В.Д. Беляков определяет эпидемиологический надзор как «динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса в пространстве и времени, обеспечивающую своевременное вмешательство в его ход с целью предупреждения инфекционных заболеваний, снижения инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций, и проводимую совокупностью сил и средств, организованных в систему» [1].
Иерархичность системы эпидемического процесса заключается в том, что его паразитарная система дискретна, поскольку состоит из отдельных особей популяции хозяина, в организме каждой из которых обитает микропопуляция паразита, формирующая инфекционный процесс. Реализация того или иного механизма передачи превращает множество индивидуальных инфекционных процессов (взаимодействие на уровне организмов) в межпопуляционное (межвидовое) взаимодействие, т.е. в паразитарную систему. Иерархия инфекционного процесса также имеет многоуровневый характер: это системы соподчиненных уровней, при этом каждый нижестоящий входит в состав вышестоящего, и собственно инфекционный процесс в целом, представляющий собой организменный паразитоценоз (взаимодействие организма хозяина с заселившей его популяцией паразита).
Следующей, нижестоящей ступенью, как и в системе макроорганизма, является тканево-органный уровень, под которым подразумеваются локальные паразитоценозы (взаимодействие каждого органа и ткани с их локальными субпопуляциями паразита). В состав тканево-органного уровня входит клеточный уровень (взаимодействие клетки организма с организмом паразита), в свою очередь включающий в себя систему нижележащего субклеточного (молекулярно-генетического) уровня (конкурентное взаимодействие молекулярно-генетических аппаратов паразита и хозяина) [1].
Взаимодействие паразитарной системы с природной средой ее обитания формирует экосистемный уровень эпидемического процесса - эпидемиологическую экосистему, а взаимодействие эпидемиологической экосистемы с человеческим обществом образует высший уровень эпидемического процесса - соцэкосистемный, или эпидемиологическую социально-экологическую систему. В соответствии с социально-экологической концепцией структура эпидемического процесса определяет и структуру информационных потоков, в комплексе характеризующих его состояние. Такой подход увязывает статистический, санитарно-гигиенический, экологический, микробиологический, иммунологический (серологический), клинический, молекулярно-генетический и другие виды мониторинга в комплексную систему эпидемиологического надзора. В связи с этим система надзора за эпидемиологической ситуацией на наблюдаемой территории в каждый данный период должна предусматривать сбор и анализ показателей, соответствующих каждому уровню системы эпидемического процесса.
Если установлено, что риск социально обусловленных нарушений эпидемиологической ситуации является высоким, к этому необходимо привлекать внимание лиц, принимающих решения, к вопросам социальной политики. Однако принятие конкретных мер требует установления приоритетных социальных факторов риска. В частности, среди лиц, имеющих доход ниже рассчитанного прожиточного минимума и проживающих в неблагополучных бытовых условиях, заболевания туберкулезом возникают чаще, чем среди более обеспеченных людей. В связи с этим возникает необходимость в разработке целевой программы, предусматривающей повышение прожиточного минимума и обеспечение благоустроенным жильем контингентов риска [6].
Организация системы мониторинга и контроля ее деятельности определяется приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации и Концепцией Российской программы противотуберкулезной помощи населению и должна стать важнейшим звеном совершенствования противотуберкулезной службы [5].
Следует отметить, что в научной литературе отсутствуют системные исследования о связи уровня и структуры смертности с эпидемической обстановкой по туберкулезу, качеством организации противотуберкулезной помощи и общего здравоохранения, социально-экономическим развитием регионов, без которых невозможно научное обоснование главных мероприятий, направленных на снижение смертности от туберкулеза.
Первоначально смертность населения от туберкулеза относилась к наиболее информативным эпидемиологическим показателям. Затем Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1975 г. было высказано мнение о том, что данный показатель больше не является одним из самых надежных эпидемиологических критериев [4].
Однако менее чем через 20 лет вновь стала преобладать доказанная на практике точка зрения, что среди основных причин, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионах, показатель смертности остается самым информативным и в меньшей мере подвержен искажениям, а в условиях ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу, сложившихся в последнее время в нашей стране, наиболее быстрыми темпами увеличивается именно смертность от туберкулеза [4, 6]. Было выявлено, что показатели распространенности туберкулеза - заболеваемость и болезненность - реагируют на тенденции эпидпроцесса лишь через 7-9 лет [7], а после начала увеличения показателя смертности - только через два года. Установлена прямая достоверная связь смертности от туберкулеза как с общей смертностью населения, так и с общей заболеваемостью населения туберкулезом [3, 6].
Организация своевременного выявления туберкулеза позволяет прервать эпидемический процесс и дает больному шанс на излечение. В последние годы многие авторы связывают тяжесть впервые выявленного туберкулеза и летальные исходы с длительным отсутствием флюорографического (ФЛГ) обследования, что приводит к выявлению запущенных форм туберкулеза [5, 7]. Установлена сильная обратная корреляционная связь между профосмотром населения и количеством умерших людей в срок наблюдения до 1 года [4].
При мониторинге за смертностью от туберкулеза важно оценивать сроки наблюдения больных от постановки на учет в противотуберкулезной службе до момента смерти. Однако в специальной литературе этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так, среди известных диспансерам больных, которые умерли от туберкулеза в 50-60-е гг. XX века, большинство состояли на учете не менее 6 лет, тогда как у двух третей умерших в настоящее время сроки диспансерного наблюдения не превышают пяти лет, а у многих (от 4 до 23,1 %) - не превышают 1 года. Прежде всего, это связывают с существенным изменением структуры клинических форм заболевания у умерших от туберкулеза в середине-конце 1990-х годов как при выявлении заболевания или рецидива, так и на момент смерти [5, 6].
