Проблема детских церебральных параличей (ДЦП) является одной из актуальных проблем детской невропатологии и ортопедии. Важность этой проблемы определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию. При этом у 60% детей-инвалидов имеются сочетанные нарушения способностей передвигаться, производить точные движения, говорить, контролировать собственные действия [6] Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на всестороннее развитие ребенка, ограничивая предметно-практическую деятельность, затрудняя развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания [2]. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению. В результате возникает необходимость в оперативной коррекции и длительном восстановительном лечении в послеоперационном периоде, так как до 60% больных после проведенного оперативного лечения уже через год нуждаются в его повторе [7].
Восстановительное лечение данной категории пациентов должно проводиться как можно раньше, как можно комплекснее, как можно интенсивнее. К сожалению, эффект проводимых реабилитационных мероприятий не всегда достигает желаемого результата и дело не только в конкретном лечебном факторе, а в несостоятельности адаптационно-компенсаторных возможностях конкретного больного [3]. Восстановительные лечебные мероприятия должны проводиться с учетом особенностей патогенеза и включать не только стимуляцию функциональных систем мозга в онтогенетической последовательности, но и управляемое воздействие на его разные отделы и уровни в направлении функциональной активации с учетом их функционального состояния [3,4].
При этом большую значимость приобретают природные лечебные факторы, которые в адекватных дозировках повышают резервные возможности функциональных систем детского организма и способствуют улучшению приспособительных реакций.
Наиболее физиологичным и адекватным методом в системе реабилитации детей с ДЦП является санаторно-курортное лечение [1,5].
Цель исследования: разработать и научно обосновать систему восстановительного лечения детей, оперированных по поводу ДЦП, в условиях бальнеогрязевого курорта.
Материалы и методы. В детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России наблюдались дети, перенесшие оперативное лечение по поводу ДЦП. В зависимости от нейроортопедического статуса больным были сделаны различные корригирующие операции. Все многообразие оперативных вмешательств мы объединили по уровню их направленности на функциональное состояние суставов нижних конечностей (операции проводились только на нижних конечностях). Операции, улучшающие функцию тазобедренных суставов, проведены у 17,5% больных - это миотомия сгибателей бедра, тенотомия сухожилия прямой мышцы, субспинальная миотомия, миотомия аддукторов, остеотомия бедра, пластика тазобедренных суставов. Операции, способствующие улучшению функции коленного сустава, выполнены у 27% больных, в основном, это операция Эггерса - перемещение двухглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц на дистальный отдел бедренной кости или капсулотомия коленного сустава. Хирургические вмешательства, такие как операция Страйера (миотенотомия икроножной мышцы), ахиллотенотомия способствовали функциональной активности голеностопного сустава - они проведены у 24% больных. Чаще поступали дети (76 детей) после множественных операций на сгибателях бедра, голени, приводящих мышцах и стабилизации голеностопных суставов. Эта группа больных, а также больные, которым были произведены операции на мышцах и костях тазобедренных суставов, составили наиболее тяжелую группу больных. Часть этих больных была уже протезирована; они имели аппараты, костыли, но большинство детей имели только лонгеты, тутора и могли только стоять в туторах с поддержкой или сидеть. Группа больных, которым были проведены операции Страйера, Эггерса, ахиллотомия, в большинстве своем, ходили самостоятельно или с палочкой, но обязательно в ортопедической обуви.
Всем больным проведено подробное клиническое психоневрологическое обследование, результаты которого, с целью объективизации, фиксировались в формализованной тематической карте балльной оценки патологических клинических признаков поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы и психоречевой сферы, с учетом степени их выраженности. Каждый из симптомов (всего 12) оценивался по 4-балльной системе: 0 – отсутствие признака; 1 – признак слабо выражен; 2 – значительно выражен; 3 – яркие проявления признака. Подсчитывался результирующий балл у каждого обследуемого ребенка.
Функциональные показатели оценивались по данным электромиографии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), реовазографии (РВГ).
