Комплексная санаторно-курортная реабилитация больных с хронической ишемией головного мозга

Введение. Несмотря на достижения в лечении основных неврологических проявлений хронической ишемии головного мозга, следует признать, что до сих пор эффективность проводимых лечебных мероприятий остается недостаточной [2,4,5]. В этой связи все большее значение в лечении пациентов с нарушениями церебральной гемодинамики приобретает использование немедикаментозных методов с применением природных и преформированных физических факторов [7].

Многочисленными исследованиями доказан седативный, противовоспалительный, антиноцицептивный, десенсибилизирующий эффект радоновых ванн, их нормализующее влияние на церебральную гемодинамику, функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, вегетативной нервной системы [6]. Радоновые ванны могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения, либо использоваться в комплексе с другими преформированными факторами [6]. Так, в последние годы в комплекс реабилитационного лечения больных с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения включают лазерную и магнитотерапию. Клинически доказано, что магнитолазерная терапия обладает противовоспалительным, обезболивающим и противоаллергическим действием, благотворно влияет на иммунитет, уменьшает вязкость крови, приводит к снижению уровня холестерина, усиливает кровоснабжение и лимфоотток [1].

Цель исследования: Разработать патогенетически обоснованные методики комбинированного применения радоновых ванн и магнитолазерной терапии у больных хронической дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I стадии для повышения эффективности проводимого лечения на курортном этапе.

Материалы и методы. 90 больных ДЭ 1 стадии получали 21-дневный курс лечения. Пациенты контрольной группы (45 человек) получали радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л), через день, на курс 10 ванн, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут, с частотой 3-4 раза в неделю. В основной группе (45 больных) помимо радоновых ванн пациентам проводили магнито-инфракрасно-лазерную терапию от аппарата серии «МИЛТА-Ф» по следующим параметрам: длина волны 0,83 мкм, интенсивность магнитной индукции постоянного магнитного поля 60 мТл, экспозиция 0,5-2 минуты на каждую зону. Пациентам проводили надвенное облучение локтевых сосудистых пучков, синокаротидных зон при частоте облучения - 5 Гц, мощности излучения светодиодов - 50-90 мВт и шейных симпатических ганглиев с частотой облучения - 50-80 Гц, при мощности излучения светодиодов - 50 мВт. На курс лечения 10 процедур, проводимых через день, в чередовании с радоновыми ваннами.

До и после лечения всем больным проводилось клиническое обследование, изучение биохимических показателей крови, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), кардиоинтервалография (КИГ), нейропсихологическое тестирование и изучение показателей качества жизни. Отдаленные результаты курортного лечения больных ДЭ 1 стадии изучались через 10-12 мес. после курортной терапии анкетным методом. Группу наблюдений составили 50 больных (по 25 из каждой группы).

Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 90 больных с ДЭ I ст., преимущественно атеросклеротического и гипертонического генеза. Исследование было рандомизированным. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания, этиологическим причинам заболевания, факторам риска, длительности течения заболевания, сопутствующей патологии.

Возраст наблюдаемых больных был от 40 до 65 лет, средний составил 55,2. Из обследованных пациентов было 52 (57,8%) женщины и 38 (42,2%) мужчин, продолжительность заболевания у большинства больных была от 3 до 8 лет.

