Актуальность. Воспалительные заболевания женских половых органов являются одной из актуальных проблем в акушерстве и гинекологии [1, 3]. Удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологических заболеваний до сих пор остается на высоком уровне. Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее частых причин патологических выделений из половых путей женщин. БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%. У 15-37% беременных женщин БВ может послужить причиной выкидыша и неразвивающейся беременности на ранних сроках гестации, а при патологических белях - до 87% [1-4].
Более 50% женщин в постменопаузальном периоде испытывают симптомы урогенитальной атрофии, причиной которой служит дефицит эстрогенов. Клинические проявления атрофии - это недостаточное увлажнение влагалища и частое возникновение вагинальных инфекций и инфекций мочеполового тракта [5]. На фоне атрофии возникает дефицит гликогена, понижается продукция молочной кислоты и повышается значение вагинального рН. Данное обстоятельство ослабляет один из важных барьеров для распространения патогенной микрофлоры во влагалище, в результате часто развиваются вагиниты [6]. По данным S. Palacios (2004) совокупность этих симптомов является причиной сексуального дискомфорта, становится причиной психоэмоциональных срывов, утраты либидо. Очевидно, что своевременная и правильная коррекция перечисленных нарушений чрезвычайно важна [7, 8].
Одним из немедикаментозных направлений в лечении хронических воспалительных заболеваний половых органов, в частности БВ, является пелоидотерапия. Она оказывает патогенетическое воздействие на заболевание при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций [9]. Положительный эффект достигается благодаря нормализующего влияния на гормонообразование в яичниках. Активизируются адаптационные механизмы, улучшается кровоообращение в малом тазе, нормализуются процессы обмена веществ, восстанавливается тканевое дыхание, стимулируются процессы регенерации. Это способствует восстановлению менструальной и детородной функций у женщин репродуктивного возраста и восстановлению эндометрия у пациенток климактерического возраста [10, 11].
Лечебный эффект грязи «Тинакская» реализуется за счет термических, механических и биологических свойств. Механизм воздействия заключается в саногенном, очищающем, регенерирующем и энергезирующем свойствах [10, 12,13]. Кроме того, сульфидные иловые грязи, к которым относится и грязь «Тинакская», стоят на первом месте по способности адсорбировать патогенную микрофлору [10, 14].
Цель исследования - оценить эффективность пелоидотерапии при бактериальном вагинозе у женщин с невынашиванием беременности и в климактерии.
Материал и методы исследования. Нами проведено исследование в общей сложности 240 пациенток с БВ, из которых 120 пациенток были репродуктивного возраста (средний возраст - 28,5±7,5 лет), у которых было невынашивание беременности в анамнезе, и 120 женщин, находящихся в климактерическом периоде (средний возраст - 51,0 ± 7,0 лет). Исследования проводились с информационного согласия женщин. Основную группу женщин составили 60 пациенток репродуктивного возраста с невынашиванием беременности в анамнезе и 60 пациенток климактерического возраста, которым были назначены одноразовые интравагинальные тампоны, пропитанные лечебной грязью (12 процедур по 30-60 минут). Группу сравнения составили пациентки по 60 человек из каждой возрастной категории с БВ, которым были по аналогичной схеме назначены одноразовые интравагинальные тампоны, содержащие плацебо. Кроме дополнительного применения интравагинальной пелоидотерапии все пациентки получали стандартные схемы лечения БВ.
В процессе клинических наблюдений нами учитывались жалобы пациенток, основные клинические проявления БВ, а также результаты микроскопии нативного влагалищного мазка, аминотеста и рН влагалища.
Из исследования исключались пациентки, которые имели общие заболевания, при которых применение пелоидотерапии является противопоказанием; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза, осложненного гнойными инфекциями; все венерические заболевания; предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, эндометрия; мастопатия; лактация и все сроки беременности; гиперпластические процессы эндометрия; эндометриоз; доброкачественные опухоли половых органов; отказ пациентки от исследования.