Представляется, что одной из составных частей мониторинга должна быть информация о месте смерти больного. Так, отмечают, что в туберкулезных стационарах умирает до 72 % больных, а количество смертей в тубстационаре выросло почти в 2 раза в последние годы.
Мониторинг должен также предусматривать выявление зависимости уровня смертности не только от характера процесса, но и от пола и возраста пациента. Это представляется актуальным не только для организации мероприятий в определенных группах риска, но и в связи с тем, что потери трудового потенциала населения только одного региона Российской Федерации (РФ) из-за преждевременной смертности от туберкулеза, обусловленной недостатками в противотуберкулезной работе, могут составлять от 1174 до 1914 человеко-лет трудовой деятельности на 10000 населения [2, 5].
Отсутствие межведомственного подхода к решению проблемы туберкулеза в субъектах РФ приводит к отсутствию информации о соотношении впервые заболевших и умерших по муниципальным образованиям, среди заключенных и подследственных, в зависимости от возраста и клинической картины.
Обычно во фтизиатрической практике анализ эпидемического процесса ограничивается изучением клинико-эпидемиологических показателей. В лучшем случае определяют темпы их прироста, в то время как остальные составляющие системного анализа отсутствуют, вследствие чего оценка эпидемического процесса является далеко не полной, а противотуберкулезная борьба - недостаточно эффективной. Результаты перманентных наблюдений за развитием эпидемической ситуации по туберкулезу в России показали, что рост заболеваемости сопровождается: сокращением целевых профилактических осмотров, особенно флюорографических, среди населения, утяжелением структуры клинических форм заболевания у впервые выявленных больных, и в связи с этим недостаточной эффективностью лечения. Все это привело к тому, что за последние годы повсеместно стали внедряться другие методы активного выявления туберкулеза: бактериологический, особенно прямой микроскопии мазка по Цилю-Нильсену, люминесцентный, иммунологический, различные варианты дифференцированных флюорографических исследований. Как правило, все эти способы рассчитаны на выявление туберкулеза в определенных популяциях населения, группах риска.
Флюорографический метод остается ведущим в обследовании групп клинического риска по онкологии и туберкулезу (возраст более 40 лет, курение, злоупотребление алкоголем и т. д.), он является незаменимым методом при дообследовании ИФА-положительных лиц при иммунологическом скрининге. Многие авторы считают, что методы активного выявления туберкулеза - посев мокроты на бациллы Коха (БК), туберкулинодиагностика по реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) являются дорогостоящими и недостаточно эффективными, чтобы их использовать для массового выявления туберкулеза у взрослых [6].
Однако при расширении спектра применяемых методов необходимо учитывать возможности лечебной сети провести эффективное лечение всех выявленных больных. Отметим, что анализ результативности массовых флюорографических обследований свидетельствует о том, что имеющиеся в этом случае большие экономические затраты не всегда оправдывают себя в связи с низким процентом выявления больных туберкулезом, высокой долей ошибочных диагнозов и трудностями с привлечением бессимптомных больных к лечению. Необходимость доступности обследования всех пациентов с симптомами, подозрительными в отношении туберкулеза, требует, чтобы, помимо специализированной противотуберкулезной службы, в выявлении туберкулезной инфекции принимала активное участие первичная сеть медицинской помощи. Работая в тесном контакте с учреждениями противотуберкулезной службы, учреждения общей лечебной сети должны выявлять больных туберкулезом и направлять их в противотуберкулезные учреждения [3, 5].
Важнейшим условием обеспечения эффективной работы по выявлению бациллярных больных туберкулезом является наличие в каждом регионе страны сети лабораторий различной ведомственной подчиненности, выполняющих микроскопию мокроты для выявления кислотоустойчивых микробактерий. Данную сеть лабораторий должна возглавлять референс-лаборатория, осуществляющая контроль качества проводимых микроскопических исследований.
Наиболее существенными проблемами управления бактериологическими лабораториями противотуберкулезных учреждений РФ сегодня являются следующие: недостаточно обученный персонал, отсутствие планирования и анализа результатов деятельности лаборатории и действующей системы внутрилабораторного контроля качества. На сегодняшний день, несмотря на наличие нормативных документов, отсутствует четкий научно-обоснованный регламент бактериологического обследования пациентов как для выявления (активного, пассивного), так и для мониторинга лечения больных разных категорий (периодичность обследования, число проб на одно исследование и т.д.).
Следует также отметить, что стандартное выполнение технологических операций бактериологической диагностики возможно только при наличии соответственно оборудованной лаборатории, в которой выполняются все меры биологической безопасности, а также необходимого количества обученного (т.е. работающего по стандартам) персонала.
Таким образом, анализ литературы показывает, что смертность больных туберкулезом является интегральным показателем взаимодействия ряда отрицательных социально-экономических, санитарно-гигиенических, медико-организационных и биологических факторов. Между тем, изучение в оперативном режиме всех случаев смерти от туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации не проводится.
Эффективная программа обеспечения качества исследований необходима для своевременного и эффективного удовлетворения потребностей противотуберкулезных программ в лабораторных методах диагностики туберкулеза. В связи с этим в противотуберкулезных программах, наряду с лекарственным обеспечением и организацией контролируемой терапии, первостепенное внимание должно быть уделено вопросам обеспечения качества микробиологических исследований, которые являются важнейшим компонентом системы эпидемиологического надзора в свете рассматриваемой проблемы.