При оценке субъективных признаков до начала приема лечебных комплексов наиболее частыми были жалобы на головную боль различного характера (распирающего, сжимающего, пульсирующего, жгучего, тупого, ломящего), локализации и интенсивности (100%), головокружения системного и несистемного характера (86,7%) повышенную утомляемость (84,4%), снижение работоспособности (50%), нарушение концентрации внимания (41,1%), нарушение формулы сна (75,6%), повышенную раздражительность, тревожность (54,4%), снижение памяти (72,2%), причем это касалось избирательно текущих событий: чаще жаловались, что не помнят имен, чисел, недавно прошедшие события, это приводит к необходимости «все записывать». Как правило, профессиональная память при этом не страдала. У большинства больных отмечены эмоциональная неустойчивость, слезливость. Улучшение клинической симптоматики отмечено под влиянием обоих лечебных комплексов. Больший процент улучшения зарегистрирован у больных, получавших магнитолазерную терапию в комплексе с радоновыми ваннами. Особого внимания заслуживает расширение объема памяти у 60% пациентов основной группы против 30% контрольной, внимания - у 64,7% основной против 35% контрольной, повышение степени работоспособности у 68,2% пациентов основной против 52,2% контрольной группы. Таким образом, применение в комплексе лечения магнитолазерной терапии патогенетически обосновано, способствует улучшению клинической симптоматики и упорядочиванию психической деятельности больных ДЭ 1 стадии.

До начала приема лечебных комплексов гиперхолестеринемия отмечена у 57 (63,3%) пациентов с превышением уровня здоровых лиц на 22,5%. С повышением уровня холестерина сочеталось и повышение в крови уровня триглицеридов. Так, частота гипертриглицеридемии составила 55,6%, а превышение уровня - 22,7%. Не менее значительным было повышение содержания в крови уровня липопротеидов низкой плотности (на 38,5%) и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (на 21%). Вышеперечисленные изменения не могли не отразиться и на показателе атерогенности, который превысил нормативные значения на 68% и, согласно литературным данным, считается одним из наиболее информативных показателей атеросклероза [4]. Применение радоновых ванн позволило эффективно понизить атерогенный потенциал крови у 28 (62,2%) пациентов контрольной и у 39 (86,7%) пациентов основной группы. Этот факт свидетельствует о действии магнитолазерной терапии на первичное патогенетическое звено патологической цепи - нарушенный обмен липидов, что подчеркивает патогенетическую обоснованность применения магнитолазерной терапии и радоновых ванн в комплексном лечении больных с ДЭ 1 стадии.

По данным спектрального анализа изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма. Так, до лечения у больных, страдающих ДЭ 1 ст. отмечено возрастание уровня эрготропных влияний и угнетение активности сегментарных систем. Ортостатическая проба свидетельствует о нарушении адаптационных возможностей сегментарных систем преимущественно со стороны парасимпатического отдела, что проявлялось в снижении мощности высокочастотной составляющей спектра (HF). После лечения отмечалось статистически значимое увеличение общей спектральной мощности (р<0,05), доля волн низкой (LF) и очень низкой частоты (VLF), изначально повышенная, снизилась в обеих группах, в основной группе статистически достоверно. Доля волн высокой частоты, изначально сниженная, повысилась также в обеих группах. При выполнении активной ортостатической пробы у больных сниженная суммарная мощность спектра возросла до 1135±57 мс2 в контрольной группе и до 1146±62 мс2 в основной. Снижение коэффициента LF/HF в покое и при активной ортостатической пробе позволяет говорить о благоприятной динамике в отношении восстановления баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Таким образом, у больных обеих групп зарегистрирована тенденция к уменьшению напряжения адаптационно-приспособительных механизмов, улучшению метаболических процессов на центральном уровне регуляции.

По данным реоэнцефалографии у больных с ДЭ 1 ст. в бассейне позвоночных и внутренних сонных артерий отмечены изменения мозгового кровотока, связанные со снижением пульсового кровенаполнения, повышением тонуса сосудов малого калибра, затруднением венозного оттока. После проведенного лечения в бассейне внутренней сонной артерии у 23 (51,1%) больных контрольной группы и у 29 (64,4%) основной отмечено повышение пульсового кровенаполнения (РИ) справа и слева. В контрольной группе тонус сосудов малого калибра (ДИ) снизился с обеих сторон, справа - статистически значимо; в основной группе статистически значимо снизился справа и слева. Коэффициент асимметрии статистически достоверно снизился в обеих группах: в контрольной на 18,2%, в основной - на 28,6%. В бассейне позвоночной артерии выявлены изменения у 24 (53,3%) пациентов контрольной группы по следующим показателям: повышение РИ, снижение ДИ справа и слева, улучшение венозного оттока из полости черепа. В основной группе наблюдалась та же тенденция, изменения показателей были статистически достоверными. Коэффициент асимметрии уменьшился у больных контрольной группы на 14% (р>0,05), у пациентов основной группы - на 19% (р<0,05). Таким образом, на фоне проведенного курса лечения в обеих группах по данным РЭГ отмечались однонаправленные положительные изменения со стороны церебральной гемодинамики: активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий.

