Актуальность. Известно, что понимание этиопатогенеза остеопароза (ОП) взрослых неразрывно связано с возрастными особенностями минерализации костного скелета у детей [2-6], так как у людей, склонных к ОП в зрелом возрасте, определяется низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) по сравнению с их возрастной нормой, даже до периода полового созревания. В связи с этим профилактика ОП в детском и подростковом возрасте является актуальной проблемой, от решения которой зависит здоровье наиболее активной части населения трудоспособного возраста. Формирование полноценного скелета определяется генетическими и внешнесредовыми факторами [7], среди которых некоторыми авторами рассматриваются особенности климата и загрязнение биосферы химическими веществами [1, 8, 9]. Однако, роль техногенных факторов риска в возникновении ОП у детей и подростков не определена. Сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости остеопорозом среди детского населения разных регионов страны свидетельствует о недостаточной эффективности существующих мер профилактики данного заболевания.
Цель исследования. Разработать критерии определения риска остеопении и остеопороза, учитывая выраженностей сдвигов показателей минеральной плотности костной ткани у детей при остеопорозе.
Материалы и методы исследования. В клинике ТашПМИ было обследовано 56 детей (6-14 лет) с различными проявлениями остеопороза. Средний возраст обследованных 8,3±0,8 лет. Перед исследованием у детей проводился тщательный сбор анамнеза на выявление хронических заболеваний, длительный прием препаратов, влияющих на костную ткань, ортопедический осмотр и антропометрические исследования.
Биохимическое исследование показателей кальций-фосфорного обмена и маркеров костной резорбции и костеобразования в сыворотке крови и моче проведено у 32 обследованных.
Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (остеоденситометр Hologic, DPX, Discovery-A, США) с применением детских программ.
У всех обследованных оценивалась МПКТ поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция, L1-L4); проксимальных отделов бедренных костей (программа Dual Hip – оба бедра: по области шейки бедра – Neck, по области в целом – Total Hip); всего скелета (программа Whole Body: оценка скелета в целом – TOTAL и скелета без учета области головы - Subtotal).
В зависимости от показателей (МПКТ) детей разделили на три группы: 1 группу составили 17 человек с нормальными показателями МПКТ (Z-критерий > -2,0 SD); 18 детей с остеопенией (Z-критерий ≤ –2,0 SD) и 21 человек с остеопорозом (Z-критерий ≤ –2,5 SD).
Результаты и обсуждение. Наибольшие темпы прироста МПКТ выявлены у пациентов в возрасте с 9 до 13 лет. У мальчиков за этот возрастной период МПКТ увеличилась по области Subtotal на 0,149 г/см² (17,5%), по области Total body на 0,170 г/см² (17,3%), у девочек по области Subtotal на 0,135 г/см² (16,1%), по области Total body на 0,198 г/см² (20,1%).
Динамику минерализации позвоночника оценивали в области поясничного отдела позвоночника по суммарному показателю L1-L4 позвонков во фронтальной проекции. При сравнении значений МПКТ L1-L4 позвонков у мальчиков и девочек достоверные различия МПКТ выявлены в возрасте от 12 до 14 лет (р < 0,05), причем, показатели МПКТ у девочек выше, чем у мальчиков.
При анализе динамики показателей МПКТ L1-L4 позвонков у мальчиков с 6 до 12 лет ежегодное увеличение костной массы происходит неравномерно – от 0 до 7%. За этот период МПКТ увеличивается на 0,118 г/см² (18,1%). Наибольшие ежегодные темпы прироста МПКТ отмечены: с 12 до 13 лет – на 0,049 г/см² (7,0%), с 13 до 14 лет – на 0,092 г/см² (12,0%), с 14 до 15 лет – на 0,084 г/см² (8,5%).
Проанализированы показатели МПКТ 42 обследованных обоего пола в возрасте 6-14 лет (средний возраст – 12,1±2,5 лет) с наличием сколиотической деформации позвоночника величиной основной дуги от 0 до 157°. Основным критерием разделения обследованных на группы являлась величина основной дуги деформации (угол Кобба): I группа - до 10°, II группа – до 20°, III группа – до 50°, IV группа – до 100°, V группа – более 100°. Для анализа взаимосвязи изменения МПКТ со степенью сколиотической деформации позвоночника в основную группу были включены 22 ребенка с величиной основной дуги более 20° (11 девочек и 11 мальчиков), у которых были проанализированы клинико-рентгенологические и денситометрические показатели.
При анализе рентгенограмм грудного и/или поясничного отделов позвоночника детей со сколиотической деформацией от 20° до 157° установлено, что в группе девочек (средний возраст 12,6 ± 2,6 лет) 7 детей имели верхне-грудную и грудную основную дугу, 4 ребенка – грудо-поясничную и поясничную основные дуги. Среди мальчиков (средний возраст 11,8±2,9 лет) 8 ребенка имели верхне-грудную и грудную основную дугу, 3 ребенка – грудо-поясничную и поясничную основные дуги.
Проведенное исследование денситометрических показателей в основной группе показало, что снижение МПКТ по Z-критерию ≤ - 2,0 SD и более выявляется в 54,0% (12 детей). При детальном анализе выяснилось, что среди детей с деформациями позвоночника достаточно высокий процент (19,6%) детей, имеющих снижение МПКТ только по поясничному отделу позвоночника (по программе L1-L4 позвонки).
