Введение. Полисистемность клинико-функциональных нарушений при остеоартрозе (ОА) приводит к значительному снижению качества жизни (КЖ) данной категории больных [4]. В последнее десятилетие все больше внимания уделяется удовлетворенности пациента лечением, которая, наряду с улучшением прогноза и качества жизни, является по сути одной из главных целей деятельности врача [1,3]. Удовлетворенность лечением - сложное понятие, зависящее не только от качества медицинской помощи, но и от индивидуальных характеристик самого пациента: тяжести заболевания, отношения к болезни, системы жизненных ценностей и т.п. Более того, восприятие непосредственно лечащим врачом удовлетворенности пациента лечением, вероятно, отличается от восприятия самого пациента, как и целый ряд других показателей, оцениваемых врачами и их пациентами неодинаково. В целом, метод оценки КЖ позволяет решить многие проблемы, с которыми сталкивается клиницист: обеспечить наблюдение за больным в динамике лечения, определить эффективность проводимого лечения, оценить необходимость коррекции терапевтической программы, определить прогноз заболевания [1,2]. Исходя из этого, представляет интерес определение качества жизни в реабилитации больных остеоартрозом.
Цель. Разработать научно-обоснованные методы немедикаментозного лечения больных остеоартрозом с целью улучшения качества жизни и нейро-психологических показателей.
Материалы и методы. Под наблюдением находились больные остеоартрозом, проходившие стационарное лечение в Негосударственном учреждении здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги» (Ставропольский край, г. Минеральные Воды). Диагноз во всех случаях подтвержден клиническими данными, рентгенологическим, томографическим, ультразвуковым исследованием суставов, проведенным в период пребывания в больнице.
Для оценки когнитивного статуса пациентов использовалась Шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D), включающая 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии от 0 до 3 баллов. При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем пунктам шкалы: 0–17 баллов – норма, 18–26 баллов - легкая депрессия, 26–30 баллов - депрессия средней тяжести, 31 балл и выше - тяжелая депрессия.
Применяли также Шкалу астенического состояния (ШАС) для диагностики индекса астении, разработанную на базе данных клинико-психологических наблюдений и известного опросника MMPI (Миннесотский многомерный личностный перечень), состоящую из 30 пунктов-утверждений, отражающих характеристики астенического состояния. Результаты теста интерпретировались следующим образом: от 30 до 50 баллов – «отсутствие астении», от 51 до 75 баллов – «слабая астения»; от 76 до 100 баллов – «умеренная астения»; от 101 до 120 баллов – «выраженная астения».
Оценка качества жизни больных проводилась посредством краткой версии опросника MOS SF- 36-Iterm (Medical Outcomes Study Short-Form) и Анкеты оценки здоровья (HAQ — Health Assessment Questionnaire). Опросник имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы, предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. В качестве сравнения использованы показателей КЖ у 20 здоровых волонтеров.
Больные, находящиеся на обследовании и лечении, получали полноценное питание, массаж больных суставов, лечебную гимнастику индивидуально или малогрупповым методом. Помимо этого пациенты принимали пенно-солодковые ванны с Джемухской минеральной водой (среднеминерализованная кремниевая борная сульфатно-хлоридная) температурой 36-380С, через день, 10 ванн на курс лечения.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находилась группа больных остеоартрозом (45 чел.); из них было 11 мужчин и 34 женщины. В возрасте от 35 до 40 лет было 4 человека, от 41 до 50 лет – 15, от 51 до 60 лет – 26 больных. Давность заболевания у 26 человек превышала 7 лет, у 14 больных составляла 4-6 лет и только у 5 – от 1 года до 3 лет (табл.1). По данным рентгенологического обследования диагностирована I рентгенологическая стадия (R-стадия) поражения суставов у 5 (11,1%) больных, II R-стадия – у 23 (51,1%) и у 17 (37,8%) III R-стадия.
Таблица 1. Общая характеристика больных остеоартрозом
Процедуры все пациенты переносили хорошо, жалоб не поступало. Произошли позитивные изменения в субъективном и объективном статусе. У части больных (9 чел. – 20%) исчезли, а чаще уменьшились (29 чел. – 64,4%) боли в суставах (табл. 2). Не беспокоили боли 5 (38,5%) человек в тазобедренных суставах, 4 (13,8%) – в коленных.
