Половые дисфункции у мужчин, ограничивая их репродуктивные возможности, препятствуют достижению супружеской и сексуальной гармонии в паре, нарушают стабильность брака, отрицательно влияют на душевное равновесие и работоспособность, приводят к развитию невротических и депрессивных расстройств, злоупотреблению алкоголем и асоциальному поведению [1,2,9].
За последние годы во всем мире возрос интерес к проблеме васкулогенных эректильных дисфункций (ЭД). Но, несмотря на это, многие исследователи считают, что расстройства эрекции сосудистого генеза занимают второе место по частоте после расстройств вследствие психогенных факторов [3,7].
Терапевтические мероприятия сексуальных расстройств при невротической депрессии встречают ряд препятствий в связи с отсутствием системно-структурного подхода к сексопатологическим синдромам [9]. Cледует изыскивать новые возможности коррекции сексуальных расстройств у больных невротической депрессией, адекватно влияющие на все иерархические уровни обеспечения копулятивного цикла [5]. Этим требованиям отвечает фототерапия, оказывающая нормализующее влияние на корково-подкорковые взаимоотношения и лимбико-ретикулярный комплекс [4,6,11].
В настоящее время данные литературы о использовании фототерапии при коррекции сексуальных расстройств у мужчин с невротической депрессией отсутствуют.
Цель исследования. Разработать и патогенетически обосновать метод фототерапии при коррекции сексуальных расстройств для повышения эффекта лечения у мужчин с невротической депрессией.
Материалы и методы исследования. Обследовано 40 пациентов с невротической депрессией и эректильной дисфункцией до начала применения лечебных комплексов и в конце курса лечения.
При обследовании больных тщательно анализировали жалобы и данные анамнеза. Изучение личностных особенностей больных проводилось с помощью системы ММРI (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – оценивались усредненные показатели 10 основных шкал, каждая из которых характеризовала определенную черту характера, настроения, поведения. Уровень тревоги выявляли с помощью «личностной шкалы проявления тревоги» Тейлора. По методике Айзенка диагностировали выраженность нейротизма, экстраверсии и интраверсии. Выявление реагирования на предлагаемую субъективно трудную ситуацию определяли по методике С. Розенцвейга фрустрационной толерантности, которая характеризует эмоциональную реактивность личности и способность преодолевать трудности. Симптоматический опросник – шкала Гамильтона предложен для количественного и качественного определения особенностей депрессивных состояний у обследуемых больных.
Электрофизиологические исследования включали электро-энцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию мозговых сосудов (УЗДГ) и пенильной гемодинамики, кардиоинтервалографию (КИГ).
Все больные получали процедуры офтальмохромотерапии (фототерапии) от аппарата динамической фототерапии АДФТ-4-«РАДУГА» (ООО ТРИМА, г. Саратов, регистрационное удостоверение ФСР2011/10055 от 04.02.2011) по контактной стабильной методике, при которой матрицы накладывались на закрытые веки пациента, воздействие осуществлялось через сомкнутые веки пациента. Процедуры проводили ежедневно в одно и то же время. Время воздействия одного сеанса – 15-20 минут. Пациент располагался сидя на стуле (кресле). Наглазники с установленными светодиодными матрицами закреплялись на голове пациента с помощью фиксатора-липучки так, чтобы рабочие поверхности матриц располагались напротив закрытых век пациента. В ручном режиме работы аппарата выбирали цвета и регулятором яркости устанавливали ее величину на комфортном для пациента уровне, затем устанавливали время воздействия. Процедуру начинали с воздействия синим цветом при непрерывно-пульсирующем режиме облучения в течение 3-5 минут, затем переходили на желтый цвет, оканчивали процедуру воздействием зелёным цветом в течение 5 минут в "бегущем" режиме. На курс лечения проводили 10 процедур.
Важное место в лечебном процессе имела потенцирующая психотерапия, когда реально воздействующие лечебные факторы опосредуются и усиливаются с помощью психотерапевтических приемов, методами разъяснения и внушения с утверждением желаемого эффекта.
В лечении больных с сексуальными расстройствами с целью оптимизации коитальных действий применяли «секс-терапию», разработанную В. Мастерс и В. Джонсон (1998) [10], самостоятельные занятия по С. Кратохвил (1985) [8], целью которых является формирование эротической чувствительности сексуальных реакций своего тела на сексуальные раздражители.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Фототерапию получали 40 больных от 25 до 45 лет (в среднем 36,8±2,9 лет) с эректильной дисфункцией при невротической депрессии. Длительность сексологического нарушения колебалась от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 4,1±1,5 лет) лет при продолжительности невротической депрессии 1-8 лет (в среднем 5,4±1,2 лет).
