Проблема хронического нарушения кровообращения головного мозга была и остается приоритетной в неврологии и медицине в целом. Цереброваскулярные заболевания неизменно занимают одно из первых мест в медицинской статистике по первичной инвалидности и за счет высоких показателей временной нетрудоспособности [3]. Эректильная дисфункция (ЭД) у больных с ишемическим инсультом носит соматогенный характер и имеет сложный механизм возникновения [1]. Это определяет необходимость мультидисциплинарного многофакторного обследования больных цереброваскулярными заболеваниями с эректильной дисфункцией с целью выявления нарушенных звеньев механизма эрекции и назначения адекватной, патогенетически обоснованной терапии [2]. Поскольку в патогенезе эректильных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями присутствуют те же факторы, что и в патогенезе самих заболеваний, то правильно подобранная терапия ишемического инсульта, с учетом их патогенеза, может оказывать положительное влияние и на состояние эректильной функции.
Цель исследования: разработать патогенетически обоснованный метод коррекции сексуальных нарушений у больных, перенесших малый ишемический инсульт.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 80 мужчин с сексуальными расстройствами в раннем восстановительном периоде после малых ишемических инсультов, у которых была диагностирована эректильная дисфункция.
Электрофизиологические исследования включали электро-энцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию мозговых сосудов (УЗДГ) и пенильной гемодинамики, кардиоинтервалографию (КИГ).
Для оценки состояния когнитивных функций (интеллекта, памяти, внимания), эмоционально-волевой сферы, речевых функций (собственной речи, понимания речи окружающих, письма, чтения, счета), праксиса, гнозиса и для оценки эффективности лечения проводилось нейропсихологическое исследование с использованием индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL index); для выявления степени когнитивного дефицита применяли шкалу минимального когнитивного дефицита – Mini Mental State Examination (MMSE); для клинической нейродиагностики использовали тест Лурия; для определения активности психической деятельности, выявления истощаемости внимания, объема, способности к концентрации, устойчивости, скорости и точности восприятия применяли таблицы Шульте.
Комплексное лечение применялось в двух терапевтических группах: 1-я группа (40 больных) получала йодобромные ванны температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, на курс – 10 процедур, через день и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации; 2-я (40 больных) получала йодобромные ванны по вышеописанной методике, вращающееся (вихревое) импульсное магнитное поле от аппарата «Магнитотурботрон», ежедневно, 15 сеансов, время экспозиции от 10 до 20 минут и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования. Средний возраст больных составил 53,4±1,1 года. Этиологическими факторами ишемических нарушений мозгового кровообращения явились сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии – у 30 человек (37,5%), гипертоническая болезнь – у 24 человек (30%), атеросклероз без гемодинамически значимых изменений сосудистого русла – у 26 человек (32,5%).
Жалобы больных были разнообразны: головная боль отмечалась у большинства пациентов (96,3%). Головокружение беспокоило 56,3% обследуемых. Шум в ушах и в голове выявлен у 58,7 % обследуемых. 73,8% больных предъявляли жалобы на быструю утомляемость, 77,5% - на снижение работоспособности, 61,3% - на психоэмоциональную лабильность, раздражительность. Диссомнические расстройства наблюдались у 58,8% пациентов. У 58,7% больных отмечались эпизоды повышения артериального давления. Вегетативно-сосудистые расстройства отмечались у всех 100% больных. Психоэмоциональные нарушения, которые проявлялись повышенной утомляемостью, лабильностью настроения, чрезмерной раздражительностью, головными болями, ослаблением памяти и внимания, бедностью эмоций, чувством страха, нарушением сна, выявлены у 80 (100%) больных.
При неврологическом осмотре у пациентов выявлялась мягкая нелокализованная симптоматика, не приобретавшая характер неврологического дефицитарного синдрома.
У 100% больных ишемический инсульт явился «пусковым» фактором в развитии ЭД. У всех больных в течение 6 -12 месяцев после перенесенного ишемического инсульта развились сексуальные расстройства. 80 (100%) пациентов предъявляли жалобы на снижение либидо – у 47 (58,8%), снижение и ослабление эрекции – у 80 (100%), преждевременную эякуляцию – у 49 (61,3%), ослабление оргастических ощущений – у 38 (47,5%), утрату тонкости эротических переживаний – у 38 (47,5%), снижение частоты половых актов – у 59 (73,8%), которые в 63 (78,8%) случаях носили сочетанный характер, усугубляясь и «обрастая» новой сексопатологической симптоматикой по мере длительности ЭД, что носило высокий коррелятивный характер (r=0,92, p<0,05).