Все женщины после проведенного комплексного лечения вновь были обследованы через 1, 3, 6 и 9 месяцев.
Для статистической обработки результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05), корреляционный коэффициент Пирсона. Вычисления проводились в рамках стандартных математических пакета прикладных программ «Statistiсa» V.7.0 для работы в среде Windows.
Результаты исследования и их обсуждения. Основные жалобы пациенток с БВ представлены в табл. 1. Наиболее часто женщины с БВ до начала лечения жаловались на повышенное количество выделений из половых путей (в 100% случаев) и специфический «рыбный» запах (в 67,5% наблюдений). Реже предъявляли жалобы на зуд и жжение в области влагалища (16,67%), дизурические явления (10,0%), на ощущение дискомфорта в области наружных половых органов (23,33%). Необходимо отметить, что 21 (8,75%) пациентка не предъявляла никаких из вышеуказанных жалоб, хотя при этом выделения из половых путей имели патологический характер.
Таблица 1. Основные жалобы у наблюдаемых пациенток с БВ до начала лечения
Актуальность. Воспалительные заболевания женских половых органов являются одной из актуальных проблем в акушерстве и гинекологии [1, 3]. Удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологических заболеваний до сих пор остается на высоком уровне. Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее частых причин патологических выделений из половых путей женщин. БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%. У 15-37% беременных женщин БВ может послужить причиной выкидыша и неразвивающейся беременности на ранних сроках гестации, а при патологических белях - до 87% [1-4].
Более 50% женщин в постменопаузальном периоде испытывают симптомы урогенитальной атрофии, причиной которой служит дефицит эстрогенов. Клинические проявления атрофии - это недостаточное увлажнение влагалища и частое возникновение вагинальных инфекций и инфекций мочеполового тракта [5]. На фоне атрофии возникает дефицит гликогена, понижается продукция молочной кислоты и повышается значение вагинального рН. Данное обстоятельство ослабляет один из важных барьеров для распространения патогенной микрофлоры во влагалище, в результате часто развиваются вагиниты [6]. По данным S. Palacios (2004) совокупность этих симптомов является причиной сексуального дискомфорта, становится причиной психоэмоциональных срывов, утраты либидо. Очевидно, что своевременная и правильная коррекция перечисленных нарушений чрезвычайно важна [7, 8].
Одним из немедикаментозных направлений в лечении хронических воспалительных заболеваний половых органов, в частности БВ, является пелоидотерапия. Она оказывает патогенетическое воздействие на заболевание при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций [9]. Положительный эффект достигается благодаря нормализующего влияния на гормонообразование в яичниках. Активизируются адаптационные механизмы, улучшается кровоообращение в малом тазе, нормализуются процессы обмена веществ, восстанавливается тканевое дыхание, стимулируются процессы регенерации. Это способствует восстановлению менструальной и детородной функций у женщин репродуктивного возраста и восстановлению эндометрия у пациенток климактерического возраста [10, 11].
Лечебный эффект грязи «Тинакская» реализуется за счет термических, механических и биологических свойств. Механизм воздействия заключается в саногенном, очищающем, регенерирующем и энергезирующем свойствах [10, 12,13]. Кроме того, сульфидные иловые грязи, к которым относится и грязь «Тинакская», стоят на первом месте по способности адсорбировать патогенную микрофлору [10, 14].
Цель исследования - оценить эффективность пелоидотерапии при бактериальном вагинозе у женщин с невынашиванием беременности и в климактерии.
Материал и методы исследования. Нами проведено исследование в общей сложности 240 пациенток с БВ, из которых 120 пациенток были репродуктивного возраста (средний возраст - 28,5±7,5 лет), у которых было невынашивание беременности в анамнезе, и 120 женщин, находящихся в климактерическом периоде (средний возраст - 51,0 ± 7,0 лет). Исследования проводились с информационного согласия женщин. Основную группу женщин составили 60 пациенток репродуктивного возраста с невынашиванием беременности в анамнезе и 60 пациенток климактерического возраста, которым были назначены одноразовые интравагинальные тампоны, пропитанные лечебной грязью (12 процедур по 30-60 минут). Группу сравнения составили пациентки по 60 человек из каждой возрастной категории с БВ, которым были по аналогичной схеме назначены одноразовые интравагинальные тампоны, содержащие плацебо. Кроме дополнительного применения интравагинальной пелоидотерапии все пациентки получали стандартные схемы лечения БВ.
