табачный дым (5/64-7.81%) (рис. 2В), могут вызвать более серьезные аллергические симптомы. Весенняя пыльца, влажная среда и пылевая среда, связаны с высокой вероятностью воздействия аллергена (пыльцы и клещей домашней пыли); в то время как спорт, раздражающий запах и загрязнение наружного воздуха связаны со стимуляцией реакции местной слизистой оболочки.
Рис. 2А. Симптомы аллергического ринита.
Рис. 2B. Факторы аллергического ринита.
По результатам скарификационных кожных тестов у 64 пациентов изолированная сенсибилизация к аллергену из домашней пыли установлена только у 3 (4,69%) больных; у 33 (51,56%) пациентов сенсибилизация к домашней пыли сочеталась с аллергией на клещи, у 20 (31.25%) - на клеща D. Pteronyssinus и D. Farinae, а у 18 (28.13%) – только на 1 тип клещей D. Pteronyssinus или D. Farinae. По данным результатов, положительные скарификационные тесты на пыльцевые и эпидермальные аллергены выявляли редко, так сенсибилизация к эпидермальным аллергенам установлена у 9 (14.1%) пациентов; из них у 5 (7.81%) - к шерсти кошек, у 4 (6.25%) - к шерсти собак. У 5 (7.81%) пациентов выявлена сенсибилизация к смеси деревьев, у 3 (4.69%) – к смеси трав, у 1 (1.56%) - к пыльце полыни и у 1 (1.56%)- к пыльце лебеды.
Лабораторные исследования показали повышенный уровень специфических IgE к клещу B. Tropicalis у 41 (64.06%) больных АР и у 11 (17.19%) пациентов - к смеси плесневых грибов (Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata/tenuis, Cladosporium herbarum, Penicillium notatum), у 6(9.37%) пациентов к аллергену из пера, у 3 (4.69%) – к шерсти кошек, у 2 (3.13 %) – к шерсти собак, у 1 (1.56%) – к пыльце злаковых, 2 (3.13%) – к креветкам, 2 (3.13%) – к тараканам и 1 (1.56%) – к крабам. К остальным небактериальным аллергенам показаны отрицательные результаты. Наиболее распространенным аэроаллергеном в Северном Вьетнаме являются клещи домашней пыли, и распространенность сенсибилизации к клещам очень высока у пациентов с АР. Северный Вьетнам расположен в южных прибрежных районах, и окружающая среда теплая и влажная, что подходит для роста клещей. Считается, что люди в городских районах испытывают больше активности в помещении, как на работе, так и дома, где вентиляция, как правило, плохая, что повышает вероятность выявления высокой концентрации клеща домашней пыли.
Заключение.
Настоящее исследование показало, что в условиях северного Вьетнама распространенность АР была значительно выше в городской местности, чем в сельской местности. По этим результатом о персистирующих АР в этой территории, тенденция была отмечена высокий и наши результаты также подтверждают, что курение является фактором риска, связанным с АР. Весенняя пыльца, влажная среда и пылевая среда, связаны с высокой вероятностью воздействия аллергена (пыльцы и клещей домашней пыли); в то время как раздражающий запах и загрязнение наружного воздуха связаны со стимуляцией реакции местной слизистой оболочки. АР в условиях северного Вьетнама с преимущественной сенсибилизацией к клещам домашней пыли и плесневым грибам. Нам не удалось выявить связи клинических симптомов АР с аллергией к пыльцевым, пищевым и эпидермальным аллергенам, что может быть связано с климатическими условиями данного региона (влажное лето, длительный период дождей). Связь между АР и бронхиальной астмой обнаружена только у одного пациента, что может свидетельствовать также о недостаточной диагностической базе данной клиники. Полученные результаты позволят в дальнейшем разработать рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АР пациентам, проживающим в Северном Вьетнаме.