Успехи в перинатологии, достигнутые за последние три десятилетия, позволили решить целый ряд проблем и определить наиболее приоритетные направления как научных исследований, так и практического использования их результатов. В то же время на фоне снижения показателей перинатальной смертности за счет внедрения новых технологий в реанимацию и интенсивную терапию новорожденных возросло число случаев неврологических нарушений, регистрируемых у детей первых лет жизни. Их частота определяется сегодня показателями от 27% до 60% и пока не имеет тенденции к снижению [2,6]. Перинатальную энцефалопатию разнообразного генеза переносят 76% новорожденных детей, причем у 24% она диагностируется поздно и приводит к развитию глубоких церебральных нарушений [2,6].
Из всех заболеваний нервной системы у детей 2/3 уходят истоками в перинатальный период [1,2,5,6]. Перечень нервно-психических нарушений чрезвычайно широк: от легкой задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича (ДЦП) [1,2,6]. Вероятными исходами перинатальных поражений нервной системы у детей являются минимальная мозговая дисфункция (ММД), вегетативно-сосудистая дистония (ВСД), различные варианты эпилептических состояний, ДЦП [1,2,6].
В настоящее время в России зарегистрировано 174 тысячи детей-инвалидов с болезнями нервной системы и органов чувств, занимающих в структуре причин детской инвалидности первое место [2,6].
Двигательные расстройства у детей с ДЦП, как правило, сопровождаются нарушением развития интеллектуально-речевых, перцептивных и коммуникативных функций [5].
Сравнительно высокая и неуклонно растущая заболеваемость ДЦП, а также не уменьшающееся число детей с выявленной ММД придает этой проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость и требует поиска новых путей ее решения. В настоящее время для лечения детей с ДЦП широко используются различные методы лечения [3-5], в том числе акупунктура (АП) [7]. В его основе лежит рефлекторное воздействие на определенный орган с помощью раздражения акупунктурных точек (АПТ), которые включают систему взаимодействия меридианов. На основе ИРТ в современной восстановительной медицине внедряется метод фармакопунктуры, который предполагает введение различных официнальных препаратов в биологически активные точки организма с целью повышения суммарного терапевтического эффекта [7].
По данным П.Г. Агасарова (2002), фармакопунктура обеспечивает пролонгированную стимуляцию АПТ, одновременно осуществляя тонкие механизмы взаимодействия точки и препарата, а также усиливает сочетанный лечебный эффект, осуществляющий запуск естественных процессов саногенеза в организме [7].
Одним из наиболее активных биопротекторов, используемых для фармакопунктуры, является церебролизин [8]. Он состоит из низкомолекулярных биологически активных нейропептидов, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, т.е. обеспечивает метаболическую регуляцию, повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся мозге ребенка. Кроме этого осуществляет нейропротекцию и нейротрофическую активность.
Сочетанное воздействие фармакопунктуры (акупунктура + церебролизин) в комплексе с курортными факторами (радонотерапия) обеспечивает значительную положительную динамику психоневрологической симптоматики у детей раннего возраста.
Цель исследования: изучить влияние комплексного курортного лечения с использованием фармакопунктуры церебролизина на клинико-функциональные показатели у детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича.
Материалы и методы. Под наблюдением в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники находились 49 детей в послеоперационном периоде по поводу детского церебрального паралича. На фоне лечебного режима, рационального питания, лечебной гимнастики, массажа воротниковой области, спины, паретичных конечностей дети получали радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 10-15 минут, через день, на курс 10 ванн (контрольная группа); радоновые ванны, фармакопунктуру с церебролизином наиболее значимых акупунктурных точек, расположенных по ходу актуальных меридианов с учетом возраста и клинических проявлений, оказывающих влияние на центральные отделы нервной системы. Использовали на один сеанс 8-10 акупунктурных точек, в которые вводилось инсулиновым шприцом 0,1 мл церебролизина. На курс лечения 8-10 процедур, через день (основная группа).
Всем детям проводили исследование биоэлектрических процессов в мышцах методом электромиографии (ЭМГ), функциональной активности головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), состояния кровообращения в сосудах головного мозга при помощи реоэнцефалографии (РЭГ) и периферического кровообращения методом реовазографии (РВГ), состояния внутричерепных структур с помощью метода эхоэнцефалоскопии (Эхо-ЭС).