В процессе клинических наблюдений нами учитывались жалобы пациенток, основные клинические проявления БВ, а также результаты микроскопии нативного влагалищного мазка, аминотеста и рН влагалища.
Из исследования исключались пациентки, которые имели общие заболевания, при которых применение пелоидотерапии является противопоказанием; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза, осложненного гнойными инфекциями; все венерические заболевания; предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, эндометрия; мастопатия; лактация и все сроки беременности; гиперпластические процессы эндометрия; эндометриоз; доброкачественные опухоли половых органов; отказ пациентки от исследования.
Все женщины после проведенного комплексного лечения вновь были обследованы через 1, 3, 6 и 9 месяцев.
Для статистической обработки результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05), корреляционный коэффициент Пирсона. Вычисления проводились в рамках стандартных математических пакета прикладных программ «Statistiсa» V.7.0 для работы в среде Windows.
Результаты исследования и их обсуждения. Основные жалобы пациенток с БВ представлены в табл. 1. Наиболее часто женщины с БВ до начала лечения жаловались на повышенное количество выделений из половых путей (в 100% случаев) и специфический «рыбный» запах (в 67,5% наблюдений). Реже предъявляли жалобы на зуд и жжение в области влагалища (16,67%), дизурические явления (10,0%), на ощущение дискомфорта в области наружных половых органов (23,33%). Необходимо отметить, что 21 (8,75%) пациентка не предъявляла никаких из вышеуказанных жалоб, хотя при этом выделения из половых путей имели патологический характер.
Таблица 1. Основные жалобы у наблюдаемых пациенток с БВ до начала лечения
Данные полученные при гинекологическом обследовании пациенток с БВ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика патологических выделений пациенток с БВ до начала лечения
Как видно из табл. 2, женщины с БВ чаще имели обильные, реже умеренные выделения из половых путей, которые наблюдались у 86,66% и 13,33% пациенток основной группы, а также 93,33% и 6,67% женщин в группе сравнения соответственно. Влагалищные выделения гомогенного характера отмечали 58,33% и 63,33% человек по группам, соответственно. В некоторых наблюдениях отмечались творожистые влагалищные выделения: у 3,33% женщин в основной группе и у 6,67% человек в группе сравнения. Белый цвет патологических белей наблюдался у 30% и 20% пациенток, а серо-белый - у 70% и 80% женщин по группам соответственно. У наблюдаемых нами пациенток до начала лечения чаще отмечались жидкие влагалищные выделения в сравнении с вязкими - в 67,5% против 32,5% и в 65,83% против 34,17% случаев в сравниваемых группах соответственно. Специфический "рыбный" запах выделений встречался у 73,3% и 61,6% женщин по группам соответственно.
Как видно из следующей представленной табл. 3, у большинства женщин наблюдался положительный аминотест - у 80% и 99% пациенток по группам соответственно. Изучение рН влагалища показало, что наиболее чаще у пациенток наблюдалось ощелачивание влагалищной среды. Так рН влагалища в диапазоне 4,5-6 диагностировался у 70% и 75%, а более 6 - у 27,5% и 16,6% женщин по группам соответственно. В тоже время была небольшая группа пациенток с БВ (2,5% и 8,3% женщин по группам соответственно), у которых встречался рН менее 4,5.