Анализ исходных данных ЭЭГ показал, что у большинства пациентов наблюдалась нерегулярная, медленноволновая и низкоамплитудная активность. После проведенного лечения в контрольной группе число электроэнцефалограмм с доминантным альфа-ритмом увеличилось с 33,3% до 46,7%, в основной - с 31,1% до 64,4% (р<0,05). В то же время частота ЭЭГ с диффузной медленноволновой активностью уменьшилась в контроле с 44,4% до 28,9%, в основной группе - с 40% до 20%. Достоверно сократилось число ЭЭГ с условными эпилептиформными феноменами в обеих группах. Улучшился показатель межполушарной асимметрии с 48,9% до 40% в контрольной группе и с 55,5% до 33,3% в основной. Возросло количество ЭЭГ с высокой функциональной активностью с 48,9% до 55,5% в контроле и с 44,4% до 71,1% в основной группе.

После проведенного лечения статистически значимо (р<0,05) увеличилось число пациентов с I типом ЭЭГ [3] с 17,8% до 40% в контрольной группе и с 26,7% до 44,4% в основной группе. Произошло статистически значимое снижение количества пациентов с III типом ЭЭГ за счет увеличения пациентов со II типом ЭЭГ [3] (табл. 1).

Таблица 1. Частота типов ЭЭГ [3] у больных с ДЭ I стадии под влиянием различных лечебных комплексов

Примечание: * - р<0,05.

Таким образом, оценивая характер изменений биоэлектрической активности головного мозга после лечения в двух лечебных группах, можно утверждать о более выраженной положительной динамике в основной группе, обусловленной улучшением нейродинамических процессов в центральных отделах нервной системы за счет разблокированности активирующих влияний ретикулярной формации головного мозга.

При анализе УЗДГ изменения кровотока сосудов головы и шеи выявлены у всех обследованных больных. Наиболее часто встречались нарушения кровотока по позвоночным артериям. Необходимо отметить высокую частоту нарушения венозного оттока у 91,1%, что подтверждало теорию о венозной составляющей дисциркуляторной энцефалопатии. После лечения улучшение кровотока по мозговым артериям отмечено у 16,7% больных контрольной группы и у 54,5% пациентов основной группы, улучшение кровотока по позвоночной артерии - у 26,3% больных контрольной и у 56,8% пациентов основной группы. Заслуживает внимания улучшение нарушенного изначально венозного оттока по позвоночным венам у 52,3% больных и нормализация кровотока по интракраниальным венам у 60,6% больных основной группы. Как показал анализ полученных результатов, под влиянием изолированной радонотерапии и радонотерапии в комплексе с магнитолазерной терапией нарушенные показатели мозгового кровотока имели тенденцию к нормализации. Наиболее выраженной была динамика показателей в основной группе: применение магнитолазерной терапии в комплексе с радоновыми ваннами приводит к повышению линейной скорости кровотока по мозговым и позвоночным артериям, снижению тонуса артерий, снижению периферического сопротивления и повышению цереброваскулярной реактивности сосудов.

Под влиянием радонотерапии у 23 (51,1%) была отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. В основной группе улучшение когнитивного статуса произошло у 32 (71,1%) больных.