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «SADKO» и «Statistica 6.0». Нормальность распределения дифференцированно определялась с помощью критерия Джири. Количественные показатели представлены в виде M±m (М-среднее, m-стандартная ошибка среднего). Уровень значимости различий между связанными выборками определялся с помощью критерия Стьюдента (применялся при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий, за исключением выборок более 100 вариант) и теста согласованных пар Уилкоксона. Достоверность различий двух независимых групп оценивалась непараметрическим тестом Вальда-Вольфовитца. Оценка динамики качественных показателей осуществлялась в баллах от 0 до 4, путем ранжирования. Качественные показатели анализировались критерием углового преобразования Фишера.
Наблюдаемые пациенты находились на санаторном, щадяще-тренирующем режиме, регулярно получали 4-х разовое диетическое питание, с ними проводились занятия лечебной гимнастикой, назначался ручной массаж. Детям с нарушениями речи проводили логопедическую коррекцию. Педагогические занятия всегда имели целевое назначение и строились с учетом интеллектуальных, эмоционально-волевых возможностей ребенка. На протяжении всего времени пребывания в клинике нуждающимся больным проводили ортопедо-коррекционные мероприятия (тутора, лонгеты, подбиралась при необходимости ортопедическая обувь).
Первые 3-5 дней дети проходили климатическую и социальную адаптацию и все необходимые обследования. При благополучном окончании периода адаптации назначался курс лечения с использованием курортных факторов.
Контрольная группа больных (50 детей) получала базовую терапию - углекислосероводородные ванны (35-36°С, 10 минут, на курс 7-8 процедур) в чередовании с грязевыми аппликациями вдоль позвоночника и на область паретичных конечностей(38-39°С, 10 минут, на курс 7-8 процедур).
Первая группа больных (50 детей) получала дополнительно к базовому комплексу подводный душ-массаж.
Вторая группа (50 детей) дополнительно получала акупунктуру. Для верхних конечностей использовались точки Gi4, Gi11, F3, для нижних – Е36, F3, VB34.
При гемиплегии пунктировались точки на пораженной стороне. Для коррекции речевых нарушений использовались точки С4, С5, МС6, VG14. Процедуры проводились в положении лежа, 2 раза в неделю, до 15 мин. на сеанс, курс состоял из 8-10 сеансов.
Детям третьей группы (50 чел.) дополнительно назначали магнитостимуляцию на паретичные конечности бегущим реверсивным магнитным полем от аппарата «Атос» (г. Саратов, № Гос. регистрации 93/199-169), частота 1,5 Гц, режим переменный, магнитная индукция 33 мТл, время воздействия 5-6 минут, на курс 8-10 процедур.
Четвертая группа больных (50 детей) получала тренинг биологической обратной связи (БОС-тренинг), который проводился на наиболее часто поражаемых или оперированных мышцах голени. Основной метод проведения – выполнение больными тренирующего и корригирующего задания на удержание заданного уровня напряжения мышц – гипотонических антагонистов (групп тыльных разгибателей голеностопного сустава: tibialis anterior, m. extensor digitorum longus) и тренировка стоя на расслабление в ноге спастичных сгибателей голеностопного сустава – m. soleus, m. gastroсnemius. Занятия проводились в виде различных игровых ситуаций, возникающих на экране компьютера, что повышало заинтересованность детей, приносило эмоциональное удовлетворение.
Процедурные дни строились таким образом, чтобы происходило чередование тонизирующих и релаксирующих факторов.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находилось 250 детей, перенесших операции по поводу ДЦП: среди них в возрасте до 7 лет было 42 ребенка, от 7 до 10 лет - 64, от 10 до 14 лет 144 ребенка. Мальчиков было 144, девочек - 106. Доминирующей клинической формой была спастическая диплегия – 51,6%. Со спастическим тетрапарезом было 10,8% детей, с нижним парапарезом – 3,2%, с правосторонним гемипарезом – 10,8%, с левосторонним гемипарезом – 7,2%, больных со смешанной формой заболевания было 11,6%.