Таблица 3. Частота встречаемости некоторых диагностических критериев у женщин с БВ до начала лечения
При анализе данных микроскопии влагалищных мазков было установлено (табл. 4), что единичные лейкоциты в препарате встречались у 56,6% и 60%, в количестве менее 10 в поле зрения - у 30% и 27,5%, эпителиальные клетки в малом количестве - у 53,3% и 44,2%, в умеренном количестве - у 33,3% и 42,1%, в большом количестве - у 13,33% и 17,5%; общее количество микроорганизмов: массивное - у 63,3% и 83,3%, большое - 36,7% и 16,7%, «ключевые» клетки - у 93,3% и 98,3% пациенток по группам, соответственно. Дрожжеподобные грибы были выявлены у 5,8% женщин основной группы и 7% пациенток группы сравнения.
Таблица 4. Исходные данные при микроскопии влагалищных мазков
Результаты обследования всех пациенток основной группы и группы сравнения через 1, 3, 6 и 9 месяцев после проведенного комплексного лечения были следующие.
В основной группе через 1 месяц (рис. 1) после лечения только у 2 (1,7%) из 120 женщин отмечались жалобы на повышенное количество влагалищных выделений. Вместе с тем, в группе сравнения через аналогичный период времени из 120 женщин 8(6,7%) пациенток предъявляли жалобы на повышенное количество выделений из влагалища, 5(4,2%) - на специфический запах, 9(7,5%) - на зуд и жжение в области влагалища, 7(5,8%) - на дизурические явления, 14(11,7%) - на ощущение дискомфорта в области гениталий. Ощелачивание (повышение рН более 4,5) влагалища, положительный аминотест, и наличие "ключевых" клеток при микроскопии встречались только у пациенток из группы сравнения и составили 13,3%, 3,3 %, 1,67% соответственно. В основной группе указанные диагностические критерии не обнаруживались (рис. 1).
Рис. 1. Оценка эффективности проведенного лечения пациенток с БВ через 1 месяц.
При обследовании через 3 месяца (рис. 2) в основной группе у 3(2,5%) сохранялись жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и у 1 (0,8%) из них имелся специфический запах, а при микроскопии влагалищных мазков у этих 3(2,5%) женщин были выявлены "ключевые" клетки (2,5%). В группе сравнения, из оставшихся под наблюдением 111 пациенток, 14(12,6%) женщин предъявили жалобы на: повышенное количество выделений из половых путей (11 чел. - 9,9%), специфический запах выделений (11 чел. - 9,9%), зуд и жжение в области влагалища (9 чел. - 8,1%), дизурические явления (7 чел. -6,3%), ощущение дискомфорта в области гениталий (14 чел. - 12,6%). При микроскопии влагалищных мазков в этой групп "ключевые клетки" выявлялись у 13(11,7%) женщин, а повышение рН более 4,5 и положительный аминотест диагностировались у 31(26,1%) и 6(5,4%) обследованных, соответственно (рис. 2).
Рис. 2. Оценка эффективности лечения наблюдаемых женщин через 3 месяца.
Данные проведенного обследования пациенток через 6 месяцев после лечения БВ представлены на рисунке 3. Как видно из этого рисунка из 118 женщин основной группы у 6(5,1%) пациенток появились жалобы на обильные выделения из половых путей, при этом у 4(3,4%) отмечался специфический запах вагинальных выделений. При лабораторной оценке критериев БВ у женщин этой группы выявлено положительный аминотест, повышение рН влагалища более 4,5, "ключевые" клетки в 2(1,7%),3(2,5%) и 3(2,5%) клинических случаев соответственно.
Среди оставшихся в проспективном наблюдении 97 женщин в группе сравнения на специфические жалобы указывали 30 (29,1%) человек, из которых 17(17,5%) пациенток отмечали повышенные количество выделений из влагалища, 14(14,4%) - специфический запах влагалищных выделений, 6(6,2%) - зуд и жжение во влагалище, 5(5,2%) - дизурические нарушения, 17 (17,5%) - ощущение дискомфорта в области гениталий. Положительный аминный из 97 пациенток из группы сравнения, оставшихся под проспективном наблюдении, отмечался у 9 женщин, рН влагалищного отделяемого более 4,5 выявился у 36, "ключевые" клетки обнаруживались при микроскопическом исследовании мазка у 15 человек, другими словами, указанные симптомы БВ, появлялись у 9,3%, 37,1% и 15,5% наблюдений.