Проведенное тестирование уровня качества жизни выявило повышение показателя суммарного измерения физического здоровья в контрольной группе с 42,6±1,41 до 47,2±1,24 (p<0,005), в основной группе - с 43,1±1,54 до 49,8±1,35 (p<0,005). Показатель суммарного измерения психологического здоровья повысился в контрольной группе с 34,1±1,32 до 42,4±1,31 (р<0,05), в основной группе с 33,2±1,47 до 45,9±1,12 (р<0,05). Таким образом, изолированная радонотерапия и радоно- и магнитолазерная терапия достоверно способствуют улучшению качества жизни пациентов с ДЭ 1 стадии, комбинированная терапия с большей степенью достоверности влияет на улучшение показателей психологического здоровья.

В результате проведенного лечения радоновыми ваннами у 25 (55,6%) пациентов было констатировано улучшение, у 13 (28,9%) - незначительное улучшение, у 7 (15,6%) - без перемен. В основной группе после лечения у 9 пациентов (20%) констатировано значительное улучшение состояния, 22 (48,9%) пациентов было констатировано улучшение, у 11 (24,4%) - незначительное улучшение, у 3 (6,7%) - без перемен. Ухудшения состояния не было ни у одного больного.

Основной задачей курортной терапии является предотвращение рецидивов заболевания, удлинение сроков ремиссии и достижение стойкости положительного эффекта. Оценка эффективности лечения только по непосредственным результатам, без учета этих критериев, не может считаться достаточно убедительной. Отдаленные результаты курортного лечения больных ДЭ 1 стадии изучались через 10-12 мес. после курортной терапии анкетным методом. Группу наблюдений составили 50 больных (по 25 из каждой группы). Критериями оценки являлись: длительность ремиссии после санаторно-курортного лечения, частота обострений, количество дней нетрудоспособности. Курортное лечение благоприятно отразилось на дальнейшем течении ДЭ у больных обеих групп. Так, в послекурортном периоде количество дней нетрудоспособности снизилось на 58,5%. Длительность периода без обострений до 3 мес. наблюдалось у 2% больных, до 6 мес - у 48%, более 6 мес - у 50% больных (табл. 2).

Таблица 2. Частота обострений ДЭ в различные сроки

Из 50 больных, приславших анкеты, оформления группы инвалидности за прошедший год не отмечено ни в одном случае. Таким образом, отдаленные результаты оценены как «улучшение» - у 16 (64,0%) больных основной группы, у 9 (36,0%) - контрольной группы; «незначительное улучшение» у 9 (36,0%) и у 15 (60,0%) соответственно, «без улучшения» - у 1 (4,0%) пациента в контрольной группе.

Интегральная оценка результатов лечения в отдаленные сроки у больных, страдающих ДЭ 1 стадии, подтверждает эффективность курса курортной терапии с использованием радоновых ванн и магнитолазерной терапии. Доказано, что наилучшие результаты курортного лечения наблюдаются в сроки 6-9 месяцев, что позволяет нам рекомендовать повторное санаторно-курортное лечение больных ДЭ 1 стадии через 9-12 мес.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что включение в комплекс санаторно-курортного лечения больных ДЭ магнитолазерной терапии является перспективным, патогенетически обоснованным. При использовании лазерного луча в сочетании с постоянным магнитным полем, работает принцип синергизма за счет однонаправленного действия этих лечебных средств, что ведет к потенцированию положительного лечебного эффекта и удлинению периода последействия. Результатом радоно- и магнитолазерной терапии является ответная реакция всего организма в целом. Наблюдается повышение скорости кровотока, увеличение количества коллатералей и улучшение регионарного кровообращения, функционального состояния системы гемостаза, показателей липидограммы, когнитивного статуса.

Таким образом, доказана целесообразность проведения восстановительного лечения ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга на этапе санаторно-курортной реабилитации, что обусловлено значительными компенсаторными резервами и высокой пластичностью структурно-функциональных образований головного мозга с сохраненной способностью к развитию неспецифических элементов нервной ткани и восстановлению обратимо поврежденных структур головного мозга.