Актуальность проблемы метаболического синдрома обусловлена с одной стороны его все большей и постоянно растущей распространенностью, а с другой — его влиянием на такие сердечно-сосудистые осложнения как инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения [1]. По разным оценкам, распространенность метаболического синдрома в целом и его отдельных компонентов в Российской Федерации составляет около 20-24%, а его отдельных компонентов — до 60-67% соответственно [2,3]. В соответствии с существующими на сегодняшний день представлениями имеются два основных этиологических фактора развития метаболического синдрома: ожирение абдоминального типа и инсулинорезистентность [4].
Инсулинорезистеность и сопутствующая гиперинсулинемия оказывают как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие на стенки сосудов, способствуют развитию дислипидемии, ряда гормональных, метаболических, прокоагулянтных и провоспалительных нарушений, активации симпатоадреналовой системы, то есть лежат в основе практически всех составляющих метаболического синдрома [5].
В свою очередь эндотелий является одним из важнейших регуляторов сосудистого гомеостаза. К защитному влиянию на сосуды можно отнести вазодилатацию, подавление пролиферации гладкомышечных клеток, выделение протовоспалительных факторов, ингибировнаие фибринолиза и агрегации тромбоцитов. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) в настоящее время рассматривается как одна из ранних стадий развития атеросклеротического процесса [6,7].
На сегодняшний день в практике спортивной и профилактической медицины, большое внимание уделяется индивидуальному подходу к применению различных медицинских (в т.ч. оздоровительных) технологий, используемых с целью повышения функциональных возможностей организма [8,9].
Цель исследования. Определить динамику состояния сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом в результате применения индивидуально подобранной диеты и дозированной физической нагрузки.
Материалы и методы. В настоящем исследовании приняло участие 200 человек, которые путем рандомизации с использованием таблиц «случайных числе» были разделены на 4 равновеликие группы. В каждой из 3 групп была использована адресная оздоровительная программа, оставшиеся пациенты в 4 группе составили контрольную группу. В свою очередь, пациентам 1 группы назначалась индивидуальная диета, участники 2 группы выполняли дозированные физические нагрузки, в 3 группе был использован комплекс, состоящий из диеты и физической нагрузки. Все группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, антропометрическим данным, биохимическим показателям и результатам инструментального обследования.
В первой и третьей группах была рекомендована нормокалорийная диета (белки – 18-25% дневного калоража, углеводы – 50-55%, жиры – 25-27%) с ограничением потребеления насыщенных жиров (насыщенные жиры – 6% дневного калоража, холестерин – 150 мг), легкоусвояемых углеводов, увеличением потребления овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов (целевые уровни потребления клетчатки для женщин – 25 г, для мужчин – 35 г), а также продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами. Калораж дневного рациона определялся исходя из уровня основного обмена, рассчитанного по формуле Миффлина-Жеора [12].
Участникам второй и третьей групп был рекомендован режим физической активности: аэробные нагрузки умеренной-средней интенсивности (50-70% от максимальной частоты сердечных сокращений) минимум 30 минут 5 раз в неделю.
В течение первого месяца, а затем минимум одну неделю ежемесячно пациентам рекомендовалось вести пищевые дневники и дневники физических нагрузок. Повторное обследование выполнено через 2 года от начала наблюдения.
Одним из главных критерием включения в исследовании было наличие метаболического синдрома. Перед началом исследования пациенты подписывали информированное согласие.
Необходимо отметить, что табакокурение, в связи с доказанным негативным его влиянием на сосудистую стенку и функцию эндотелия [10], являлось критерием исключения, так же как наличие ИБС и значимых гемодинамических изменений и/или атеросклеротических бляшек в бассейнах сонных артерий.
Исходно всем участникам были выполнены антропометрические измерения, определен уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) и пульса, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, креатинина, общего холестерина (ОХс), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Проведена ультразвуковая допплерография общих сонных артерий (УЗДГ ОСА), проба с реактивной гиперемией.
