В настоящее время вопросы, связанные с репродуктивным здоровьем, являются наиболее актуальными в государственной деятельности и общественной жизни [1]. Одной из проблем в системе охраны материнства и детства следует считать младенческую смертность, которая характеризует степень экономического развития общества в Российской Федерации.
При проведении комплексной социально-гигиенической программы обследования женщин, у которых имел место случай смерти ребенка в течение первого года его жизни, было охвачено социологическим исследованием 312 человек в Воронежской области [2].
Изучение социально-гигиенических характеристик данного контингента женщин выявило следующее: средний возраст матери составил 25 лет, отца ребенка – 27 лет. По образованию: среди матерей наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (35,7%) и средне специальное (35,7%); высшее и неполное высшее – 27,3%, остальные (1,3%) – неполное среднее; среди отцов этой группы средне образование имели 32,0%, среднее специальное – 36,7%, высшее и неполное высшее – 30,2%, остальные (1,1%) – неполное среднее.
По семейному положению: у 84,3% лиц брак был зарегистрирован, у 13,8% – не зарегистрирован, 1,6% лиц были разведены, 0,3% лиц – вдовы.
Из общего числа обследованных семья состояла: в 2,6% случаев только из матери ребенка; в 35,0% случаев – из матери и отца; в 2,2% случаев – из матери и бабушки; в 0,3% случаев – из матери и дедушки; в 3,2% – из матери, бабушки и дедушки; в 4,4% случаев – из матери, отца и бабушки; в 2,9% – из матери, отца и дедушки; в 39,4% случаев – из матери, отца, бабушки и дедушки.
Следует отметить, что 70,7% обследованных женщин этого контингента не имели детей; у 22,8% – имелся один ребенок; у 4,5% – двое детей; трое и более – у 2,0% женщин.
Для большинства женщин (94,2%) данная беременность была желанна, у 1,0% опрошенных – ребенок родился «нежелательным», остальные 4,8% затруднились ответить.
По числу имевших место беременностей обследованные женщины распределились следующим образом: у 51,8% лиц – первая; у 22,2% – вторая, у 15,1% – третья; у 5,8% – четвертая; у 5,1% опрошенных женщин – 5 и более беременностей.
По числу родов: женщин, имевших одни роды, было 67,6% лиц; двое – 21,8%; трое и более – 10,6% лиц.
У большинства опрошенных (74,6%) выкидыши не зарегистрированы, в тоже время из числа опрошенных 19,0% лиц имели 1 выкидыш; 3,5% – два; 2,9% – три и более выкидышей. Следует подчеркнуть, что из числа обследованных женщин, у 15,4% лиц первая беременность закончилась абортом, у остальных (84,6%) – родами; у 21,8% женщин-матерей имелись различные заболевания; 59,6% лиц – имели заболевания во время беременности; 68,6% лиц – осложнения беременности; среднее число посещений женских консультаций составило 15,8 случая; употребляли алкоголь – 1,6% женщин; курили – 2,9% опрошенных; работали в период декретного отпуска – 4,8% женщин.
Анализ субъективных оценок санитарно-гигиенических условий труда женщинами, у которых имел место случай смерти ребенка в возрасте до 1 года, выявил следующие особенности: в 7,0 случаях из 100 опрошенных микроклимат оценивался как неблагоприятный, в 6,1 случаях – имел место повышенный уровень шума, в 1,0 случае – вибрация, в 1,9 случаях – загазованность воздуха, в 2,9 случаях – высокая температура воздуха на рабочем месте, в 3,2 случаях – низкая температура воздуха на рабочем месте, в 10,6 случаях – сквозняк.
По режиму труда обследованные распределились следующим образом: односменный – у 44,6% женщин, двухсменный – у 8,0%, трехсменный – у 1,0%, скользящий график – у 4,8%, ненормированный рабочий день – у 3,8%, другие – 1,5%, не работают – 36,3% опрошенных.
Материальное положение и жилищно-бытовые условия, обследованные женщины оценили соответственно следующим образом: хорошие – 21,1% и 26,3%, удовлетворительные – 64,4% и 59,6%, неудовлетворительные – 14,5% и 14,1%.
