Образование спаек – универсальная защитно-приспособительная реакция организма на повреждение брюшины. Возникновение спаечного процесса в брюшной полости отмечено у 64 – 87% оперированных больных. При определённых условиях локализации, распространённости и выраженности спаек начинается спаечная болезнь брюшины [6]. Многообразие клинической картины спаечной болезни связано с локализацией и распространённостью спаек, продолжительностью их существования, а также с морфологическими изменениями, постепенно возникающими в кишечнике и других органах брюшной полости.
Удельный вес острой спаечной тонкокишечной непроходимости составляет от 50 до 93,3% всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза и сопровождается высокой летальностью, достигающей 7,6 – 21% [4]. По данным G. di Zerega, спаечные осложнения явились основной причиной послеоперационной летальности в США и в 1993 г. потребовали затрат на сумму 1180 млн долларов [2]. Кроме того, послеоперационные спайки являются причиной хронической абдоминальной боли, женского бесплодия, трудностей при повторной лапаротомии.
Применение новых технологий и лекарственных средств способствует быстрому прогрессу в хирургии, но невозможно решить чисто биологическую проблему образования спаек исключительно оперативными приёмами. До настоящего времени не найдено надёжного метода, предотвращающего патологическое развитие адгезивного процесса в брюшной полости [3]. Известны три направления профилактики образования спаек: уменьшение травмы брюшины, снижение воспаления в зоне операции, отграничение повреждённых серозных поверхностей с помощью нанесения различных защитных плёнок на мезотелий. Миниинвазивные технологии позволяют свести к минимуму хирургическую агрессию при оперативном лечении спаечной болезни. Радикальное уменьшение площади оперативного доступа значительно снижает риск образования новых спаек, сокращает сроки восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту и реабилитации больных. Лапароскопический адгезиолизис и нанесение защитных плёнок на брюшину при острой спаечной кишечной непроходимости имеет ограниченные показания [1].
В восстановительной медицине широко применяется пелоидотерапия. Грязевые аппликации через тепловой, механический и химический факторы благотворно влияют на местный воспалительный процесс: ведут к его обратному развитию и рассасыванию негрубых фиброзных структур [5]. Лечебный эффект грязелечения при спаечной болезни брюшины изучен недостаточно.
Цель исследования: изучить в эксперименте воздействие сульфидной иловой грязи озера Солёное курорта Сольвычегодск Архангельской области на течение спаечного процесса брюшины.
Материалы и методы. Нами создана модель спаечной болезни брюшной полости на 42 лабораторных крысах путём лапаротомии, скарификации купола слепой кишки и париетальной брюшины до возникновения капиллярного кровотечения, наложения лигатуры на брыжейку слепой кишки для возникновения локальной ишемии. Соблюдены этические правила обращения с лабораторными животными в соответствии с нормативными документами: «Приказ министра здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г.» и «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ (утверждены Минздравом РФ и введены в действие с 1.01.1999 г.)». При релапаротомии через 28-30 дней подтверждено наличие спаечного процесса и проведена визуальная оценка брюшинных спаек: распространённость, деформация слепой кишки, вздутие кишок. Осуществлена биопсия тканей в зоне спаечного процесса. Животных делили на две группы: основную и контрольную. Животным основной группы, начиная с 3 – 4 суток после релапаротомии-1, проводили курс грязевых аппликаций – 10 процедур с постепенным увеличением продолжительности аппликации от 10 до 20 минут. Грязь накладывается в виде компресса на переднюю брюшную стенку крысы, включая зону послеоперационного рубца, толщина слоя грязи – не менее 1,0 – 1,5 см, температура 42◦С. Контрольная группа крыс получала тепловые компрессы на переднюю брюшную стенку без пелоида.
Оценка спаечного процесса проведена повторно через 14 дней после курса лечения у крыс обеих групп при второй релапаротомии, биоптаты спаек взяты на гистологическое исследование.
Рис. 1. Неизменённая слепая кишка крысы.
Рис. 2. Слепая кишка крысы после механического воздействия.
Рис. 3. Спаечный процесс в зоне слепой кишки крысы.
Рис. 4. Вид слепой кишки крысы после курса пелоидотерапии.
Для оценки степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости и двигательно-эвакуаторной функции кишечника у подопытных животных нами разработана балльная схема, в которой учитывались следующие показатели:
1) распространенность спаечного процесса: 0 – спаечный процесс отсутствует; 0,1 – локальный процесс в области слепой кишки, отсутствие спаек в других областях; 0,2 – спаечный процесс в области слепой кишки в сочетании с одиночными спайками в других областях; 0,3 – спаечный процесс, занимающий треть брюшной полости; 0,4 – спаечный процесс, занимающий более трети брюшной полости;
2) деформация спайками тонкой и/или слепой кишки: 0 – тонкая и слепая кишка не деформированы; 0,1 – деформация слепой кишки; 0,2 – деформация слепой и тонкой кишки;
3) грубое сращение петель тонкой кишки с послеоперационным рубцом брюшной стенки, приведшее к повреждению кишки при релапаротомии-2: 0 – не наблюдали; 0,1 – наблюдали;
4) наличие признаков частичной кишечной непроходимости: 0 – тонкая и слепая кишка спавшиеся; 0, 1 – имеется вздутие слепой или тонкой кишки; 0,2 – вздутие слепой и тонкой кишки;
5) микроскопическая оценка биоптатов брюшинных спаек: 0 – отсутствие или незначительная выраженность фиброза и/или хронического воспаления; 0,1 – умеренная выраженность показателей; 0,2 – выраженный фиброз и/или хроническое воспаление.
Баллы каждого животного суммированы.
Результаты исследования. Суммарная балльная оценка выраженности спаечного процесса до лечения и после грязевых аппликаций и тепловых компрессов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты оценки выраженности спаечного процесса у крыс
В виду малого объёма выборки (21 крыса опытной группы и 21 – контрольной) и скошенного распределения данных, использован непараметрический критерий Манна-Уитни. До курса лечения статистически значимых отличий между опытной и контрольной группой не выявлено: Ме опыт=0,6; Ме контроль=0,6; р = 0,918. После курса лечения: Ме опыт=0,4; Ме контроль=0,7; р < 0,0001; выявлены статистически значимые отличия между основной и контрольной группами.
Выводы
1. Спаечный процесс в брюшной полости имел прогрессирующее течение на протяжении эксперимента без применения пелоидотерапии.
2. Пелоидотерапия в послеоперационном периоде уменьшает распространённость спаечного процесса у лабораторных животных в эксперименте.
3. Тепловые водные компрессы на переднюю брюшную стенку не препятствуют увеличению спаечного процесса.