Патогенез эректильной дисфункции (ЭД) многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [3]. В настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением сосудов атеросклерозом. Такие факторы риска атеросклероза, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение часто имеют место у мужчин с органической ЭД. Тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из этих факторов, риск развития ЭД возрастает [1,3,4,8-11]. Одним из ярких клинических проявлений сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (MC).
Фармакотерапия ЭД при МС вызывает нестабильный и зачастую кратковременный эффект, поскольку не отличается поливалентностью воздействия на основные регуляторные системы. Ряд исследователей [4,8] в этой связи показали, что больший терапевтический эффект у больных метаболическим синдромом наблюдается при использовании физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания. Несомненный интерес в этой связи представляет применение нейростимуляционной терапии (НСТ), оказывающей положительное влияние на сердечно-сосудистую, нейроэндокринную системы, углеводный и липидный обмен, нормализующее влияние на вегетологическое обеспечение организма и эректильную функцию.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией.
Всем больным проводилось ультразвуковое цветное допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях предстательной железы (ПЖ), также исследовали кровоток в кавернозных, дорсальных артериях, при этом оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Проводили параметрирование фаз эрекционной составляющей (ЭРС).
Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего и свободного тестостерона (Т) в плазме крови, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Забор крови производили из локтевой вены в 8-10 часов, натощак. В качестве нормы использовали показатели 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет). Определяли индекс инсулинорезистентности по методу НОМА. В исследование липидного обмена входило определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, коэффициента атерогенности (КА). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) определялось по концентрации в крови малонового диальдегида, активность каталазы. Всем больным определяли уровень асимметрического диметиларгина (АДМА) крови, лептина, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1).
Лечение метаболического синдрома корректировалось согласно рекомендациям Национальной Холестериновой Образовательной Программы. Диетотерапия, в первую очередь, была сфокусирована на снижение веса. Для снижения веса также использовали регулярные дозированные физические нагрузки. Всем пациентам рекомендовался необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю пешие прогулки не менее 40 минут или занятия любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой.
40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией получали ЛФК по модифицированной методике Бутченко Л.А., Тиктинского О.Л. (1995) [3], психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и чрескожную электростимуляцию кавернозных тел полового члена и мышц тазового дна от аппарата для многоканальной динамической электростимуляции мышц «Миоволна» (ООО «Трима», г. Саратов). Электростимуляция кавернозных тел производится путем наложения активных накожных электродов на обе стороны полового члена в области корня. Длительность сеанса 30 минут. При выполнении электростимуляции мышц тазового дна активные электроды накладывают на промежность, на проекции m. ishiocavernosus и т. bulbocavernosus, длительность сеанса 30 минут. Интенсивность воздействия при проведении обоих методов подбирали индивидуально, повышая напряжение между электродами до достижения болевого порога. Сеансы стимуляции обоих видов выполняют последовательно в течение одного посещения. Электростимуляцию выполняют 3 раза в неделю, общая длительность курса составляет 3 месяца.
Психотерапевтическое воздействие предусматривает ликвидацию заблуждений и предрассудков, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы. С целью интенсификации сексуальной активности, адаптации к методам секс-терапии и лучшему «отреагированию» на психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, повышению качества лечения ЭД, больным назначается варденафил по 10 мг только в первые 3-4 дня комплексного лечения, в результате чего осуществляются более частые и регулярные половые акты, что является саногенетическим фактором сексуальной функции. При слабости эрекции с преждевременным семяизвержением наряду с методами секс-терапии проводят короткий курс (7-10 дней) местного использования лидокаина совместно с приемом варденафила в соответствии с рекомендациями Принстонской согласительной комиссии [5,6,7].
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией в возрасте от 22 до 45 лет. Длительность МС в среднем составляла 4,5±1,3 года, длительность ЭД - 4,3±0,5 лет. Индекс массы тела у больных составил 34,9±1,5 кг/м2. По индексам половой конституции 6 (15%) больных относились к сильной половой конституции, 9 (22,5%) – к среднему варианту средней половой конституции, 14 (35%) – к слабому варианту средней половой конституции, 12 (30%) – к слабой половой конституции.
Под влиянием НСТ купирование алгического синдрома наступило у 12 (57,1%) из 21, дизурического – у 8 (57,1%) из 14, астено-невротического – у 22 (55%) из 40, синдрома вегетативной дистонии – у 23 (57,5%) из 40, ЭД – у 27 (67,5%) из 40 больных, гипертензионного – у 19 (47,5%) из 40, диссомнического – у 16 (64%) из 25 больных (табл. 1).