Все измерения диаметра плечевой артерии и поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) проводились после минимум 10-минутного отдыха на правой руке на расстоянии 5-10 см над передней локтевой ямкой, натощак (минимум 10 часов воздержания от приема пищи, прием жидкости разрешен), в утренние часы, в тихом помещении с приглушенным освещением, при температуре от 20 до 25 °C. Пациенты располагались лежа на спине, рука с наложенной манжетой вытянута в сторону для свободного доступа датчика. Одновременно проводилась регистрация ЭКГ и синхронизация измерений с циклами сердечной деятельности. После измерения и записи исходного кровотока, давление в манжете нагнеталось до уровня, превышающего систолическое артериальное давление (САД) на 40-50 мм рт.ст, на 5 минут [6, 11]. Для оценки изменения ПЗВД использовался первый комплекс, регистрировавшийся датчиком после снятия окклюзии. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате GE Logiq 5 Expert.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ SPSS 19. Для определения гипотезы «О подчинении выборки нормальному закону распределения» использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки с распределениями, подчиняющимися нормальному закону, представлялись в виде среднего (Xср) и стандартного отклонения (Ϭ). Для сравнения связанных групп (анализ динамики) применялся парный критерий Стьюдента, с представлением данных в виде среднего (Xср) и стандартной ошибки среднего (m).
Результаты и их обсуждение. В ходе исследования был проведен сравнительный анализ динамики показателей в каждой из 4 групп пациентов, с применением парного критерия Стьюдента, т.к. выборки подчинялись нормальному закону распределения (p>0,05 по критерию Колмогорова-Смирнова). При оценке состояния гемодинамического русла в 4 группах, обнаружена тенденция к увеличению САД в контрольной группе (p<0,05), в то время как в остальных группах данный показатель остается без изменений, а в группе, соблюдавшим диету и дозированные физические нагрузки снизилось (см. табл. 1). В группе физических нагрузок отмечена тенденция к снижению пульса (р<0,05). Хотя отмечается достоверный рост величины комплекса интима-медиа общих сонных артерий во всех группах (р<0,05), функциональное состояние эндотелия по результатам пробы с реактивной гиперемией в группах вмешательства (группы 1-3) остается на должном уровне, что доказывает эффективность применения адресных оздоровительных программ.
Таблица 1. Динамика показателей состояния гемодинамики в начале наблюдения и по истечении 2 лет, у пациентов в 4 группах
Примечание: здесь и далее данные представлены в виде виде среднего (Xср) и стандартным отклонением (ϭ), * анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (p<0.05).
При анализе липидного спектра (см. табл. 2), в группах 1-3 по результатам двухлетнего наблюдения отмечается снижение уровня общего холестерина, в то время как в контроле этот показатель растет (р<0,05). В группе комплексного адресного воздействия (диета+физическая нагрузка) выявлена тенденция к росту холестерина липопротеидов высокой плотности (p<0,05). Уровень триглицеридов имел тенденцию к снижению в группе физических нагрузок, значимо снижался при сочетании их с диетой и рос в контрольной группе (р<0,05). В контрольной группе через 2 года наблюдения также отмечено значимое увеличение уровня глюкозы сыворотки крови (р<0,05).
В ходе проведения корреляционного анализа была отмечена обратная зависимость между выполнением физических нагрузок и уровнем триглицеридов (r=-0,457, р<0,01), толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий (r=-0,624, р<0,01), частотой развития новых случаев ишемической болезни сердца (r=-0,713, р<0,01) и развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (r=-0,306, р<0,05).
Таблица 2. Сравнительный анализ данных метаболического статуса в начале наблюдения и по истечении 2 лет, у пациентов, в 4 группах
В целом, исходя из данных, представленных в табл. 1 и 2, отмечается небольшое изменение основных показателей в 1 и 2 группах, а в 3 группе пациентов даже некоторое улучшение параметров, в отличии от 4 группы, пациенты которой не получали адресных оздоровительных программ.
Выводы. В настоящее время очевидна необходимость наблюдения за пациентами с метаболическим синдромом, с целью совершенствования адресных оздоровительных программ, направленных на улучшение их метаболического статуса и состояния сосудистого русла. Диета с высоким содержанием овощей и фруктов с одновременным ограничением потребления легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров и дозированные физические нагрузки, не только позволяют снизить уровень общего холестерина, триглицеридов и глюкозы в крови, но также значительно улучшить показатели поток-зависимой вазодилатации, что свидетельствует о положительном влиянии на функцию эндотелия в целом.