Из общего числа опрошенных 76,3% женщин оценили свое питание как полноценное, остальные (23,7%) – как неполноценное; у 8,6% лиц – имеют место конфликты в семье; 20,5% лиц нуждались в посторонней помощи в воспитании ребенка.
Таким образом, особенностями медико-социальной характеристики контингента детей, умерших на первом году жизни являются:
-общий уровень патологических состояний равен 12484 случаев на 1000 случаев младенческой смертности или 12,5 патологических состояний на одного ребенка;
-как по уровню, так и по структуре, ведущими патологическими состояниями являются нарушения течения «Беременности, родов и послеродового периода» (5766,0‰ или 46,2% от общего числа патологических состояний), «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (4336,5‰ или 34,7%) и «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (2381,4‰ или 19,1%);
-преобладание среди матерей лиц в возрасте 25 лет; среди отцов – лиц в возрасте 27 лет; по образованию среди матерей наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (35,7%) и среднее специальное (35,7%), среди отцов – среднее специальное образование (36,7%); по семейному положению – у 84,3% лиц брак был зарегистрирован; по числу детей в семье – 70,7% обследованных женщин не имели детей; для 94,2% женщин данная беременность была желанной; у 51,8% лиц беременность данным ребенком была первой; 67,6% женщин имели первые роды; у большинства обследованных (74,6%) выкидыши не зарегистрированы; у 84,6% женщин данной группы первая беременность закончилась родами; 59,6% лиц имели заболевания во время беременности; осложнения беременности отмечены у 68,8% лиц; основная масса женщин (97,1%) не курила и 98,4% не употребляли алкоголь; основная масса женщин, по их оценкам, работала в благоприятных условиях труда; более половины женщин оценили свое материальное положение и жилищно-бытовые условия как удовлетворительные (64,4% и 59,6% соответственно); большинство женщин (76,3%) оценили свое питание как полноценное.
При исследовании контингента детей, умерших на первом году жизни, были построены модели, учитывающие влияние медико-социальных характеристик на вероятность смертельного исхода.
Сравнительная оценка степени влияния факторов риска на младенческую смертность проводилась на основе метода множественной корреляции. Для сравнения оценок влияния каждого фактора на формирование моделируемого показателя были рассчитаны следующие величины [3, 4]:
1) коэффициенты эластичности (Эj), показывающие, на сколько процентов в среднем изменяется вероятность смерти ребенка с изменением признака-фактора xj на один процент при фиксированном положении других факторов:
;
где αj – коэффициент регрессии при j-м факторе;
2) β-коэффициенты, позволяющие сравнить влияние колеблемости различных факторов на вариацию смертности и выявить факторы, в развитии которых заложены наибольшие резервы изменения смертности:
;
3) Δ-коэффициенты, оценивающие долю влияния каждого фактора в суммарном влиянии факторов:
.
Определение приоритетности факторов основывалось на сравнении перечисленных коэффициентов. Для облегчения интерпретации полученных результатов было проведено ранжирование факторов по величине каждой группы коэффициентов. Ранги (по Δ) с разделением по группам факторов риска (медико-биологические и социально-гигиенические) приведены в табл. 1 и 2.
Таким образом, согласно Δ-коэффициента, оценивающего долю влияния каждого фактора в суммарном влиянии факторов, наибольшее влияние оказывают на младенческую смертность такие факторы, как: осложнения беременности, полноценность питания матери, число родов, возраст отца, наличие сквозняков на рабочем месте матери, возраст матери, уровень гигиенических знаний матери, материальное положение, работа в декретном отпуске,
Таблица 1. Оценка степени вклада факторов риска в уровень младенческой смертности
заболевания во время беременности и др. Из медико-биологических факторов существенное значение для младенческой смертности имеют: осложнения беременности, число родов, возраст отца и матери, заболевания во время беременности и др. Из социально-гигиенических факторов существенное значение имеют такие факторы риска, как: полноценность питания матери, наличие сквозняков на рабочем месте, уровень гигиенических знаний женщины, материальное положение семьи, работа во время декретного отпуска, образование матери и отца, состав семьи, желанность беременности и др.
