Заболевания системы кровообращения занимают ведущую позицию в причинах заболеваемости, инвалидности и смертности во всех развитых странах [1,3,4,5]. Показатель смертности в России от цереброваскулярной патологии, к сожалению, один из самых высоких в мире – 247,2 на 100 тысяч населения [4]. Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [1,3,5].
Важной задачей профилактической медицины является разработка новых научно обоснованных высокоэффективных лечебных технологий и своевременное проведение комплексных оздоровительных мероприятий больных, страдающих хронической дисциркуляторной энцефалопатией. В этом аспекте особую актуальность приобретает использование природных и преформированных физических факторов, обладающих способностью влиять как непосредственно на патологический субстрат пораженного органа, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма [2].
Цель исследования. Разработать патогенетически обоснованные методики комбинированного применения радоновых ванн и лазеротерапии у больных хронической дисциркуляторной энцефалопатией I стадии для повышения эффективности проводимого лечения на курортном этапе.
Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами работы предметом наблюдений были больные хронической дисциркуляторной энцефалопатией, которые были исследованы до и после лечения в Пятигорской клинике.
Кровенаполнение различных отделов сосудистой системы головного мозга, состояние тонуса и эластичности сосудов малого калибра, венозный отток изучали методом реоэнцефалографии (РЭГ). Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), регистрируя кардиоинтервалы в одном из стандартных отведений в положении лёжа на спине (фоновая проба - ФП) и стоя (активная ортостатическая проба - АОП). Состояние биоэлектрической активности головного мозга оценивалось по данным компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ). Исследование когнитивной и эмоционально-волевой сферы проводилось с использованием стандартных нейро-психологических методик: 1) шкала MMSE (Mini-Mental State Examination), 2) тест запоминания 10 слов Лурия, 3) таблицы Шульте, 4) шкала тревоги Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина.
Изучение липидного обмена включало: определение общего холестерина; фосфолипидов; бета-липопротеидов; триглицеридов; холестерина α-липопротеидов.
В неврологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 60 больных, которые получали 21-дневный курс лечения. Все больные были распределены на 2 рандомизированные группы. Базовый лечебный комплекс (контрольная группа) на фоне санаторного режима включал климатотерапию, диетическое питание, лечебную физическую культуру, массаж шейно-воротниковой области и 10 радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л, через день, температурой 37°С, экспозицией 10-15 минут.
Пациенты основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000» (НПЛЦ «Техника», г. Москва), которую осуществляли паравертебрально С1 - Тh3 по сканирующей методике (сверху вниз и снизу вверх) слева и справа. Время воздействия - 1 минута на каждую зону, на курс лечения 10 процедур.
Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета статистических программ.
Результаты и обсуждение. Одним из основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний является нарушение липидного обмена. Гиперхолестеринемия имела место у 47 человек (78,3%), с превышением уровня здоровых лиц на 38%. Частота гипертриглицеридемии составила 58,3% (35 чел.), а превышение уровня - 123%. Не менее значительным было повышение содержания в крови уровня липопротеидов низкой плотности (на 77%) и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (на 47%). Индекс атерогенности превысил нормативные значения на 103%.
В исходном состоянии нарушения в бассейне позвоночных артерий выявлены у 60 (100%) больных, в бассейне внутренних сонных артерий - у 53 (88,3%) пациентов. Отмечены изменения мозгового кровотока, связанные со снижением пульсового кровенаполнения, повышением тонуса сосудов малого калибра, затруднением венозного оттока. При проведении функциональных проб выявлено снижение пульсового кровенаполнения и значительное нарушение венозного оттока у 45 (75%) пациентов.
При исследовании текущего функционального состояния в покое симпатическая направленность регуляции сердечного ритма определена у 40 (66,6%) пациентов, что указывало на повышение функционального напряжения механизмов адаптации. У 12 (20%) больных отмечена ваготоническая направленность регуляции сердечным ритмом. У 8 (13,3%) пациентов имелся сохранённый баланс отделов вегетативной нервной системы. При проведении активной ортостатической пробы выявлено гиперсимпатикотоническое вегетативное обеспечение у 33 (55%) пациентов. У 14 (23,3%) больных с асимпатикотонической реактивностью отмечалось увеличение значений Мо и вариационного размаха (ВР), в спектральной мощности преобладали волны высокой частоты (HF). Таким образом, начальным проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса, активация эрготропных влияний и угнетение деятельности сегментарных систем за счет парасимпатического отдела.