Рис. 3. Оценка эффективности лечения БВ через 6 месяцев.
Проведенное обследование наблюдаемых женщин через 9 месяцев показало следующее (рис. 4). В основной группе из оставшихся 115 женщин у 11(9,6%) наблюдались повышенные вагинальные выделения, у 5 (5,8%) – выделения имели специфический запах, у 1(0,9%)- отмечался зуд и жжение во влагалище, на ощущение дискомфорта в области половых органов указывали 5(5,8%) пациенток.
При оценке лабораторных показателей также наблюдались различия между пациентками двух групп. Положительный аминотест диагностировался у 6(5,2%) и 22(30,9%) женщин, повышение рН влагалищного отделяемого у 12(10,4%) и 25(36,2%), наличие «ключевых» клеток у 11(9,6%) и 24(33,8%) пациенток по группам, соответственно (рис.4).
Рис. 4. Оценка эффективности лечения БВ через 9 месяцев.
Мы провели статистический анализ встречаемости наличия диагностических критериев БВ по Аmsel у женщин в процессе проспективного наблюдения (табл. 5). Из этой таблицы видно, что достаточно высокая эффективность лечения БВ сохраняется до 6 месяцев у большинства 115 (95,8%) пациенток основной группы и до 3 месяцев у многих 97 (80,8%) пациенток в группе сравнения. При этом у женщин из группы сравнения наблюдали рецидив заболевания, который проявлялся сочетанием трех и более признаков: через 1 месяц у 9 (7,5%)женщин, через 3 месяца - у 14 (12,7%), через 6 месяцев - у 26 (26,8%) и через 9 месяцев у 24 (33,8%) пациенток. Учитывая рецидив заболевания, эти женщины, в последующем, были выведены из группы наблюдения, так как им требовалось проведение этиотропной терапии.
Таблица 5. Статистический анализ встречаемости наличия диагностических критериев БВ по Аmsel у женщин в процессе проспективного наблюдения (в основной группе n=120; в группе сравнения n=120)
Примечания: I гр. - основная группа; II гр. - группа сравнения; 1 - различия показателей до и через 1 месяц после лечения в соответствующей группе (р<0,05); 2 - различия показателей до и через 3 месяца после лечения в соответствующей группе (р<0,05); 3 - различия показателей до и через 6 месяцев после лечения в соответствующей группе (р<0,05); 4 - различия показателей до и через 9 месяцев после лечения в соответствующей группе (р<0,05); 5 - различия показателей через 1 месяц после лечения между группами (р<0,05); 6 - различия показателей через 3 месяца после лечения между группами (р<0,05); 7 - различия показателей через 6 месяцев после лечения между группами (р<0,05); 8 - различия показателей через 9 месяцев после лечения между группами (р<0,05); 9 - различия показателей рецидива БВ через 1 месяц после лечения между группами (р<0,05); 10 - различия показателей рецидива БВ через 3 месяца после лечения между группами (р<0,05); 11 - различия показателей рецидива БВ через 6 месяцев после лечения между группами (р<0,05); 12 - различия показателей рецидива БВ через 9 месяцев после лечения между группами (р<0,05).
Заключение. Таким образом, общее количество рецидивов через 6 месяцев после проведенного лечения у женщин в основной группе по сравнению с пациентками из группы сравнения составил 4,2% против 47% случаев, а через 9 месяцев 13,8% против 80,8%.
Резюмируя результаты исследования, следует, что пациентки, которым в лечение была добавлена грязь "Тинакская", имели достоверно более стойкую клиническую ремиссию БВ, подтвержденную лабораторными данными, чем и доказывается эффективность пелоидотерапии при БВ у женщин с невынашиванием беременности и в климактерии.