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «SADKO» и «Statistica 6.0». Уровень значимости различий между связанными выборками определялся с помощью критерия Стьюдента и теста согласованных пар Вилкоксона. Качественные показатели анализировались критерием углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 49 детей с церебральными параличами, в возрасте от 1,5 до 7 лет. Мальчиков было 35, девочек – 14. Клинически диагностированы спастический тетрапарез у 22 детей, гемипарез – у 19 и спастическая диплегия – у 8 человек. Наиболее тяжелые больные – это дети с тетрапарезами. Восемь из 22 детей не могли удерживать голову вертикально, 7 детей не могли сидеть, стоять, ходить, мышечный тонус практически у всех был высокий и даже у трети – ригидный. Объем движений во всех суставах был ограничен, ручная моторика отсутствовала. У половины больных (12 чел.) выявлены псевдобульбарные параличи: у них были нарушены жевание, глотание. Сухожильные рефлексы были высокими с расширенной рефлексогенной зоной и патологическими экстензорными рефлексами; флексорные рефлексы отмечены только у 5 детей. Мышечная гипотрофия отмечена у 10 больных. Речь отсутствовала у 18 из 22, задержка психического развития установлена у всех детей; компенсированная и субкомпенсированная гидроцефалия имела место у 11 детей.
Спастическая диплегия, диагностируемая у 8 больных по существу тот же тетрапарез, но менее тяжелый, страдают больше нижние конечности. Ходили дети, в основном, с поддержкой, но сидели самостоятельно. Ручная моторика была сохранной, но мелкая моторика пальцев была недостаточной. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы, как правило, повышены, патологические рефлексы имели место у всех детей. Отмечены нарушения зрения в виде сходящегося страбизма у 4 из 8 детей. Задержка психоречевого развития выявлена у 6 больных. Дети с гемипаретической формой, в большинстве своем, передвигались самостоятельно, за исключением 4 детей младшего возраста (2-3 лет), которые ходили еще с поддержкой. На пораженной стороне отмечены ограничения движений в лучезапястном и голеностопном суставах; у 5 больных сформировалась поза Вернике-Манна. На стороне гемипареза повышен мышечный тонус, сила снижена; у 16 из 19 больных (84,2%) вызываются патологические экстензорные рефлексы. Нарушение речи в виде дислалии отмечено у 6 и дизартрии – у 2 детей. Дефицит внимания с гиперактивностью наблюдался у 8 больных.
Обследование биоэлектрической активности головного мозга выявило у 20 из 49 (40,8%) детей отсутствие доминирующего ритма, т.е. дизритмию и у 18 (36,7%) низкоамплитудный бета-ритм. На ЭЭГ регистрировалась пароксизмальная активность у 19 (38,7%), эпи-активность у 16 (32,6%) детей. Реакции ответа на фото-стимуляцию не выявлено у 40 (81,6%) больных. Эти данные свидетельствовали о функциональной незрелости мозговых структур.
Изучение состояния кровообращения головного мозга по данным реоэнцефалографии показало снижение кровенаполнения у большинства детей (38 чел. – 77,5%); повышение сосудистого тонуса у 30 (61,2%) и затруднение венозного оттока у всех больных.
Электромиографические записи с мышц-сгибателей и мышц-разгибателей кистей и стоп показало наличие биоэлектрической активности мышц в покое, амплитудой 5-15 мкв или в виде сгибании кистей и стоп. Электромиограмма была, как правило, растянутой, монотонной. Данные ЭМГ подтверждают наличие спастического состояния мышц и замедленного ее расслабления.
Эхо-исследования головного мозга выявили лишь у 11 больных (22,4%) гипертензионно-гидроцефальный синдром. Индекс пульсации у них не превышал 52% (при норме 30%).
Все дети находились на санаторно-курортном режиме, получали полноценное, рациональное питание, массаж, лечебная физкультура индивидуально, занятия с логопедом и радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л, продолжительностью 8-10 минут, на курс 6-8 ванн. Часть детей (24 чел.) дополнительно получали фармакопунктуру с церебролизином в акупунктурные точки, через день, на курс 8-10 процедур. Все дети переносили лечение хорошо, бальнеореакций не было.
Наблюдаемые 2 группы больных по основным клиническим параметрам были равноценны (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика больных
Под влиянием лечения отмечено улучшение общего состояния и положительная динамика клинических признаков заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Динамика клинической симптоматики
Примечание: здесь и далее * - р<0,05.
У детей основной группы 2 из 4 стали удерживать голову в вертикальном положении; 3 научились сидеть самостоятельно и еще четверо – с опорой. Стали стоять и ходить с поддержкой все четверо детей, которые не могли стоять и ходить. Высокий мышечный тонус снизился у 6 из 8 детей, соответственно, у них же снизилась высота сухожильных рефлексов. Заметно улучшилась психоречевая функция: из 20 детей, у которых внимание было снижено, оно стало устойчивым у 6. Отмечено улучшение речи: у 2 исчезла дислалия, у 2 уменьшилась дизартрия, и у 10 детей увеличился словарный запас.