Обследования оперированных больных показали, что полный объем движений в тазобедренных суставах (сгибание) отметили только у 9% детей; в пределах 60-50° - у 18%; 40-45° - у 32% и 20-10° - у 40% больных. Мышечный тонус у детей, перенесших операции, был ниже, чем у детей с такими же формами детского церебрального паралича до операции. Тем не менее, в вертикальной позе, при сохранившихся тонических примитивных рефлексах, мышечный тонус по-прежнему повышался. В значительной степени страдала после операции мышечная сила в нижних конечностях. Возможность удерживания ног на весу, варьировала от "0" до 65 секунд, средние показатели - 32,5±8,2 секунды. Опорная функция была грубо нарушена. Подскоки на одной ноге не могли выполнить 21,6% пациентов. Клонусы разной степени выраженности проявлялись у 148 пациентов, гиперрефлексия проявлялась почти у 90%.
Более чем у половины детей отмечено снижение кровенаполнения сосудов головного мозга, что подтверждают низкие показатели реографического индекса (РИ), характеризующего величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область и в норме составляет в этом возрастном периоде 0,15 – 0,25 Ом. Отмечено значительное колебание этого показателя (от 0,066 до 0.208), при этом средние значения составили в FМ-отведении справа 0,144±0,004 Ом, слева 0,148±0,004 (Ом), в ОМ-отведении справа 0,117±0,003 Ом, слева 0,120±0,004 (Ом). Индекс венозного оттока (ИВО) колебался от 18 до 54, в среднем составляя в FМ-отведении справа 29,3±0,671, слева 28,074 ±0,004, в ОМ-отведении справа 30,026±0,669, слева 30,139±0,653. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем составила 98,295±1,373 уд. в мин.
Показатели периферического сопротивления сосудов (ППСС) в разных случаях колебались от 50 до 110%, в пределах нормы этот показатель зарегистрирован у 20% пациентов. Эластические свойства сосудов, оценивались по показателю ВРПВ (время распространения ранней пульсовой волны), состоящему из двух компонентов – периода напряжения и истинного времени распространения пульсовой волны по сосудам. Снижение эластических свойств сосудов головного мозга отмечено у 48 детей. Более чем у половины детей отмечены положительные функциональные пробы с поворотом головы, свидетельствующие о вертеброгенной зависимости.
Кровенаполнение по данным реовазографии было сниженным, особенно в области нижних конечностей. Реографический индекс (РИ) голеней колебался от 0,07 до 0,15 Ом, средние показатели составили справа 0,143±0,005 Ом, слева 0,124±0,003. Анализ реограмм голеней позволил констатировать дистоническое состояние сосудов с тенденцией к гипотонии. Венозный застой был выявлен у 129 пациентов.
Проведенные электромиографические исследования выявили снижение биоэлектрической активности оперированных мышц. Изменение биоэлектрогенеза мышц находилось в прямой зависимости от степени тяжести двигательных поражений. При более тяжелых формах спастической диплегии и двойной гемиплегии со значительным ограничением двигательных функций наблюдалось значительное снижение амплитуды осцилляций. Диффузность изменения функции нейро-моторного аппарата при нижнем спастическом парезе на электромиограмме выражалась сходными изменениями электрогенеза мышц рук, клинически интактными.
На ЭМГ преимущественно регистрировался I тип, реже IIа. Амплитуда осцилляции была ниже возрастной нормы, выявлялись значения в пределах 21-31 мкВ. Средние цифры амплитуды разгибателей стопы составили в среднем справа 166,366±3,287, слева 159,650±3,764 (мкВ), частота справа 110,250±5,446, слева 104,313±5,396 (Гц), сгибателей кисти составили в среднем справа 174,35±4,902, слева 195,403±5,486 (мкВ), частота справа 105,959±5,186, слева 118,246±14,525 (Гц).