Таблица 1. Влияние нейростимуляционной терапии на течение клинических синдромов у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Под влиянием нейростимуляционной терапии балльная оценка боли снизилась на 34,6%, дизурии – на 36,8%, индекс симптоматики хронического простатита (ХП) – на 31%, клинический индекс хронического простатита – на 41,8%, качество жизни повысилось на 26,3% по сравнению с изначальными данными (табл. 2).
Таблица 2. Влияние нейростимуляционной терапии на Международную суммарную оценку хронического простатита у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: р – достоверность различий с группой больных до лечения.
Под влиянием лечения эректильная функция возрастает на 38,6%, удовлетворенность половым актом – на 49,4%, оргазмическая функция – на 6,8%, либидо – на 28,8%, удовлетворенность половой жизнью – на 176,9% по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормативные данные интегральных показателей Международного индекса эректильной функции (IIEF) выявлены у 26 (65%) больных.
Таблица 3. Влияние нейростимуляционной терапии на интегральные показатели IIEF у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой больных до лечения.
Под влиянием терапии психо-эмоциональное состояние нормализуется у 24 (60%) больных.
После лечения общесуммарный показатель сексуальной формулы мужчины (СФМ) у больных увеличивается в 1,44 раза (с 18,3±1,2 до 26,3±1,2, p<0,05), не достигая нормы (31,2±1,3, p>0,05).
Под влиянием нейростимуляционной терапии вегетативный индекс Кердо снижается на 36,8%, минутный объем крови – на 20,8%, индекс минутного объема крови – на 17,7%, коэффициент Хильдебранта – на 43,5% по сравнению с изначальными данными (табл. 4), в результате чего вегетологические показатели достигли значений нормы у 24 (60%) больных.
Таблица 4. Влияние нейростимуляционной терапии на вегетологические показатели у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * р<0,05 по сравнению с изначальными данными.
Под влиянием терапии объем предстательной железы нормализовался у 23 (57,5%) больных.
В результате нейростимуляционной терапии гемодинамика предстательной железы в фазах релаксации и эрекции достигла значений нормы у 24 (60%) больных. Интратестикулярная гемодинамики достигла значений нормы у 26 (65%) больных. Гемодинамика в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации и тумесценции достигла значений нормы у 26 (65%) больных. Увеличение Vmax и IR в фазах покоя и тумесценции характеризовало не только улучшение артериального притока, но и повышение эластичности артерий и артериол полового члена. Гемодинамика в дорсальных артериях полового члена в фазах релаксации и тумесценции достигла значений нормы у 24 (60%) больных.
Под влиянием НСТ толщина белочной оболочки в стадиях релаксации и ригидности снизились на 5,8% и 16,7% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повысился на 16% по сравнению с изначальными данными (табл.5).
Таблица 5. Влияние нейростимуляционной терапии на диаметр кавернозной артерии, эректильной площади, толщину белочной оболочки в стадиях релаксации и полной ригидности у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными.
Допплерометрия показала, что после использования НСТ количество больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снижается с 14 (35%) до 7 (17,5%), с венозной – с 13 (32,5%) до 3 (7,5%), с артериовенозной – с 13 (32,5%) до 7 (17,5%). Клинические исследования показали, что использование НСТ эффективно при легких и средних степенях артериальной (57,1%), венозной (76,9%) и артериовенозной (53,9%) недостаточности пенильной гемодинамики (табл.6), в результате чего пенильная гемодинамики достигла нормативных данных у 26 (65%) больных.
Таблица 6. Терапевтическая эффективность влияния нейростимуляционной терапии на различные виды сосудистой недостаточности пенильной гемодинамики у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - терапевтическая эффективность высчитывалась частным от деления больных с восстановленной функцией на количество больных до лечения в данной группе, в%.
Под влиянием НСТ восстановление параметров фрикционной стадии наступило у 26 (65%) больных.
Под влиянием НСТ параметрированные фазы ЭРС достигли нормы у 26 (65%) больных МС.
После лечения балльная оценка поражения функционального состояния нейрогуморальной составляющей (НГС) снизилась на 54,1%, психической составляющей (ПС) – на 71,6%, эрекционной составляющей (ЭРС) – на 62,8%, эякуляторной составляющей (ЭЯС) – на 59,6% по сравнению с изначальными данными (табл. 7), достигая значений нормы у 25 (62,5%) больных.