Развитие инсульта независимо от его локализации, варианта течения и прогноза, сопровождается функциональной перестройкой всего головного мозга в целом. Нарушение кровообращения преимущественно стволовых и таламических систем мозга приводит к изменениям биоэлектрической активности, поэтому всем больным до и после лечения проводилось электроэнцефалографическое исследование. Анализ данных ЭЭГ обследования у больных показал наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов, межполушарной асимметрии, снижения степени реактивности ответа на функциональные раздражители, наличие патологической активности. У части больных регистрировались диффузно уплощенные кривые ЭЭГ с плохо выраженным альфа-ритмом, свидетельствующие о дисфункции ретикулярных синхронизирующих механизмов, корково-подкорковых взаимоотношений. У 16 человек (20%) на ЭЭГ выявлялся доминирующий альфа-ритм. У 25 человек (31,3%) альфа-ритм носил нерегулярный характер. У 30 больных (37,5%) имелись признаки дизритмии – отмечался сдвиг максимума амплитуды альфа–колебаний в передние, центрально-лобные отделы коры. У 9 больных (11,3%) больных – доминировал бета-ритм по всем отведениям заостренного характера. Пароксизмы медленной активности в виде билатеральных вспышек дельта, тета-волн высокой амплитуды встречались у 16 человек (20%), что свидетельствовало о наличии признаков вовлечения в патологический процесс стволовых и подкорковых структур мозга. У 32 больных (40%) – наблюдались признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии. У 11 пациентов (13,8%) отмечались локальные изменения электрической активности в форме фокальных острых волн с акцентом на уровне медиобазальных лобно-височных отделов.
По данным реоэнцефалографии у больных наиболее часто наблюдалось понижение сосудистого тонуса (55%), снижение кровенаполнения (23,8%), венозная гиперволемия (30%), снижение сосудистого тонуса (20%), повышение кровенаполнения (20%). Следовательно, наиболее характерными признаками нарушения кровообращения в головном мозге у больных, перенесших малый ишемический инсульт, являются уменьшение кровенаполнения и снижение венозного оттока из полости черепа.
Анализ исходного состояния мозгового кровообращения выявил у наблюдаемых больных изменения линейной скорости кровотока по общим и внутренним сонным, позвоночным и основной артериям и ее асимметрию. При анализе состояния церебральной гемодинамики в зависимости от выраженности очаговой неврологической симптоматики установлено, что у больных с преобладанием в этиопатогенезе симптомов церебрального атеросклероза, выявлено одностороннее снижение кровотока, как по внутренним сонным артериям (на 26-28% ниже возрастной нормы, р <0,05), так и по экстракраниальным сегментам позвоночных артерий (на 30-32% при р<0,05). В случаях преобладания симптомов вертебробазилярной недостаточности была выявлена дисциркуляция кровообращения позвоночных артерий. При сочетанном поражении снижение кровотока отмечалось как по сонным, так и по позвоночным артериям.
Результаты допплерографического исследования отличались более частым обнаружением атеросклеротических поражений магистральных и интракраниальных артерий, с регистрацией затруднения венозного оттока разной степени выраженности, при этом отмечено истощение способности сосудистой стенки к поддержанию адекватного тонуса. У больных, перенесших ишемический инсульт, отмечено повышение индекса Гослинга, что свидетельствует о нарушении венозного оттока из полости черепа.
В фоновом исследовании у большинства больных зарегистрирована стойкая активация симпатического отдела сегментарного уровня и надсегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС), что свидетельствовало о напряжении адаптационно-приспособительных механизмов. При проведении активной ортостатической пробы (АОП) гиперсимпатикотоническое вегетативное обеспечение зарегистрировано у 70% пациентов.
Критерии ультразвуковой допплерометрии пенильной гемодинамики позволили выделить у больных с ЭД сосудистые нарушения: у 21 (26,3%) - артериовенозную (смешанную) недостаточность гемодинамики в кавернозной артерии полового члена, у 38 (47,5%) – венозную, у 10 (12,5%) – артериальную, у 11 (13,8%) - сосудистые нарушения в половом члене отсутствовали.
У 47 (58,8%) больных с ЭД наблюдались стержневые поражения эякуляторной составляющей (ЭЯС), у 80 (100%) – эректильной составляющей (ЭРС), у 15 (18,8%) – психической составляющей (ПС), у 18 (22,5%) – нейрогуморальной составляющей (НГС), стержневые поражения ЭЯС и ПС отмечены у 76,2%, поражения ЭЯС, ПС и НГС копулятивного цикла – у 23,7% обследованных. Таким образом, ЭД у больных после малого ишемического инсульта возникает при поражении двух (76,2%) или трех (23,7%) составляющих копулятивного цикла.
