Неуклонно прогрессирующее течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН) приводит к развитию осложнений у 15-25% пациентов с варикозной (ВБ) и более чем у 80% больных с посттромбофлебитической (ПТБ) болезнями [1]. Трофические язвы венозной этиологии (ТЯ) являются самым распространенным осложнением ХВН [6, 8]. Это сопровождается значительным снижением всех аспектов качества жизни (КЖ), длительной нетрудоспособностью и последующей инвалидизацией пациентов [2, 5]. Современное лечение пациентов с ТЯ требует значительных затрат и создает серьезную социально-экономическую проблему даже для экономики высокоразвитых стран [5]. Повторно ТЯ возникают у 10-30% оперированных пациентов [4].
Совокупность параметров, принятых объединять в понятие «качество жизни, связанное со здоровьем», в связи с растущими требованиями пациентов, необходимо распространять на весь период полной социальной, психологической и медицинской реабилитации.
Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения пациентов с С5-С6 классами ХВН за счет проведения анализа качества жизни.
Материалы и методы исследования. Проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование 160 пациентов с С5-С6 клиническими классами ХВН. Из них 102 пациента с С5 классом венозной недостаточности: 26 - с приобретенной ВБ (25,5%) и 76 - с ПТБ (74,5%). Преобладали лица мужского пола – 54%. Возраст пациентов составлял от 20 до 85 лет, в среднем - 61,7±2,4 лет.
Причиной развития ХВН у 58 пациентов с С6 классом в 23 наблюдениях была приобретенная ВБ (39,6%), а у 35 больных – ПТБ (60,4%). Преобладали больные женского пола – 48 человек (82,7%). Возраст пациентов составлял от 20 до 78 лет, в среднем - 64,2±3,1 года. Одиночные ТЯ были выявлены у 32 пациентов. Из них 17 страдали ВБ, а 15 – ПТБ. Множественные ТЯ диагностированы в 26 наблюдениях: у 11 пациентов с ВБ и у 15 – с ПТБ. В большинстве наблюдений (87,9%) площадь ТЯ не превышала 20 см2. Время от появления первых симптомов ХВН до развития ТЯ у пациентов с ВБ и ПТБ, соответственно, составило 9,2 и 6,4 года.
Пациентам с С5-С6 классами ХВН было выполнено 139 оперативных вмешательств (табл. 1).
Выполнялась классическая комбинированная флебэктомия (КФ): приустьевая перевязка и пересечение большой и (или) малой подкожной вен со всеми притоками (кроссэктомия); удаление стволов большой и (или) малой подкожной вен зондом Бебкокка (стриппинг); удаление варикозно измененных притоков этих вен по Нарату, Сидориной и Шеде-Кохеру. При наличии ретроградного кровотока по глубоким венам и недостаточности перфорантных вен ее дополняли надфасциальной (операция Коккетта) и субфасциальной перевязкой (операция Линтона). Если локализация трофических расстройств исключала возможность прямого чрескожного доступа к несостоятельным перфорантным венам выполнялась их эндоскопическая диссекция (ЭДПВ). Для коррекции явлений хронической лимфовенозной недостаточности формировали лимфовенозные анастомозы (ЛАВА).
Таблица 1. Методы оперативных вмешательств у пациентов с ХВН С5-С6 клинических классов (n=160)
Примечание: *Классификация хронических заболеваний вен - СЕАР - аббревиатура английских названий разделов классификации - клинического (Clinical), этиологического (Etiologic), анатомического (Anatomic), патофизиологического (Pathophysiologic).
Пациентам с С5 классом проведено 83 операции, с С6 классом – 56 вмешательств. Больным с ВБ произведено 53, а пациентам с ПТБ – 86 операций.
Для комплексной функциональной диагностики применялись: ультрасонодопплерография, функциональные флебодебитометрия и электромиография, компьютерная томография, компьютерная плантография, оптическая топография, клинический анализ движения на аппаратно-программном комплексе «МБН-Биомеханика» [2, 7].