Больные до лечения предъявляли многочисленные жалобы. Под влиянием проведённого лечения фототерапией у абсолютного большинства больных отмечалось улучшение общего состояния (табл. 1.). До начала лечения все пациенты жаловались на головные боли, которые исчезли к концу лечения у 80% больных. Также одними из частых являлись жалобы на боли, перебои в области сердца (87,5%), исчезновение которых отмечено у 21 из 31 больного (67,7%). Нарушения сна, имевшиеся у 100% пациентов, исчезли у 30 больных (75%). Наиболее частые жалобы на снижение работоспособности, утомляемость и снижение памяти, зарегистрированные у 100% больных до лечения, после курса лечения отмечены соответственно у 25%, 17,5% и 30% больных. Все пациенты в начале курса лечения жаловались на «необъяснимые» страхи, которые нивелировались после лечения у 70% больных.
Таблица 1. Динамика клинической симптоматики у больных невротической депрессией под влиянием фототерапии
Примечание: здесь и далее * р<0,05, ** р<0,01.
Оценивая характер изменений клинического состояния больных, мы отметили у большинства больных улучшение церебрастенических, невротических и психопатологических симптомов. Проведенное психологическое тестирование подтвердило это заключение. Индекс тревоги и индекс невротизации у больных с эректильной дисфункцией при невротической депрессии под влиянием фототерапии достоверно снизился соответственно с 30,3±0,5 до 18,1±1,14 и с 36,78±0,4 до 17,1±1,4 соответственно (р<0,05). Ригидность мышления с элементами упрямства и агрессивными тенденциями значительно изменились. Одновременно стали менее выраженными такие черты характера, как раздражительность, обидчивость, конфликтность. Тестированием по методу Айзенка установлено, что число больных с интра- и экстравертированным типами практически не изменилось. По данным опросника-шкалы Гамильтона после лечения у 10 (25%) больных состояние больных оценено нами как «0» баллов, увеличилось также до 18 человек (45%) число больных с оценкой «1» балл, то есть лиц с низким уровнем депрессии. В соответствии с этим, уменьшилось число больных со средним и высоким уровнем депрессии до 12 человек (30%). Таким образом, в результате лечения отмечена существенная редукция психопатологических симптомов, в том числе тревожно-депрессивного, являющегося ведущим в клинической картине заболевания.
После проведенного лечения пациенты указывали на значительное повышение либидо (66,7%) и усиление адекватной эрекции (50%). На сниженную окраску оргастических ощущений до лечения жаловались 45% пациентов, после лечения – 17,5%. Синдром ожидания неудачи нивелирован у 10 из 15 пациентов (66,7%). У всех больных исчезли вегетативные феномены и сенестопатические ощущения в период коитуса. Психо-эмоциональная напряженность во время прелюдии исчезла у 10 из 16 больных (62,5%) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика сексологических жалоб у пациентов с невротической депрессией
Сексуальная формула мужчины (СФМ) после окончания лечения представлена в следующем виде:
2,2-1,2/1,0–0,9/0,4-0,6/2,0-2,3/1,5-1,4/1,8–1,3/2,0-1,9/- 1,5=21,6.
После проведенного лечения интегральные показатели эректильной функции, удовлетворенности половым актом, либидо и удовлетворенностью половой жизнью, оргастической функции имели тенденцию к нормализации, но не достигли показателей здоровых лиц. После терапии эректильная функция по оценке интегративных показателей Международного индекса эректильной функции увеличилась на 43,7% (р<0,05), удовлетворенность половым актом – на 44,4% (р<0,05), оргазмическая функция – на 2%, либидо – на 24,7%, удовлетворенность половой жизнью – на 203% (р<0,05) по сравнению с изначальными показателями.
У больных изучена динамика показателей мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии под влиянием фототерапии (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей кровообращения в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий пациентов с невротической депрессией под влиянием фототерапии (n=40)
Как видно из табл. 3, на фоне проведенного курса лечения фототерапией по данным реоэнцефалографии отмечалась активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий, наиболее выраженная в бассейне внутренних сонных артерий.
Электроэнцефалографические исследования проведены до и после курса фототерапии у всех больных. Отмечены определенные изменения биоэлектрогенеза головного мозга (табл. 4).
Таблица 4. Динамика электроэнцефалографических показателей больных с невротической депрессией под влиянием курса фототерапии
В результате лечения наблюдалась отчетливая положительная динамика показателей биоэлектрической активности мозга. Оценивая характер изменений биоэлектрической активности головного мозга после лечения фотосенсорной стимуляцией, можно утверждать о ее выраженной положительной динамике, обусловленной улучшением нейродинамических процессов в центральных отделах нервной системы за счет разблокированности активирующих влияний ретикулярной формации.
После применения фототерапии при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически значимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) с 62,5% до 30% (р<0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика текущего функционального состояния у больных невротической депрессией с эректильной дисфункцией
При проведении активной ортостатической пробы (АОП) выявлено статистически значимое уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 55% до 15% (р<0,01), на что указывало снижение показателя вегетативной реактивности, спектральной мощности волн низкой (LF) и очень низкой (VLF) частоты. Отмечено статистически значимое уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 35% до 10%, что подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности волн высокой частоты (HF) (р>0,05). Статистически значимо возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 10% до 75% (р<0,01) (табл.6).