При исследовании когнитивных функций у пациентов выявлен умеренный когнитивный дефицит. Среднее время выполнения пробы Шульте исходно было невысоким, но находилось в диапазоне референтных величин (30 – 50 секунд) и составляло 44,2±1,2 секунд (3 балла). Исследование мнестических процессов до лечения выявило нарушение памяти у 67,5% больных. Количество воспроизводимых элементов серии из 10 слов во всех случаях было неполным, воспроизведение к третьему-пятому повторению составляло от 5,8±0,12 до 6,8±0,56 слов (референтные показатели воспроизведение к третьему и последующим повторам 9-10 слов), нарушение долговременной памяти (диапазон отсроченного воспроизведения через 1 час исходно составлял 6,7±0,12 – 7,1±0,23 слов, при референтном значении 9-10).
Динамика биоэлектрической активности головного мозга под влиянием различных лечебных комплексов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика показателей ЭЭГ у больных, перенесших малый ишемический инсульт под влиянием различных лечебных комплексов
Как видно из табл. 1, у больных первой (контрольной) группы регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 8 больных, после лечения – у 13 (32,5%) с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 13 человек, после лечения у 11 (27,5%). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличием медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 17 пациентов (42,5%), после лечения – у 14 (35%), что статистически недостоверно. Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн, спаек уменьшилась у 4 человек. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 3 больных (р>0,05). В основной группе больных, принимавших йодобромные ванны и магнитотерапию, регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 8 больных, после лечения – у 19 (47,5%) с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ (р<0,01). Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 12 человек, после лечения у 7 (17,5%). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличием медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 13 пациентов (32,5%), после лечения – у 9 (22,5%). Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн, спаек уменьшилась у 7 человек. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 9 больных (p<0,05).
В целом, анализ электроэнцефалограмм показал, что в нормализации процессов биоэлектрической активности головного мозга эффективнее комплекс йодобромных ванн и магнитотерапии, что говорит о недостаточном влиянии монотерапии на ретикулярную формацию ствола головного мозга и необходимости дополнительной стимуляции коры.
Анализ динамики параметров мозгового кровообращения показал, что в обоих лечебных комплексах достигнута тенденция к нормализации большинства изученных показателей, что проявилось нормализацией исходно измененного сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, реографического индекса, улучшением венозного оттока из полости черепа (табл. 2). Так, в группе больных, принимавших йодобромные ванны (контрольная группа), достоверно снизилось число больных с повышенным кровенаполнением с 40% до 22,5%. Другие показатели РЭГ были менее динамичны. В группе больных, принимавших йодобромные ванны и вращающееся магнитное поле, венозная гиперволемия мозга, которая до лечения была у 32,5% больных, после лечения уменьшилась почти в 3 раза (до 12,5%). Следует отметить важность этого факта, поскольку известно, что между показателями венозного застоя крови в церебральных сосудах и состоянием больных инсультом существует прямая зависимость [1,3]. Уменьшилось в 1,5 раза число больных с дефицитом кровенаполнения сосудов мозга, с межполушарной асимметрией - в 2 раза.
Таблица 2. Динамика качественных РЭГ показателей у больных, перенесших малый ишемический инсульт
Примечание: здесь и далее * - р<0,05; ** - p<0,01.
Таким образом, на фоне проведенного курса лечения йодобромными ваннами и вращающимся магнитным полем по данным РЭГ отмечались более выраженные однонаправленные положительные изменения со стороны церебральной гемодинамики: активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий. Положительная динамика отмечена как в бассейне внутренних сонных артерий, так и в вертебро-базиллярном бассейне.
При оценке динамики параметров ультразвукового допплерографического исследования установлено наибольшее влияние комплекса с использованием йодобромных ванн и магнитотерапии на паттерн мозгового кровообращения (табл. 3). Отмечен выраженный артериодилатирующий эффект при исходном повышении пульсового индекса.
В результате лечения у больных основной группы отмечено достоверное увеличение кровенаполнения мозговых сосудов, уменьшение межполушарной асимметрии, снижение тонуса сосудов и улучшение венозного оттока. Динамика показателей в основной и контрольной группах отражена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика показатели церебральной гемодинамики у больных, перенесших малый ишемический инсульт
Как видно из представленных в табл. 3 данных, положительные сдвиги в системе мозгового кровообращения были более выражены в основной группе больных. Так, исчезновение или уменьшение асимметрии линейной скорости кровотока в системе сонных артерий наблюдалось в 32,5% случаев, по сравнению с контрольной группой – 25%, исчезновение или уменьшение асимметрии линейной скорости кровотока в системе позвоночных артерий, а при наличии стеноза - его компенсация, отмечалось у 42,5% больных, по сравнению с контрольной группой – 27,5%. Случаи с признаками стенозирующего процесса в системе вертебральных и каротидных сосудов не претерпевали выраженных изменении. Появление ранее отсутствующего перетока по передней соединительной артерии в основной группе наблюдалось у 17,5% больных, тогда как в. контрольной всего у 5%, а восстановление функции задней соединительной, артерии имело место в 20% случаев в основной группе, в контрольной – 7,5%. Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах показал отчетливую положительную динамику показателей допплерографического исследования в основной группе и менее значимую – в контрольной.