Анализ данных ЭЭГ-обследования показал наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов, снижения степени реактивности ответа на функциональные раздражители, межполушарной асимметрии, наличие патологической активности. Большинство ЭЭГ у больных ДЭ I стадии были представлены низкоамплитудными кривыми (в 55% случаев регистрировался альфа-ритм с частотой 10-13 Гц, в 45% случаев отмечалось его замедление). Правильное зональное распределение отмечалось в 33,3% записей. В соответствии с типами по Е.А. Жирмунской преобладал 3-й тип ЭЭГ.
Проведенные психодиагностические исследования показали, что когнитивные нарушения у больных имели субкомпенсированный характер. Оценка общей когнитивной продуктивности свидетельствует о том, что признаки когнитивного дефицита отсутствуют (29-27 баллов по данным шкалы MMSE у 100% исследуемых). Отмечались негрубые дисмнестические расстройства (согласно данным теста А.Р. Лурия «Запоминание 10 слов»), нарушения непосредственного и опосредованного (через 1 час) воспроизведения - у 54 человек (90%) и составляли 5,4 и 5,1 слова соответственно. Имелись отчетливые, но негрубые дефекты внимания, которые выражались недостаточностью и истощаемостью процессов концентрации, распределения внимания и его переключения. Кроме того, у 46 больных (76,7%) имелись нарушения в эмоциональной сфере в виде лабильности, сенситивности, ригидности. При оценке выраженности тревожных проявлений по тесту Спилберга-Ханина отмечено их повышение практически у всех пациентов, что выражалось беспокойством, напряженностью, раздражительностью, ипохондричностью. Характерной являлась высокая степень личностной тревожности у большинства больных, уровень реактивной тревожности почти у трети оценивается как умеренный.
После курсового применения физических факторов тенденция к нормализации клинико-неврологического статуса и нейрофизиологических показателей отмечены в обеих группах наблюдения. Однако, статистически значимая динамика превалировала в группе комбинированного применения бальнеофактора и аппаратной физиотерапии. В обеих группах отмечена положительная динамика субъективного состояния в виде уменьшения головокружения, головной боли, раздражительности, вестибулярных нарушений, однако, в контрольной группе она оказалась менее выраженной в конце лечения, чем у больных основной группы.
Анализ данных липидного обмена показал, что под влиянием проведенного лечения с применением лазеротерапии холестерин (ХС) снизился на 23%, триглицериды (ТГ) – на 43% (р<0,05), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – на 31% (р<0,05), индекс атерогенности – на 28% (р<0,05), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – увеличились на 65%. Под влиянием радоновых ванн ХС снизился на 16%, ТГ – на 43% (р<0,05), ЛПНП – на 25%, индекс атерогенности – на 12%, показатель ЛПВП – увеличился на 60%. Таким образом, комбинированное применение лазеротерапии и радоновых ванн приводит к аддитивному характеру взаимодействия этих факторов, при этом корригирующий эффект превосходит результаты монофакторного воздействия (табл.1).
Таблица 1. Содержание холестерина, триглицеридов и фракций липопротеидов у больных ДЭ I ст. до и после лечения
Примечание: *p<0,05.
