Анализ данных литературы показывает, что число детей, рождающихся с заболеваниями нервной системы, имеет тенденцию к неуклонному росту [5]. При этом перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80% среди всех неврологических заболеваний детей раннего возраста [5,6]. Лидирующее положение в структуре детской инвалидности занимает детский церебральный паралич (ДЦП). Под термином ДЦП объединяют группу синдромов, возникших в результате повреждения головного мозга на ранних этапах онтогенеза. Двигательные нарушения у детей с детским церебральным параличом, как правило, сочетаются с нарушением интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций, при этом у детей-инвалидов имеются сочетанные нарушения способностей передвигаться, производить точные движения и контролировать собственные действия. Все это придает данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость [5,6,7].
При ДЦП основной патологией являются позно-тонические рефлексы, обусловленные нередуцированными тоническими рефлексами и задержкой развития установочных рефлексов, определяющих возможности поддержания тела в пространстве, передвижения и сложных моторных действий. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению. В результате возникает необходимость в оперативной коррекции и длительном восстановительном лечении в послеоперационном периоде, так как до 60 % больных после проведенного оперативного лечения уже через год нуждаются в его повторе [5,6]. При этом большую значимость приобретают природные лечебные факторы, которые в адекватных дозировках повышают резервные возможности функциональных систем детского организма и способствуют улучшению приспособительных реакций.
Наиболее физиологичным и адекватным методом в системе реабилитации детей с ДЦП является санаторно-курортное лечение. Это обосновывается тем, что в период пребывания ребенка в санатории на фоне применения курортных факторов одновременно проводится полный комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательной, психической и речевой функций ребенка необходимыми для этого специалистами (врач-невролог, логопед, инструктор ЛФК).
Использованию природных и преформированных лечебных факторов в реабилитации детей с ДЦП уделено значительное внимание [3,4]. В Пятигорском государственном НИИ курортологии проводились работы по изучению действия курортных факторов на состояние детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу ДЦП [2,3]. Применялись минеральные ванны (радоновые, углекислосероводородные, йодобромные, хлоридно-натриевые), грязевые аппликации в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедурами и акупунктурой. Доказано положительное действие используемых факторов. В тоже время, значение управляющего фактора в процессе бальнеотерапии [1] данной категории больных не было исследовано.
Цель исследования: изучить влияние комплексного курортного лечения с использованием тренинга биологической обратной связи (БОС-тренинга) на клинико-функциональные показатели у детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича.
Материалы и методы. Под наблюдением в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники находились 50 детей в послеоперационном периоде по поводу детского церебрального паралича. Все дети получали углекислосероводородные ванны с концентрацией сероводорода 13 мг/л, температурой 36-37ºС, продолжительностью 10 минут, на курс 6-8 процедур. Прием минеральных ванн чередовался с назначением грязевых аппликаций вдоль позвоночника и на область паретичных конечностей, температурой 38-39°С, экспозицией 10 минут, на курс 6-8 процедур. Дополнительно к бальнеогрязелечению все дети получали миографический БОС-тренинг, который проводился на наиболее часто поражаемых или оперированных мышцах голени. Основной метод проведения – выполнение больными тренирующего и корригирующего задания на удержание заданного уровня напряжения мышц – гипотонических антагонистов (групп тыльных разгибателей голеностопного сустава: tibialis anterior, m. extensor digitorum longus) и тренировка стоя на расслабление в ноге спастичных сгибателей голеностопного сустава – m. soleus, m. gastroсnemius. На область проекции брюшка мышцы (двигательная точка) прикреплялись электромиографические электроды. Внимание больного концентрировали на слежении за уровнем маркера на экране дисплея миографа или компьютера. Больной при этом пытался сконцентрировать внимание на своих ощущениях и запомнить их. Затем по мере достижения положительных двигательных результатов больному предлагалось сознательно вспоминать и вызывать данные ощущения для достижения положительной динамики. Занятия проводились в виде различных игровых ситуаций, возникающих на экране компьютера, что повышало заинтересованность детей, приносило эмоциональное удовлетворение.
Всем детям проводили исследование биоэлектрических процессов в мышцах методом электромиографии (ЭМГ) и электронейрографии (ЭНГ), функциональной активности головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), состояния кровообращения в сосудах головного мозга при помощи реоэнцефалографии (РЭГ) и периферического кровообращения методом реовазографии (РВГ), состояния внутричерепных структур с помощью метода эхоэнцефалоскопии (Эхо-ЭС).
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «SADKO» и «Statistica 6.0». Уровень значимости различий между связанными выборками определялся с помощью критерия Стьюдента (применялся при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий) и теста согласованных пар Вилкоксона. Уровень различий двух независимых групп оценивалась непараметрическим тестом Вальда-Вольфовитца. Качественные показатели анализировались критерием углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 50 детей с ДЦП; среди них в возрасте до 7 лет было 8 (16%) детей, от 8 до 10 лет было 9 (18%) детей, от 11 до 14 лет - 33 (66%). Среди детей мальчиков было 26 (52%) и девочек – 24 (48%). По клиническим проявлениям чаще имела место спастическая диплегия – 35 (70%) человек, тетрапарез был у 7 детей (14%) и гемипарез у 8 (16%). Из числа наблюдаемых больных 9 (18%) детей перенесли хирургическую коррекцию на мышцах тазобедренных суставов, 14 (28%) - на икроножных мышцах, ахиллопластику – 11 (22%), 16 (32%) детям сделаны операции на 3-х уровнях. На курортное лечение в ранние сроки поступили 19 (38%), от 4 месяцев до 1 года – 23 (46%) и после года – 8 (16%) больных (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика детей, оперированных по поводу ДЦП
Все процедуры дети переносили хорошо, а БОС-тренингом занимались с удовольствием.