Таблица 2. Динамика болевого синдрома у больных остеоартрозом под влиянием пенно-солодковых ванн с Джемухской минеральной водой
Как видно из данных табл. 2, уменьшились боли у 6 из 13 больных (46,1%) в тазобедренных и у 20 из 29 (69%) в коленных суставах. Боли прежней интенсивности сохранились у 2 больных в тазобедренных и у 5 – в коленных суставах. При пальпации уменьшилась крепитация и стала непостоянной в коленных суставах у 12 из 30 (40%) и в голеностопных суставах у 2. Утренняя скованность в суставах исчезла и уменьшилась у 19 из 36 (52,7%), экссудативно-пролиферативные нарушения исчезли у 3 и уменьшились у 8 из 20 больных. Положительные изменения, произошедшие в суставах и периартикулярных тканях, способствовали увеличению объема движений. По данным гониометрии увеличилось сгибание в тазобедренных суставах с 70±5,0 до 85,5 градусов (р<0,05) и в коленных суставах со 130±5,0 до 145±5,0 градусов (р<0,05); сгибание и разгибание в голеностопных суставах увеличилось на 5 градусов.
Как известно, выраженный болевой синдром приводит к возникновению астении и тревожно-депрессивных симптомов [2,4], а это, в свою очередь, может еще в большей степени ухудшать качество жизни больных остеоартрозом.
Перед исследованием эмоционально-волевой сферы с каждым больным проводилась предварительная беседа, что позволяло составить общее представление о состоянии сознания, об уровне и особенностях его личности, об отношении пациента к себе и той ситуации, в которой он находится, ориентировки в месте, времени, эмоциональном фоне.
Практически у всех наблюдаемых больных имел место астенический синдром, обусловленный отклонениями нейродинамики вследствие изменения соотношений нервных процессов и нарушения взаимодействия коры и подкорки, снижения пластичности, активности психических процессов [4]. Симптомы, на которые чаще всего указывали пациенты, это головные боли напряжения, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна. Результаты заполнения Шкалы астенического состояния до приема лечебного комплекса с использованием пенно-солодковых ванн с Джемухской минеральной водой интерпретированы нами как «умеренная астения» (средний балл 78,12±5,14) (табл. 3). После лечения этот показатель составил 51,92±4,17 (р<0,05), т.е. приблизился к показателю здоровых лиц. Больные констатировали повышение работоспособности, бодрости, активности, улучшение сна.
Оценка психоэмоционального статуса у больных ОА проводилась с помощью Шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D). До начала приема лечебного комплекса у больных выявлено повышение уровня невротизации, что выражалось беспокойством, напряженностью, раздражительностью, ипохондричностью. Суммарный балл по всем пунктам шкалы составил 22,38±3,4, что соответствовало легкой депрессии (табл. 3). После лечения этот показатель составил 20,40±2,1 балла. Заполнение опросника Шкалы депрессий демонстрирует тенденцию к восстановлению психоэмоционального статуса больных. Нами отмечена положительная динамика в психологической оценке пациентами своего состояния и возможностей по целому ряду показателей.
Таблица 3. Динамика показателей нейропсихологического тестирования больных остеоартрозом после приема пенно-солодковых ванн с Джемухской минеральной водой
Примечание: * - р<0,05.
Таким образом, у большинства больных ОА после курсового лечения в эмоциональной сфере наблюдается повышение активности, работоспособности, потребности в общении с окружающими, бодрости.
Как известно, остеоартроз сопровождается снижением качества жизни пациентов. Наиболее выраженные изменения касаются показателей, характеризующих физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок, жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии) и ролевое эмоциональное функционирование (степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности). В табл. 4 представлена динамика показателей качества жизни под влиянием лечебного комплекса. Как следует из данных таблицы, у больных значительно улучшились показатели, характеризующие физическое функционирование, влияние физического состояния на выполнение будничной деятельности, социальную активность.
Таблица 4. Показатели качества жизни больных ОА до и после лечения
Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения, * р<0,05, ** p<0,01.
Суммарное измерение физического здоровья (PCS) возросло на 37% или в 1,4 раза, суммарное измерение психологического здоровья (MCS) – на 33,8% или в 1,3 раза.
Таким образом, разработанные новые медицинские технологии комплексного лечения остеоартроза с включением пенно-солодковых ванн с Джемухской минеральной водой позволяют существенно расширить спектр методов санаторно-курортного лечения, значительно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и улучшить качество жизни данной категории больных.