При стимуляционном электронейрографическом (ЭНГ) исследовании по F-волне было выявлено снижение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм) по периферическим нервам нижних конечностей до 37,9 м/с, по нервам верхних конечностей минимальное значение составило 50,8 м/с; в среднем по большеберцовому нерву СРВм справа составила 45,670±0,158, слева – 45,952±0,17, по срединному справа - 62,364±0,311, слева – 62,653±0,245 (м/с) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика электронейрографических показателей у детей, оперированных по поводу ДЦП
Латентность F-ответа отведении с m.abd. pollicis brevis справа в среднем была равна 23,321±0,116, слева 23,471±0,115, при отведении с m.аbd. hallucis справа - 38,043±0,277, слева 38,102±0,290 (мс). Амплитуда суммарного мышечного ответа на раздражение (М-ответ) при отведении с m.abd. pollicis справа в среднем была равна 9,653±0,245, слева 9,075±0,278, при отведении с m.abd. hallicis справа – 6,970±0,321, слева 8,525±0,370, в некоторых случаях она была не выше 0,5 (мкВ). Латентность М-ответа отведении с m.abd. pollicis br. справа в среднем была равна 2,506±0,032, слева 2,816±0,051, при отведении с m.abd.hallucis справа – 3,252±0,039, слева 3,111±0,046 (мс) (табл. 1).
Учитывая патологические механизмы детского церебрального паралича, проведено изучение биоэлектрической активности головного мозга, которое выявило нарушения регионарного распределения биоритмов, частотно-амплитудных сдвигов, асимметрии, снижение реактивности коры головного мозга на функциональные раздражители. У половины больных регистрировало тета-ритм в сочетании с альфа-волнами, у 15 детей - бета-и дизритмия - у 45. Хорошо выраженный альфа-ритм констатировался только у 40 детей. Регионарная волновая асимметрия обнаружена на 18 ЭЭГ. Амплитуда α-ритма в среднем составляла 78±2,535 мкВ, индекс – 61,377±1,293%, частота - 8.727±0,008 Гц. У 25% осцилляции носили высокоамплитудный характер, у 43 - амплитуда была в пределах 20-30 мкВ, в единичных совсем плоской. Амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 56,987±2,41%, левосторонняя – 66,169±2,38%. Амплитуда β-1-ритма в среднем составляла 61±3,090 мкВ, индекс – 49,088±1,210%, частота – 18,300±0,324 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 66,416±2,54%, левосторонняя – 62,709± 2,13%. Амплитуда бета-2-ритма в среднем составляла 85,215±5,2 мкВ, индекс – 40,400±3,67%, частота – 1,252±0,105 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 66,571±3,229%, левосторонняя – 69,392±2,95%. Амплитуда дельта-1-ритма в среднем составляла 76,353±18,2 мкВ, индекс – 48,333±1,260%, частота – 18,300±0,324 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 70,800±3,644%, левосторонняя – 75,600±3,52%. Амплитуда дельта-2-ритма в среднем составляла 73,554±3,12 мкВ, индекс – 39,594±1,91%, частота – 3,327±0,386 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 64,166±4,88%, левосторонняя – 75,037±3,730%. Амплитуда θ-ритма в среднем составляла 83,100±0,955мкВ, индекс – 45,037±0,98%, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 64,731±2,760%, левосторонняя – 70,750±2,47%. Патологические элементы на ЭЭГ отмечены в виде острых волн, пароксизмальной активности, эпилептических комплексов у 83 пациентов. Ответная реакция функциональные нагрузки выявлена у 40% детей, в основном, в виде депрессии фоновой ритмики. После гипервентиляции чаще обнаруживалась эпиактивность. На основании полученных данных констатировали грубые общемозговые нарушения у 115 больных, что свидетельствует о стойких морфо-функциональных нарушениях в структурах мозга.
Таким образом, анализируя данные ЭЭГ больных в покое и при функциональных пробах с применением светового афферентного раздражителя, имеется преобладание механизмов диффузной активации с увеличением спектра мощности медленных волн в лобных областях и уменьшение β-активности в передних отделах, что характерно для гипофункции активирующих восходящих систем мозга.
Анализ данных Эхо-ЭС исследований подтвердил наличие легкого и умеренно выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома, который был выявлен более чем у половины пациентов, величина пульсации срединных структур в среднем составляла 34,092±2,65%, ширина III желудочка – 5,743±0,091 мм.