После проведённого бальнеолечения (контрольная группа) при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически незначимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 67% до 40% (р>0,05); после применения процедур йодобромных ванн и вращающегося магнитного поля число пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы достоверно уменьшилось с 70% до 35% (р<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Динамика текущего функционального состояния у больных, перенесших малый ишемический инсульт
При проведении АОП в контрольной группе выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 72,5% до 45% (р>0,05), статистически значимое увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 17,5% до 37,5%, возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 10% до 17,5% (р>0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика вегетативной реактивности у больных, перенесших малый ишемический инсульт
В основной группе выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 67,5% до 35% (р<0,05), увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 20% до 25% (р>0,05), увеличение количества пациентов с нормотонической реактивностью с 12,5% до 40% (р<0,05) (табл. 5).
Выявленная тенденция была отмечена и при анализе результатов нейропсихологического тестирования. На фоне применения йодобромных ванн отмечался регресс мнестическо-интеллектуальных нарушений. Эффективность работы возросла с 43,8±1,5 до 39,3±0,9 сек. (р<0,05). Улучшение с достоверной разницей кратковременной и долговременной памяти после лечения отмечалось у 35,5% больных. Темпы регресса мнестическо-интеллектуальных нарушений в основной группе были достоверно выше (р<0,01). В этой группе эффективность работы возросла с 44,2±0,2 до 34,7±0,5 секунд. Исходно при анализе показателей вербальной памяти у больных обеих групп была выявлена истощаемость мнестических процессов. Улучшение с достоверной разницей кратковременной и долговременной памяти после лечения отмечалось у 62,5% больных, получавших сочетанное лечение и у 47,5%, получавших монотерапию.
У 15 (37,5%) из 40 пациентов контрольной и у 31 (77,5%) из 40 пациентов основной группы после лечения полностью восстановились сексуальные функции. 8 (20%) и 5 (12,5 %) больных соответственно отмечали значительное улучшение течения отдельных фаз копулятивного цикла. Так, пациенты указывали на значительное повышение либидо и усиление адекватной эрекции, однако, отмечали при этом недостаточно яркие оргастические ощущения. У 17 (42,5%) и 4 (10%) пациентов соответственно какой-либо динамики со стороны копулятивной функции не наблюдалось. Ухудшения копулятивной дисфункции на фоне лечения не отмечено ни у одного из пациентов.
При применении изолированной бальнеотерапии у больных нивелирована артериальная недостаточность в 20%, при использовании бальнео- и магнитотерапия – в 60%, венозная – в 42,1% и 72,2%, артерио-венозная недостаточность гемодинамики в кавернозной артерии в 40% и 60% случаев соответственно.
Таким образом, бальнеотерапия эффективна при венозной и артериовенозной недостаточности гемодинамики в кавернозной артерии у больных с ЭД, бальнеотерапия и вращающееся магнитное поле эффективны при венозной, артериовенозной и артериальной недостаточности гемодинамики в кавернозной артерии.
Исходя из концепции о векторном определении индексов половой конституции нами сделан вывод о том, что значительное улучшение и улучшение под влиянием бальнеотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств наступает при сильной и средне-сильном вариантах половой конституции, под влиянием бальнеотерапии и вращающегося магнитного поля - при сильной, средних, слабых вариантах средней половой конституции, что и является идентификационным критерием использования данных лечебных комплексов у больных с ЭД.
Выводы. Таким образом, наши исследования показали, что выявленные изменения психо-неврологического статуса и эректильные нарушения у больных в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта связаны с нарушениями мозговой гемодинамики, вегетативного баланса, биоэлектрогенеза головного мозга, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы. Разработанная методика комплексного использования йодобромных ванн и вращающегося магнитного поля для восстановительного лечения эректильных нарушений у больных, перенесших малый ишемический инсульт, является патогенетически обоснованной, способствует увеличению энергетических и пластических возможностей головного мозга, повышению физиологической активности лимбико-ретикулярного комплекса и новой коры, вероятно, за счет включения в кооперативную деятельность мозга ранее неактивных нейрональных комплексов и ассоциативных связей. Разработанный метод восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации позволит предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и эректильных нарушений, что значительно улучшит качество жизни этого распространенного контингента больных. Поэтому сочетанное использование йодобромных ванн и магнитотерапии может быть рекомендовано для внедрения в клинической практике.