Под влиянием лечения общее состояние улучшалось, повышалось настроение, изменялась клиническая симптоматика (табл. 2).
Самостоятельно стали сидеть 12 детей (было 60% - стало 84%, р<0,01); с поддержкой сидели до лечения 13 (26%), после лечения продолжали сидеть с поддержкой 6 (12%) (р<0,05). После лечения стоять без опоры стали 36 (72%) детей, до лечения 24 (48%) (р<0,01). Ходить без опоры стали 33 (66%), вместо 23 (46%) (р<0,01). Высокий мышечный тонус снизился с 19 (38%) до 9 (18%) (р<0,01), высота сухожильных рефлексов - у половины детей (до лечения 56%, после – 28%) (р<0,01). Следует отметить, что под влиянием методики с включением БОС-тренинга у детей заметно улучшались внимание, память и речь. У 7 из 14 детей внимание стало более устойчивым, дети слушали сказки, смотрели мультфильмы, принимали участие в общих играх. Улучшилась речь, в частности, дизартрия у 5 детей. Они стали говорить более отчетливо, речь была более понятной, словарный запас увеличился.
Таблица 2. Динамика основных признаков заболевания
По данным реоэнцефалографии величина пульсовой волны увеличилась в отведениях ФМ и ОМ. Реографический индекс (РИ) справа до лечения 0,138±0,017, после лечения 0,165±0,019 (р<0,05); слева 0,111±0,015 – 0,168±0,024 (р<0,05), что свидетельствует об увеличении кровенаполнения. Сосудистый тонус достоверно нормализовался: 74,067±3,543 – 63,7±6,3% (р<0,05). Скорость распространения пульсовой волны удлинялась, в среднем, со 135,54±2,703 до 144,10±4,809 мл/с (р<0,01). Венозный отток не изменялся. Спазм сосудов снижался с 74,067±3,543 до 63,7±6,3% (р<0,05).
По данным реовазографии состояние периферического кровообращения улучшилось в области предплечий: увеличилось кровенаполнение с 0,136±0,025 до 0,157±0,01 Ом (р<0,05). В области голеней РИ снизился с 0,167±0,041 до 0,120±0,006 Ом. Повышенный сосудистый тонус на руках сохранялся (75,0±3,35 – 78,5±3,04%), на ногах был и остался в пределах нормы. Венозный отток улучшился и в области предплечий и в области голеней, в среднем, с 29,868±3,93 до 23,840±4,10% (р<0,05).
По данным электромиографии биоэлектрическая активность мышц улучшилась: амплитуда осцилляций сгибателей кисти увеличилась с 285,33±42,812 до 394,0±46,718 мкв (р<0,05); разгибателей с 318,81±17,02 до 371,0±29,311% (р<0,05). Заметно увеличилась амплитуда сгибателей стоп со 112,81±16,05 до 169,51±15,467 мкв (р<0,05) и разгибателей со 167,47±10,962 до 201,23±12,456 мкв (р<0,05).
По данным электронейрографии скорость проведения нервного импульса по n.medianus и n.tibialis не изменилась, соответственно: 62,264±0,7 – 62,459±0,7; 46,03±0,4 – 46,261±0,4 мл/с. Характер М-ответа и F-ответа также не изменялись, они находились в пределах нормативных показателей.
После лечения достоверно уменьшилось число энцефалограмм с дизритмичной записью (с 44% до 18%, р<0,05), соответственно увеличилось число энцефалограмм с тета-ритмом и в сочетании с бета-волнами (табл. 3). Пароксизмальная активность исчезла у 8 из 11 больных (р<0,05), признаки эпилептической активности не регистрировались у 1 из 6, т.е. на 8% меньше. Реакция ответа на функциональные пробы появилась у 16 больных. Можно отметить, что динамика биоэлектрической активности головного мозга была положительной.
Таблица 3. Динамика электроэнцефалографических показателей
На основании полученных данных в конце лечения установили значительное улучшение у 8 детей (16%), у них не только улучшались двигательные возможности, электрофизиологические показатели, но и психоречевая функция, что мы связывали с занятиями на аппарате БОС-тренинга. С улучшением состояния закончили лечение 40 (80%) и с незначительным улучшением 2 (4%) детей, которые имели выраженную умственную отсталость. Характер операции и ее давность существенного влияния на результаты лечения не оказывали.
Вывод. Биологически обратная связь способствует улучшению двигательных возможностей, а также положительным изменениям со стороны психоречевой функции, т.к. для правильного выполнения упражнений необходима работа определенных мозговых структур в частности лимбико-ретикулярной формации и лобных отделов головного мозга.