Таким образом, изучая состояние оперированных больных, мы отметили у них ряд клинических особенностей: прежде всего у них менялся двигательный стереотип - исчезали грубые контрактуры в суставах конечностей, исчезал рефлекс тройного или двойного сгибания, изменялась биомеханика ходьбы (появилась возможность нагружать всю стопу), снижался исходно высокий тонус мышц, уменьшалась активность тонических примитивных рефлексов.
После проведенного комплексного лечения в первой группе на 20% возросло число детей, которые могли самостоятельно сидеть, стоять, ходить; во второй и третьей группе – на 30%; в четвертой группе после лечения самостоятельно ходить стало на 36,4% детей больше, стоять – на 42%; в контрольной группе походка улучшилась у 18,7% детей. Выраженность СХР уменьшилась у 9 пациентов первой группы, 8 - второй, 4 – третьей, 9 детей четвертой, 6 – контрольной группы. Мышечный тонус уменьшился на 9 баллов у детей в первой группе, на 12 - во второй, на 23 - в третьей, на 22 – в четвертой, на 5 - в контрольной (табл. 2, 3).
Таблица 2. Динамика клинической симптоматики у детей, оперированных по поводу ДЦП, в зависимости от лечебного комплекса
Примечание: здесь и далее * - р<0,05, ** - р<0,01.
Таблица 3. Динамика клинической симптоматики у детей, оперированных по поводу ДЦП, в зависимости от лечебного комплекса
По данным реоэнцефалографии в 1 группе отмечено улучшение кровенаполнения по FM и OM отведениям справа и слева. Сосудистый тонус практически не изменился. Индекс венозного оттока улучшался. Во 2-й группе в отведении ФМ реографический индекс увеличился на 11% и в отведении ОМ – на 17%. Сосудистый тонус значительно снизился в отведении ОМ с 76,9% до 71,6%. Венозный отток улучшился незначительно. В 3-й группе кровенаполнение во фронто-мастоидальном отведении справа увеличилось на 12%, слева – на 41%. В отведении ОМ реографический индекс также достоверно увеличился. Сосудистый тонус снизился с 72,4 до 67,8%, венозный отток улучшился в обоих отведениях с 37,9% до 31,8%. В 4-й группе величина пульсовой волны увеличилась в отведениях ФМ и ОМ, реографический индекс справа увеличился на 20%, слева – на 50%. Сосудистый тонус достоверно нормализовался с 74,1% до 63,7%. Скорость распространения пульсовой волны удлинялась, в среднем на 10 мл/с. Венозный отток не изменялся. В контрольной группе кровенаполнения уменьшилось на 30%, вместе с тем снизился спазм сосудов в затылочно-мастоидальном отведении с 74,5% до 68%, венозный отток замедлился с 29,9 до 36,5%.
Динамика состояния периферического кровообращения по показателям реовазографии в 1 группе была неоднозначной: в области предплечий кровенаполнение достоверно увеличивалось с 0,110 до 122,0, в области голеней достоверного увеличения РИ не произошло. Сосудистый тонус, изменялся незначительно в области предплечий, в области голеней оставался без изменений. Во 2 группе выявлено улучшение кровенаполнения в области предплечий обеих рук: справа в 1,1 раза, слева – в 1,2. На руках улучшился венозный отток с 26,5 до 23,5%. В области голеней существенных изменений не произошло. В 3 группе кровенаполнение существенно увеличилось на руках и на ногах. Так, РИ на левом предплечье увеличился в 1,6 раза, на правом – в 2,2 раза. В области голеней: слева РИ увеличился в 1,5 раза, справа в 1,8 раза. Сосудистый тонус снизился в области левого предплечья с 73,3 до 71,4%, в области голени слева с 60,9 до 56,2%. Венозный отток не изменился. В 4-й группе в области предплечий увеличилось кровенаполнение в 1,2 раза. Повышенный сосудистый тонус на руках сохранялся, на ногах был и остался в пределах нормы. Венозный отток улучшился в области предплечий и в области голеней, в среднем, с 29,9 до 23,8%. В контрольной группе кровенаполнение снизилось в большей степени на голенях - в 2,5 раза. Сосудистый тонус снизился в области предплечий с 81,1 до 76,9% и голеней с 64,2 до 54,9%. Венозный отток не изменился.