Таблица 6. Динамика вегетативной реактивности у больных невротической депрессией с эректильной дисфункцией после применения фототерапии (n=40)
При допплерометрии брахиоцефальных артерий во всех случаях до лечения были выявлены признаки патологии сосудов вертебробазилярного бассейна разной степени выраженности. Проведенный курс фототерапии у пациентов позволил отметить увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в вертебробазилярном бассейне с 42,88±1,45 см/с до 44,09±1,07 см/с. Также было выявлено увеличение кровотока в магистральных артериях головы у больных в ответ на гиперкапнию и уменьшение – при гипокапнии. В средней мозговой артерии коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку после лечения составил 1,27±0,02; коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку - 0,32±0,01; индекс вазомоторной реактивности 0,52±0,03. В основной артерии после лечения коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку составил 1,39±0,03, а коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку 0,37±0,01. У больных отмечали увеличение индекса вазомоторной реактивности до 0,53±0,03. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточных изменениях вазодилятаторных механизмов у пациентов под влиянием фототерапии.
Показатели ультрасонографической допплерометрии кавернозной артерии в фазе релаксации и тумесценции у больных невротической депрессией с эректильной дисфункцией под влиянием фототерапии представлены в табл. 7.
Таблица 7. Влияние фототерапии на показатели ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии в фазе релаксации и тумесценции у больных невротической депрессией с эректильной дисфункцией
Из табл. 7 следует, что после лечения ультразвуковая допплерография кавернозной артерии в фазе релаксации показала недостоверное увеличение артериального кровотока (Vmaxs) в 1,04 раза (р>0,05), достоверное увеличение (р<0,05) венозного оттока (Vendd) в 1,4 раза, индекса пульсации (PI) – в 1,1, индекса периферического сопротивления (RI) – в 1,1 раза по сравнению с изначальными данными. Ультразвуковая допплерометрия кавернозной артерии в фазе тумесценции, вызванная фармакотестом с проведением левитры и аудиовизуальной сексуальной стимуляции у больных после проведенного лечения показала, что максимальная скорость кровотока недостоверно увеличилась в 1,3, достоверно увеличился венозный отток – в 1,2 (р<0,05), индекс пульсации – в 1,2 (р<0,05), недостоверно увеличился (р>0,05) индекс периферического сопротивления – в 1,1 раза по сравнению с изначальными показателями.
Данные клинико-функциональной оценки сохранности составляющих копулятивного цикла после процедур фототерапии у больных представлены в табл. 8.
Таблица 8. Влияние фототерапии на клинико-функциональную оценку (в баллах) сохранности составляющих копулятивного цикла у больных невротической депрессией с эректильной дисфункцией
Из табл. 8 следует, что после фототерапии балльная оценка нейрогуморальной составляющей снизилась в 1,5 раза, находясь на нижней границе легкой степени поражения (р<0,05), психической составляющей – снизилась в 1,9 раза, находясь на границе нормы и легкой степени поражения (р<0,05), эрекционная – снизилась в 1,4 раза (р>0,05), эякуляторная – в 1,5 раза (р>0,05). После проведенного лечения составляющие копулятивного цикла по балльной оценке относились к легким и легко-средним степеням поражения.
Перед началом курсового лечения у больных наблюдалось ослабление половых рефлексов. Под действием комплексного лечения с использованием фототерапии у мужчин повысилась рефлекторная активность сексуальных рефлексов. Бульбо-кавернозный рефлекс после лечения отсутствовал у 12,5% больных, тогда как до лечения – у 20%, мошоночный и поверхностный анальный – у 10% (до лечения – у 15%), кремастерный – у 5% (до лечения отсутствовал у 12,5%), внутренний анальный – у 7,5% (до лечения у 17,5%).
После проведенной фототерапии значительное улучшение наступило у 10 (25%), улучшение - у 8 (20%), незначительное улучшение - у 12 (30%), эффекта не наступило - у 10 (25%) больных. Ухудшения в состоянии сексуальной функции под влиянием терапии ни у одного больного не отмечено.
Выводы. Таким образом, у пациентов, страдающих невротической депрессией с эректильной дисфункцией, на фоне фототерапии отмечалось улучшение настроения, нормализация сна, учащение спонтанных эрекций, повышение самооценки и уверенности в своих сексуальных возможностях, снижение напряженности и уменьшение конфликтов в супружеских отношениях.
Сексуальную активность пациенты данной группы возобновляли на фоне терапии, и к концу первого месяца лечения уже 45% из них проводили успешные половые акты. 30% пациентов несмотря на значительную редукцию тревожной и депрессивной симптоматики, не чувствовали себя достаточно уверенными, чтобы начать половые акты и поэтому сексуальные отношения у них ограничивались лишь петтингом. Остальные 10 (25%) пациентов из-за выраженных тревожных проявлений, возникающих при попытке совершить коитус, потерпели неудачу.