После применения основного лечебного комплекса отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением индекса напряжения (ИН) (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 2400±102,8 до 3831±127,4 (р<0,05), спектральной мощности HF с 27,88±1,44 до 48,41±1,22 (р<0,05), уменьшение спектральной мощности волн низкой частоты (LF) с 22,94±1,13 до 18,14±0,13 (р>0,01). При проведении АОП отмечено увеличение общей мощности спектра (р<0,05). Количество пациентов с нормотонической реактивностью возросло с 16,7% до 53,3% (р<0,01). Выявлено уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 33,3% до 6,7% (р<0,01), на что указывало повышение показателя вегетативной реактивности (ИН2/ИН1) с 0,73±0,04 до 1,48±0,24 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности HF (р<0,05). Уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 56,7% до 40% подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности LF (р>0,05). После проведённого бальнеолечения отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН (р<0,05), увеличением общей спектральной мощности за счёт волн HF (р<0,05). При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 53,4% до 40% (р>0,05), на что указывал показатель вегетативной реактивности (р<0,05), увеличение волн HF и снижение волн LF. Отмечено увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 23,3% до 30%, что подтверждалось повышением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением вклада волн HF (р>0,05). По данным спектрального анализа после АОП отмечено статистически значимое снижение мощности волн HF, увеличение общей мощности спектра (табл. 2).
Таблица 2. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ 1 ст.в зависимости от применяемого лечебного комплекса
Примечание: * – р<0,05 в сравнении с показателями до лечения.
Полученные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния механизмов вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, способствует устранению состояния перенапряжения и протекания адаптивных реакций в организме.
У больных контрольной группы регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 7 больных, после лечения – у 12 (40,0%) с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 14 человек, после лечения у 12 (40,0%). Признаки дизритмии в виде дезорганизации кривой, снижения амплитуды биопотенциалов, наличия медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 13 пациентов, после лечения – у 8 (26,7%). Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн и спаек уменьшилась у 2 больных. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 5 человек. В группе больных, принимавших радоновые ванны и лазеротерапию, регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 6 пациентов, после лечения – у 15 (50,0%), с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 14 человек, после лечения – у 9 (30,0%). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличия медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 15 пациентов, после лечения – у 5 (16,7%). Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, спаек, острых волн уменьшилась у 5 человек. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 7 больных.
На фоне применения основного лечебного комплекса отмечался регресс мнестическо-интеллектуальных нарушений у 67,7% больных. Снизился уровень невротизации, реактивной и личностной тревожности по Спилбергу-Ханину, у 65,7% больных. Улучшилось активационное обеспечение деятельности и ее динамических параметров, снизился уровень модально-неспецифических нарушений кратковременных памяти и внимания. По данным пробы Шульте, среднее время выполнения задания по одной таблице снизилось с 49,54±2,31 до 42,15±2,17 (p<0,05). Под влиянием контрольного лечебного комплекса были отмечены клинически и достоверно значимые улучшения мнестическо-интеллектуальных и эмоционально-волевых процессов, однако регресс симптоматики был менее выраженным, чем у пациентов основной группы.
Всего в комплексе радоно- и лазеротерапии отмечено значительное улучшение у 10 больных (33,3%), улучшение – у 14 (46,7%), незначительное улучшение – у 4 человек (13,3%) и без улучшения выписано 2 пациента (6,7%). При изолированном применении радоновых ванн значительное улучшение отмечено у 4 (13,3%), улучшение – у 14 (46,7%), незначительное улучшение – у 9 человек (30%) и без улучшения выписано 3 пациента (10%).
Таким образом, по большинству изученных показателей полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности этапа санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих ДЭ I ст. Наиболее эффективным оказался лечебный комплекс радоновых ванн и лазеротерапии паравертебрально.
Выводы. Подводя итог проведенной работы, можно сделать выводы о том, что изменения соматического и психо-неврологического статуса у больных хронической дисциркуляторной энцефалопатией I стадии связаны с нарушениями мозговой гемодинамики, вегетативного баланса и биоэлектрогенеза головного мозга. Наши исследования показали, что использование лазеротерапии и радоновых ванн для восстановительного лечения данного контингента больных оправдано их действием на основные звенья патогенеза. В результате перехода мозга на оптимальный режим функционирования под действием физических факторов, можно прогнозировать дальнейшее формирование полноценных адаптационных реакций, обеспечивающих внутрисистемный гомеостазис и адекватную приспособительную деятельность при изменениях внутренней и внешней среды организма. Кроме того, разработанные новые методы восстановительной санаторно-курортной реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией позволяют предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, исключить развитие серьезных сосудистых и когнитивных осложнений, что в целом повышает качество жизни этого распространенного контингента больных.