Снижение МПКТ по Z-критерию в пределах от –3,41 SD до -2,0 SD в 54,0% случаев носит системный характер, из них 29,4% случаев в пределах до ≤ -2,0 SD (остеопения) и в 24,6% случаев при Z-критерии ≤ -2,5 SD и более (остеопороз).
Из 16 обследованных со снижением МПКТ них 26,7% составили мальчики (4) и 73,3% девочки (12). Таким образом, частота снижения МПКТ у девочек и девочек со сколиотической деформацией позвоночника более 20° статистически не отличалась и составила 83,0% и 70,0%%, соответственно.
При сравнении показателей МПКТ в двух группах детей, имеющих верхнее-грудную или грудную основную дугу (1 группа) и детей, имеющих грудо-поясничную или поясничную основную дугу (II группа), было показано, что наиболее часто снижение МПКТ зарегистрировано во II группе. Корреляционный анализ позволил доказать, что степень деформации не имеет прямой зависимости от степени снижения МПКТ, не смотря на то, что с увеличением степени деформации увеличивается частота снижения МПКТ. При анализе показателей МПКТ с учетом величины основной дуги было выявлено, что у детей обоего пола с увеличением степени деформации происходит увеличение частоты снижения МПКТ.
Установлено, что с увеличением возраста в группе детей со сколиотической деформацией позвоночника увеличивается процент детей, имеющих снижение МПКТ. В отличии от группы детей, не имеющих деформации позвоночника, при ее наличии частота снижения МПКТ в разных возрастных группах возрастает, что позволяет рассматривать их как группу риска ОП.
Проведенное скрининговое обследование 16 детей обоего пола в возрасте от 6 до 14 лет (средний возраст – 8,9±3,1 лет) с компрессионными переломами тел позвонков установило, что в 75,3% случаев возникает на фоне снижения показателей МПКТ, причем, 16,9% случаев на фоне системного остеопороза и 17,5% - на фоне остеопении позвоночника.
Снижение минеральной плотности костной ткани по Z-критерию ≤ -2,0 SD и более по всем регионам скелета регистрируется в 43,9% случаев (23 ребенка), причем у мальчиков изменения МПКТ встречаются чаще, чем у девочек в 1,8 раза (28,3% и 15,7%, соответственно) (рис. 1).
Рис. 1. Снижение МПКТ у детей обоего пола с компрессионными переломами тел позвонков
Установлено, что компрессионные переломы тел позвонков наиболее часто регистрируются в возрастной период 6-9 лет (50,6%), в 2,0 раза меньше – в 10-12 лет и 13-14 лет (27,7% и 21,7%, соответственно).
При сравнении частоты компрессионных переломов тел позвонков установлено, что переломы на фоне нормальных значений МПКТ в 2,7 раза чаще возникают у девочек, чем у мальчиков (18,0% против 6,6%, соответственно).
На основании выше сказанного разработаны критерии определения риска остеопении и ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте (табл. 1).
На основании установленных критериев риска был разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики в зависимости от показателей МПКТ:
1. Z-критерий > -2,0 SD, нет переломов в анамнезе, малый риск развития остеопении – динамическое наблюдение в возрастном периоде 11-14 лет; при среднем и высоком риске – динамическое наблюдение через 1 год.
2. Z-критерий ≤ -2,0 SD, наличие или отсутствие переломов в анамнезе, оценить степень риска, определить уровень маркеров ремоделирования костной ткани и кальций–фосфорного обмена; исследование функции щитовидной железы; исключение заболеваний, при которых происходит изменений ремоделирования костной ткани (то есть исключить вторичные причины); исключить риск вертеброгенного перелома; назначение фармакологической терапии с учетом направленности костного и минерального обмена. Лечение остеопении под контролем биохимических маркеров в динамике через 6 мес. и динамики МПКТ через 1 год.
3. Z-критерий ≤ -2,5 SD, наличие или отсутствие переломов в анамнезе, оценить риск остеопении и ОП, определить уровень маркеров ремоделирования костной ткани и кальций–фосфорного обмена; исключение заболеваний, при которых происходит изменение метаболизма костной ткани; исключить риск вертеброгенного перелома; консультации специалистов – ревматолога, эндокринолога, гинеколога – по необходимости; назначение фармакологической терапии с учетом направленности костного и минерального обмена. Лечение остеопороза под контролем биохимических маркеров в динамике через 6 мес. и динамики МПКТ через 1 год.
Таблица 1. Критерии определения риска остеопении и ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте
Выводы
1. Для оценки развития костной системы у детей и подростков необходимо включить в стандарты профилактического обследования костную денситометрию при диспансерном наблюдении. С целью раннего выявления ОП и своевременного проведения профилактических мероприятий целесообразно проведение скрининговых остеоденситометрических исследований на территориях риска и в группах риска.
2. При выявлении остеопении у детей из групп риска по развитию ОП необходимо динамическое наблюдение на фоне курса профилактических мероприятий.
3. Для предотвращения как гипо-, так и гипердиагностики ОП при оценке минерализации костной ткани необходимо учитывать нормативные поло-возрастные показатели МПКТ, установленные для данной популяции.
4. Выявленные особенности минерализации костной ткани в детском, подростковом и юношеском возрасте должны учитываться при разработке лечебно-профилактических мероприятий.