По данным электромиографических исследований в 1-й группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти достоверно увеличилась: справа на 80 мкв, слева – на 43 мкв. Амплитуда осцилляций разгибателей кисти также увеличилась, но в меньшей степени: справа только на 37,0 мкв, слева на 45,0 мкв. Величина осцилляций с мышц-сгибателей стоп увеличивалась незначительно, справа – на 8,0 мкв, слева – на 30,0 мкв. Амплитуда осцилляций мышц-разгибателей стоп увеличивалась, в среднем, на 24,5 мкв. На электромиограммах регистрировался I тип ЭМГ до и после лечения. Динамика биогенеза мышц верхних и нижних конечностей выявила заметный сдвиг в процессе лечения только в мышцах рук. Во 2-й группе амплитуда осцилляций ЭМГ сгибателей кисти увеличилась на 76 мкв; разгибателей на 53 мкв. Амплитуда осцилляций ЭМГ с мышц голени также повысилась, но в меньшей степени: сгибателей стоп на 13 мкв; разгибатели на 15 мкв. Частота ЭМГ увеличивалась, в среднем, на 32,0 Гц. В 3-й группе амплитуда осцилляций ЭМГ со сгибателей кисти увеличилась справа на 68 мкв; слева на 89 мкв. Амплитуда осцилляций с мышц разгибателей кисти существенно не изменилась. На ногах амплитуда осцилляций достоверно увеличилась с мышц-сгибателей: справа на 91 мкв, слева – на 49 мкв. В разгибателях голеней увеличилась амплитуда только справа на 25 мкв. В 4-й группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти увеличилась на 109 мкв; разгибателей на 53 мкв. Заметно увеличилась амплитуда сгибателей стоп на 57 мкв и разгибателей на 34 мкв. В контрольной группе биоэлектрическая активность мышц претерпела мало изменений (табл. 4, 5).
Таблица 4. Динамика электромиографических показателей в зависимости от применяемого лечебного комплекса
Таблица 5. Динамика электромиографических показателей в зависимости от применяемого лечебного комплекса
В 1-й группе при стимуляционном электронейрографическом исследовании по F-волне было выявлено увеличение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам. Амплитуда М-ответа при отведении с m.abd. hallicis справа и слева увеличилась в 1,3 раза. Во 2-й группе скорость распространения импульсной волны по n.medianus и n.tibialis увеличилась, соответственно, с 61,8 до 62,3 и 45,9 до 46,6 м/с. Амплитуда М-ответа увеличилась с обеих исследуемых мышц, в среднем, на 3 мкв. Величина латентности F-ответа существенно не изменилась. В 3-й, 4-й и контрольной группах показатели скорости распространения импульсной волны с n.medianus, n.tibialis и латентность М- и F-ответа не менялись.