Оценка КЖ пациентов с С5-С6 классами ХВН производилась с использованием русскоязычной версии (Российский Межнациональный Центр исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург, 1998 г.) вопросника «SF – 36 Healf Status Survey» [9], удовлетворяющего минимальные психометрические стандарты необходимые для групповых сравнений. Вопросник имеет 8 шкал, показатели каждой из которых варьируют между 0 и 100, где 100 соответствует полному здоровью. Результаты представляются в виде оценок в баллах. Все шкалы опросника объединены в 2 суммарные измерения – физический (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы) компоненты здоровья. В нашей работе оценка КЖ пациентов количественно производилась по таким ключевым показателям как «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое функционирование» (RP) и «интенсивность боли» (BP), относящимся к физическому компоненту здоровья, а также «жизненной активности» (VT), «социального функционирования» (SF) и «психического здоровья» (MH), относящихся к психологическому компоненту здоровья. Расчеты производились по стандартным формулам вычисления значений.
Оценка ближайших (до 3 месяцев) и отдаленных (до 3 лет) результатов различных способов оперативного вмешательства у пациентов С5-С6 классов ХВН с позиций доказательной медицины произведена с использованием ее основных критериев: частота исходов в группе лечения (ЧИЛ) и в группе контроля (ЧИК), снижение относительного (СОР) и абсолютного (САР) риска, отношение шансов (ОШ) и числа больных (ЧБНЛ), которых необходимо лечить для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента [3].
Послеоперационный эффект считался хорошим при наличии объемных показателей кровотока в системе мышечных вен и более мелких сосудистых коллатералей (Vоб) в пределах от 165,0 мл/мин до 209,0 мл/мин, а удовлетворительным при нахождении данного показателя в границах от 210,0 мл/мин до 240 мл/мин. В качестве группы сравнения использовали результаты операций без коррекции недостаточности прободающих вен. Расчет ключевых показателей производился с использованием таблиц сопряженности.
Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при значении p< 0,05. Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ МS Exсel 2003.
Результаты и их обсуждение. Необходимо отметить, что больные ХВН в большинстве наблюдений обращаются за помощью только после того как начинает страдать их КЖ, что в основном связано с фактом возникновения трофических расстройств. Мы выявили, что показатели КЖ по данным вопросника SF-36, у пациентов С5-С6 классов резко снижены по всем параметрам.
В общей группе больных С5 класса статистически значимо снижались показатели по шкалам физического компонента здоровья - PF и RP, которые составили 20,8±3,2 и 25,6±2,1, соответственно (p<0,05). Это отчетливо свидетельствовало о том, что физическая активность и повседневная деятельность пациентов значительно ограничивается состоянием его здоровья. У обследуемых с выраженными изменениями мягких тканей голени, вовлечением в патологический процесс надкостницы и голеностопного сустава было отмечено значительное снижение показателя BP – до 32,4±1,6 (p<0,05). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность так же значительно ограничена физическим состоянием пациента. По сравнению со здоровыми лицами и пациентами С3-С4 классов ХВН в данной группе резко снижались показатели VT и SF – до 35,2±2,3 (p<0,05). Это объясняется, по нашему мнению, прежде всего усугубляющимися ограничениями двигательной активности. Снижение баллов по шкалам определения качества жизни выявило низкую самооценку пациентом состояния его здоровья, утомление и снижение жизненной, а также социальной активности.
Среди больных ХВН нижних конечностей у пациентов С6 класса самые низкие показатели КЖ. В общей группе больных статистически значимо были значительно снижены показатели PF и RP, которые составили 18,4±1,4 и 21,2±2,2, соответственно (p<0,05). Это отчетливо свидетельствует о том, что физическая активность и повседневная деятельность пациентов резко ограничивается состоянием его здоровья. Отмечалось значительное снижение показателя BP – до 28,1±1,3 (p<0,05). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность так же значительно ограничена физическим состоянием пациента. По сравнению со здоровыми лицами и даже пациентами С3-С5 классов ХВН, в данной группе резко снижались показатели VT и SF – до 31,4±2,1 (p<0,05). Показатели MH выражено ухудшался, достигая 29,1±1,4 (p<0,05). Помимо болевого синдрома – одного из главных факторов, влияющих на КЖ больных с венозными ТЯ, появляются значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами, перевязками, подбором обуви. У пациентов с ТЯ ограничиваются способности к самостоятельному передвижению, к общению и самообслуживанию. Под воздействием указанных факторов у большинства пациентов с С6 классом возникают психологические проблемы.