Таблица 2. Значимость факторов риска, оказывающих влияние на младенческую смертность
В зависимости от значимости факторов риска, оказывающих влияние на младенческую смертность, разработана модель показателя выживаемости ребенка в младенческом возрасте.
На основе метода «дискретных корреляционных плеяд» для включения в модели были отобраны следующие показатели: Х1 – число беременностей; Х2 – масса при рождении; Х3 – полноценность питания; Х4 – наличие сквозняков на рабочем месте; Х5 – курение; Х6 – заболевания матери; Х7 – загазованность; Х8 – режим труда; Х9 – работа в декрете; Х10 – уровень гигиенических знаний.
Так как показатель выживаемости может принимать только два значения «Выжил» (1) и «Умер» (0), то для построения модели было выбрано уравнение логистической регрессии [4]. В результате проведенных расчетов было получено следующее уравнение:
reg = -31,6627 - 0,253083*X1 + 0,353495*X2 - 1,10032*X3 + 2,88457*X4 - 1,91789*X5 + 0,788748*X6 + 0,900947*X7 + 0,766998*X8 + 23,6661*X9 + 0,00233862*X10
Аналогичные расчеты были проведены для факторов риска без учета показателей: осложнения родов, сразу закричал, масса при рождении, доношенность. Вместо показателя «вес при рождении» (Х2) в модель вошел показатель «осложнения беременности». Полученное уравнение логистической регрессии имеет вид:
reg = - 31,3142 - 0,250485*X1 - 0,294931*X2 - 1,0072*X3 + 2,81502*X4 - 1,88641*X5 + 0,779564*X6 + 0,920366*X7 + 0,795698*X8 + 23,7957*X9 + 0,00223108*X10
Так как зависимая переменная Y принимает значения из диапазона от 0 до 1, то данная величина может использоваться в качестве прогнозируемой вероятности выживаемости ребенка при заданном уровне набора факторов риска. Чем больше значение показателя выживаемости, тем меньше вероятность младенческой смертности. Представленная модель прогнозирования младенческой смертности, выраженная уравнением логистической регрессии, может быть использована для индивидуального прогнозирования выживаемости плода и ребенка с учетом медико-социальных факторов риска.
Анализируя динамику младенческой смертности за период 1992-2012 г. (табл. 3) [5-7], следует отметить, что ее уровень по Воронежской области снизился с 17,6‰ в 1992 г. до 6,6‰ в 2012 г., то есть на 62,5%. Мы взяли значение показателя младенческой смертности с 1992 г., так как в то время ситуация в общественной жизни Российской Федерации имела негативную тенденцию, связанную с распадом СССР и введением рыночных отношений в России. Наибольшее значение этого показателя отмечено в 1992 г., а наименьшее – в 2011 г. В 2012 году произошел рост показателя младенческой смертности в РФ, ЦФО, Воронежской области по сравнению с 2011 г., что объясняется введением в регистрацию смертности детей до года младенцев, родившихся с массой 500 гр. и более.
В связи с новыми подходами и использованием новейших технологий в решении данной проблемы по прогнозу ожидается дальнейшее снижение младенческой смертности в Российской Федерации, ЦФО, Воронежской области.
Таблица 3 . Младенческая смертность в РФ, ЦФО, Воронежской области по данным за 2002-2012 г. (на 1000 родившихся живыми)
Национальный проект «Здоровье» обошелся государству в 2006-2010 годах почти в 800 миллиардов рублей и позволил снизить младенческую смертность на треть, а материнскую на 15%. Мероприятия в данном направлении продолжаются и в настоящее время и носят системный характер реформ здравоохранения, преимущественно на региональном уровне. Под эту программу в 2011- 2012 годах выделили 618 миллиардов рублей, четверть из этих средств пошла на охрану детского здоровья. Со слов Д.А. Медведева: «Такая неплохая финансовая ситуация сложилась, по сути, впервые. Мы должны распорядиться средствами максимально эффективно и поднять детское здравоохранение на качественно другой уровень» [8].