Анализ основных параметров биоэлектрической активности мозга в 1-й группе выявил увеличение регулярного альфа-ритма с 12% до 17%. Низкоамплитудный тета-ритм снизился с 25% до 10%. Отмечалось увеличение частоты альфа-ритма, значительное увеличение амплитуды и частоты β-ритма. Исчезла пароксизмальная активность у 5 детей; эпилептическая активность не регистрировалась у 4 из 6. Появилась реакция ответа на функциональные пробы у 52% вместо 32% до лечения. Во 2-й группе уменьшилось число энцефалограмм с дизритмией с 20 до 8 и достоверно увеличилось с тета- и бета-волнами: с 10 до 22. Также значимо уменьшилось число ЭЭГ с пароксизмальной активностью с 18 до 10. В 3-й группе биоэлектрическая активность головного мозга практически не изменялась, так альфа-ритм регистрировался до лечения у 8 детей, после лечения у 9, и по-прежнему он был низкоамплитудный. Бета-ритм сохранился у 6, тета-ритм дополнительно появился у одного больного, у 3 (всего 15) регистрировался тета-ритм в сочетании с бета-волнами. Уменьшилось число электроэнцефалограмм с дизритмией с 14 до 9, значимо уменьшилось число энцефалограмм с пароксизмальной активностью с 13 до 4. На 2-х из 6 электроэнцефалограмм исчезла эпилептическая активность. Реакция ответа на функциональные пробы практически не изменилась. В 4-й группе после лечения достоверно уменьшилось число энцефалограмм с дизритмичной записью (с 44% до 18%), соответственно увеличилось число энцефалограмм с тета-ритмом и в сочетании с бета-волнами. Пароксизмальная активность исчезла у 8 из 11 больных, признаки эпилептической активности не регистрировались у 1 из 6 детей. Реакция ответа на функциональные пробы появилась у 16 больных. В контрольной группе существенных сдвигов биоэлектрогенеза головного мозга не произошло. Уменьшилось число энцефалограмм с дизритмией с 15 до 9 и увеличилось на 4 - смешанного ритма, т.е. сочетание тета- и бета-волн. Пароксизмальная активность исчезла у одного ребенка из 6, эпилептическая активность – у 2 из 6. Появилась реакция ответа у 4 из 35 детей (табл. 6, 7).
Эхоскопия показала, что у большинства больных характер эхоскопических параметров достоверно не изменялся.
Таблица 6. Динамика электроэнцефалографических показателей в зависимости от лечебного комплекса
Таблица 7. Динамика электроэнцефалографических показателей в зависимости от лечебного комплекса
После проведенного лечения в первой группе со значительным улучшением и улучшением выписано 44 ребенка; во второй, третьей и четвертой группах по 45, в контрольной группе 37 детей; с незначительным улучшением окончили лечение 5 детей первой и четвертой групп, 4– второй и третьей и 10 детей контрольной группы; без улучшения выписан 1 ребенок в первой, второй и третьей группах, и 3 детей контрольной группы. В четвертой группе детей, окончивших лечение без улучшения, не было.
Отдаленные результаты лечения изучены у 107 детей, поступивших в отделение повторно через 6-8 месяцев. Оценивая состояние детей в отдаленные сроки, становится очевидным, что ухудшений клинической симптоматики у них не было. У большинства больных состояние оставалось стабильным, и лишь у некоторых оно продолжало улучшаться.
Анализ динамики клинических проявлений заболевания в зависимости от методики лечения показал, что она была примерно одинаковой в трех группах, за исключением четвертой, в которой назначался БОС-тренинг. У детей этой группы чаще отмечалось продолжающееся улучшение двигательных навыков и что особенно важно, достоверно улучшались внимание (с 48% до 88%) и речевая функция (уменьшалась дизартрия с 60% до 28%). Миографический БОС-тренинг, видимо, способствовал позитивным сдвигам не только в двигательной сфере, но и улучшению психофизиологических функций. В контрольной группе сохранялись полученные первоначально результаты.
Анализ электрофизиологических показателей выявил неоднозначность их изменений. В первой, третьей и четвертой группах кровенаполнение сосудов головного мозга по данным РЭГ оказалось сниженным, и только во второй и контрольной группах индекс кровенаполнения был таким же, как и при выписке после первого курса лечения. Показатели реовазографии на оперированных конечностях практически не отличались от первоначальных у детей всех групп. В то же время установлено улучшение биоэлектрогенеза мышц у всех поступивших на повторное лечение, а в трех группах амплитуда осцилляций ЭМГ была достоверно повышена, они получали в комплексе подводный душ-массаж, магнитотерапию и БОС-тренинг.
Отмечены положительные сдвиги электроэнцефалографических показателей у детей всех групп, но более существенны они были у детей, занимающихся БОС-тренингом.
Вывод. В конечном итоге следует отметить, что все используемые медицинские технологии оказались весьма эффективными не только непосредственно после лечения, но и на протяжении более чем полугода. Продолжающееся улучшение у небольшого числа детей с ДЦП является критерием необходимости повторного курортного лечения.