Проведенное исследование больных ХВН С5-С6 классов выявило закономерное ухудшение их КЖ. Резкое снижение эвакуаторной функции икроножных мышц, их дистрофические и атрофические изменения, в совокупности с развивающейся клапанной недостаточностью венозной системы приводит к нарушению функции мышечно-венозной помпы голени и стопы, выраженной функциональной недостаточности нижних конечностей, статодинамическим нарушениям и патологической ходьбе. Сопутствующая патология опорно-двигательной системы, выявляемая у 95% пациентов С5-С6 классов, осложняет явления ХВН и приводит к взаимному отягощению заболеваний. У пациентов при выраженной сопутствующей ортопедической патологии течение ХВН характеризуется ранней манифестацией клинических признаков, быстрым прогрессированием и осложненным течением. Срыв компенсаторных реакций опорно-двигательной системы при С5-С6 классах ХВН необходимо учитывать при проведении комплексного лечения, предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного периода. Выраженная патология гемодинамики, функциональная недостаточность нижних конечностей и статодинамические нарушения в совокупности приводят к ограничению трудоспособности, основных категорий жизнедеятельности и резкому снижению КЖ пациентов.
Результаты оценки различных способов оперативного вмешательства с использованием основных критериев доказательной медицины у пациентов с С5-С6 классами ХВН приведены в табл. 2.
В раннем послеоперационном периоде показатели КФ с операцией Коккетта у пациентов С5-С6 классов свидетельствовали о достаточно низкой ее эффективности и об увеличении риска – ОШ равнялось 1,52. Высокое значение ЧБНЛ, полученное после операции Линтона, также свидетельствует о ее недостаточной эффективности. ОШ до 1 соответствует снижению риска.
Таблица 2. Соотношение критериев доказательной медицины у пациентов с ХВН С5-С6 клинических классов
Таким образом, при выполнении операции Линтона результаты были лучше относительно контрольной группы. Анализ эффективности КФ с ЛАВА продемонстрировал снижение ЧБНЛ по сравнению с предыдущими методами.
Это означает снижение риска и большую эффективность метода. Полученное после выполнения КФ с ЭДПВ значение ЧБНЛ свидетельствует о ее выраженном влиянии на состояние мышечно-венозной помпы голени и Vоб в раннем послеоперационном периоде. При этом ОШ соответствует снижению риска.
Применение SF-36 и критериев доказательной медицины позволило выявить, что появление жалоб и низкие показатели КЖ у части пациентов в отдаленном послеоперационном периоде объясняется сопутствующей патологией опорно-двигательной системы. Оперативное лечение не устраняет в должной мере функциональную недостаточность мышечно-венозной помпы, не оказывает влияния на сопутствующую патологию опорно-двигательной системы и не учитывает общие компенсаторные реакции при патологии ходьбы.
Применение методов клинической биомеханической диагностики в процессе лечения больных ХВН с сопутствующей патологией опорно-двигательной системы должно стать обязательным диагностическим исследованием. Параметры клинического биомеханического анализа движений и КЖ могут быть использованы в формировании баз данных экспертных систем, автоматически формирующих заключение и рекомендации к лечению.
Заключение. Показатели КЖ могут служить для объективизации и количественного выражения эффективности лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен. Сочетание ХВН и ортопедической патологии нижних конечностей, выявляемое в 95% наблюдений у больных С5-С6 клинических классов, приводит к их взаимному отягощению, быстрому прогрессированию и осложненному течению основного заболевания с резким снижением (PF=18,4% и RP=21,2%) качества жизни. Отсутствие адекватной коррекции сопутствующей патологии опорно-двигательной системы является основной причиной снижения КЖ в отдаленном послеоперационном периоде.