Среди больных контрольной группы установлено незначительное улучшение двигательной функции (табл. 2): лишь один больной стал удерживать голову, один – стал сидеть с опорой, один – ходить с поддержкой. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы снизились у 2 детей. Положительной динамики со стороны психоречевой сферы не произошло.
Изменения биоэлектрической активности головного мозга в сравнительном аспекте представлены в табл. 3. У детей основной группы достоверно увеличилось число энцефалограмм с ведущим тета-ритмом с 12,5% до 33,3% (р<0,05), значимо уменьшилась дизритмия с 45,9% до 16,8% (р<0,05), пароксизмальная активность с 41,6% до 12% (р<0,05), эпи-активность с 37,5% до 12% (р<0,05). У детей контрольной группы также выявлена тенденция к улучшению ЭЭ-грамм. Стал чаще регистрироваться тета-ритм, но без достоверности (до лечения 8%, после лечения 16%), остальные показатели практически не изменились.
Таблица 3. Динамика электроэнцефалографических показателей
Состояние кровообращения головного мозга достоверно улучшилось (табл. 4). У детей основной и контрольной групп кровенаполнение увеличилось: реографический индекс у больных основной группы до лечения составлял 0,084±0,008 ом, после лечения – 0,152±0,02 ом (р<0,001). В контрольной группе РИ увеличился с 0,124±0,01 до 0,159±0,01 (р<0,05). Сосудистый тонус снизился с 76,7±2,98% до 62,94±4,09% (р<0,05) в основной группе; в контрольной с 80,56±6,71% до 72,54±3,06% (р<0,05). Затруднение венозного оттока, отмеченное в исходном состоянии, практически не изменилось у детей обеих групп.
Таблица 4. Динамика реоэнцефалографических показателей
Примечание: здесь и далее ** - р<0,001.
Биоэлектрогенез исследуемых мышц выявил значительное увеличение амплитуды осцилляций в 7 из 8 мышц в основной группе и в 2 мышцах контрольной группы (табл. 5).
Таблица 5. Динамика электромиографических показателей
Амплитуда ЭМГ лучевого сгибателя запястья увеличилась с 322,0±30,01 мкв до 650,0±40,6 мкв (р<0,001), разгибателя запястья с 234,0±40,0 мкв до 852,0±50,0 мкв (р<0,05). Амплитуда с икроножной мышцы справа возросла со 114,0±21,7 до 300,0±29,7 мкв (р<0,001), слева – без достоверности; амплитуда осцилляций достоверно увеличилась с передней большеберцовой мышцы справа со 168,0±20,2 мкв до 341,0±30,6 мкв (р<0,05) и слева с 352,0±36,9 до 588,0±49,5 мкв (р<0,05). В контрольной группе амплитуда осцилляций достоверно увеличилась в правом разгибателе запястья и в правой икроножной мышце. Повышение амплитудного показателя на ЭМГ свидетельствует об улучшении передачи с нерва на мышцу и усилении мышечной активности.
Оценивая характер изменений клинической симптоматики, электрофизиологических показателей, констатировали у детей основной группы значительное улучшение у 6 (25%), улучшение у 18 (75%) человек. В контрольной группе значительное улучшение отмечено у 1 ребенка (4%), улучшение – у 19 (70%), незначительное улучшение – у 5 (20%) детей.
Результаты лечения показывают, что включение в лечебный комплекс фармакопунктуры с церебролизином у детей с церебральными параличами в значительной степени повышает эффективность лечения.
Выводы
1. Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность комплексного лечения, включающего радоновые ванны и фармакопунктуру детей с церебральными параличами.
2. Фармакопунктура обеспечивает пролонгированное действие на акупунктурные точки, вызывая общую генерализованную реакцию организма. Активируются корково-подкорковые структуры и ретикулярная формация, что способствует выделению нейрогормонов и других биологически активных веществ, усиливающих регуляцию физиологических процессов мозга. Как следствие этих процессов улучшается биоэлектрическая активность головного мозга, изменяется кровоток, улучшается нервно-мышечная передача, психоречевая функция.
3. Использование для фармакопунктуры церебролизина, одного из наиболее активных биопротекторов, усиливает сочетанный лечебный эффект, так как церебролизин проникает через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступает в нервные клетки, улучшая когнитивные функции.