Таблица 7. Влияние нейростимуляционной терапии на клинико-функциональную оценку (в баллах) составляющих копулятивного цикла у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.
После использования НСТ сексуальные функции восстановились у 5 (83,3%) из 6 больных с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 21 (67,7%) из 31 больного со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС и ни у одного из 3 больных с тяжелыми степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС (табл. 8), что показывает эффективность НСТ у больных МС с лёгкими (83,3%) и средними (67,7%) степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.
Таблица 8. Зависимость восстановления сексуальной функции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией от степени поражения составляющих копулятивного цикла под влиянием нейростимуляционной терапии
Примечание: * - восстановление сексуальных функций высчитывали частным от деления количества больных после лечения с восстановленной сексуальной функцией на количество больных до лечения (%).
Под влиянием НСТ у больных концентрация в крови ФСГ снижается на 6,6%, ЛГ – на 0,8%, ПРЛ – на 13,7%, Е2 – на 8,5%, ГСПС – на 24,3%, Т общий повышается на 16,6%, Т свободный – на 40,8% по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация функциональной активности гипоталамо-гипозарно-надпочечниково-тестикулярной системы наступила у 24 (60%) больных.
После НСТ значительное улучшение наступило у 26 (65%) больных, имеющих сильную половую конституцию, средне-сильный и средний варианты средней половой конституции, улучшение – у 12 (30%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения – у 5 (12,5%) больных, имеющих слабую половую конституцию.
Под влиянием нейростимуляции кавернозных нервов полового члена у больных МС масса тела снизилась на 14,8% или в 1,17 раза, индекс массы тела – на 20,6% или в 1,28 раза, объем талии – на 16,8% или в 1,2 раза, объем бедер – на 6,9% или в 1,1 раза, индекс объем талии/объем бедер – на 17,8% или в 1,22 раза, систолическое артериальное давление (АД) - на 10,1% или в 1,1 раза, диастолическое АД – на 6,4% или в 1,07 раза, концентрация глюкозы в крови натощак – на 15,7% или в 1,35 раза, концентрация глюкозы в крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ) – на 17% или в 1,2 раза, концентрация инсулина в крови натощак – на 15,5% или в 1,18раза, концентрация инсулина в крови через 2 часа после ГТТ – на 20,6% или в 1,26 раза, индекс НОМА – на 33,7% или в 1,5 раза, триглицериды – на 5,4% или в 1,08 раза, липопротеиды высокой плотности повысились на 16,7% или в 1,17 раза, липопротеиды низкой плотности снизились на 28,3% или в 1,55 раза, коэффициент атерогенности – на 48,8% или в 1,95 раза, концентрация лептина в крови на 17,7% или в 1,2 раза, концентрация ФНО-α в крови – на 79,8% или в 4,96 раза, концентрация ТФР-ß1 в крови – на 50,4% или в 2 раза, концентрация асимметричного диметиларгинина – на 48,2% или в 1,93 раза, в результате чего углеводный обмен нормализовался у 60%, липидный – у 60,9%, биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции – у 65% больных (табл.9).
Таблица 9. Метаболические показатели у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией под влиянием нейростимуляционной терапии
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями до лечения.
При наблюдении в течение 1 года после проведенного лечения индекс обострений снизился в 1,6 раза (с 2,13±0,11 до 1,31±0,12, р<0,05), отдаленные результаты НСТ через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 17 (42,5%), улучшение – у 16 (40%), без улучшения – у 7 (17,5%) больных, т.е. через 1 год после окончания лечения НСТ количество больных со значительным улучшением падает на 17,5%.
Таким образом, использование электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна у больных МС улучшает качество эрекции, оргазмическую и эякуляторную функции, что можно связать с частичным восстановлением вегетативной и соматической иннервации полового члена, которое было подтверждено результатами повторных исследований.
Лечебный эффект нейростимуляции – мионейростимулирующий, анальгетический, трофический, сосудорасширяющий. Ритмичное воздействие импульсов электрического тока, характеристика которых соизмерима с продолжительностью и частотой следования нервных импульсов в вегетативных эфферентных волокнах, приводит к усилению стимулирующей импульсации и усиливает обменные процессы в зонах, иннервируемых данными нервами тканей. НСТ активизирует кровоток в тканях мочеполовой системы, обеспечивает противовоспалительный, регенеративный эффекты.