Пневмония (П) довольно часто сопровождается острым бронхитом [1,3,8] или обострением хронического бронхита. В этой ситуации для эрадикации патогенной и условнопатогенной флоры в дыхательных путях оправдано применение ингаляций антисептиков [4,6]. Кроме того, для лечения инфекций нижних дыхательных путей с эффектом все чаще используются антибиотики в ингаляциях [2]. Однако работ, посвященных данному методу лечения, очень мало. В литературе мы не встретили использования для лечения пневмоний ингаляций антисептиков, в частности, мирамистина.
Антисептик мирамистин обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, сложных вирусов, простейших, аэробной, анаэробной, спорообразующей и аспорогенной микрофлоры, находящейся в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая полирезистентные к лекарственным препаратам штаммы. В экспериментальных работах [4,5] показано, что спектр антимикробной активности у мирамистина больше, чем у хлоргексидина, диоксидина, фурациллина. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) на большинство возбудителей у этого препарата также выше, чем у большинства антисептиков.
Традиционным недостатком антисептиков считается их высокая токсичность, поэтому интересно изучить влияние антисептиков на процессы фагоцитоза, так как фагоцитарная функция клеток периферической крови (нейтрофилов и моноцитов) является первым неспецифическим механизмом защиты от чужеродных агентов, попавших в организм.
Ранее нами [7] изучено 12 образцов крови клинически здоровых волонтеров (группа 1) и 10 образцов крови больных ВП (группа 2). Фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови оценивали модифицированным методом В.Н. Каплина [5]. В качестве объекта фагоцитоза использовали формалинизированные эритроциты барана (ФЭБ). Изучали влияние антисептика на объект фагоцитоза и на лейкоциты. Рассчитывали следующие общепринятые относительные показатели: ФАЛ, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.
Было поставлено две серии опытов. В первом случае воздействию антисептиков подвергали ФЭБ (20 мин при 37° С), после чего осуществляли их взаимодействие с пробами крови. Во второй серии опытов осуществляли контакт антисептика с образцом крови (20 мин при 37° С), после чего добавляли объект фагоцитоза. Таким образом, в первом случае наблюдали влияние антисептика на объект фагоцитоза, во втором - действие антисептика на лейкоциты. Рассчитывали следующие общепринятые относительные показатели: ФАЛ, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.
Проведенное исследование не выявило выраженного токсического влияния антисептиков на ФАЛ в группе 1.
В большинстве случаев угнетающий эффект антисептиков не проявлялся ни при контакте с фагоцитирующими клетками, ни при первичном влиянии на объект фагоцитоза, т.е. ФЭБ. Единственное исключение составил фурациллин, который способствовал снижению показателей фагоцитоза в первом варианте постановки. При контакте с образцами хлоргексидина и мирамистина способствовали некоторому повышению ФАЛ в обеих группах.
У пациентов с ВП фагоцитарная активность лейкоцитов в первой серии опыта была достоверно выше, чем в группе здоровых лиц.
Эта закономерность не зависела от варианта постановки и прослеживалась по остальным изученным показателям: фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу.
Во второй группе также не выявлено существенных различий между первой и второй сериями исследований, поэтому в дальнейшем мы ограничились одним из вариантов постановки.
При изучении ФАЛ у больных с пневмониями в исследования дополнительно был включен диоксидин, который давно используется как местный и системный препарат. Однако именно он проявил угнетающее действие на показатели фагоцитоза.
Исследование показало, что фурациллин, мирамистин и хлоргексидин не вызывали снижения показателей фагоцитоза у больных ВП. Мирамистин обнаружил некоторое повышение ФАЛ по сравнению с физиологическим раствором. Диоксидин выявил достоверно угнетающее действие на фагоцитоз.
Проведенное исследование не обнаружило снижения показателей фагоцитоза под влиянием антисептиков мирамистина и хлоргексидина, что можно считать дополнительным аргументом в пользу возможного применения этих препаратов для лечения ВП и ее осложнений, в т.ч., вызванных полирезистентными вариантами бактерий.
Таким образом, было доказано более выраженное местное иммуномодулирующее влияние мирамистина по сравнению с другими антисептиками (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин). С этих позиций представляется интересным клиническая эффективность использованимя ингаляций мирамистина для лечения сопуствующего бронхита у больных пневмонией.
Мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмония хлорид) разрешен к медицинскому использованию (регистрационный № 91/146/1) [5].
Материал и методы. Исследование выполнено на базе пульмонологического и физиотерапевтического отделений клинической медсанчасти №1 (КМСЧ № 1) г. Перми. Обследовано 30 пациентов пневмонией. Диагноз пневмонии был установлен на основании клинической симптоматики, лабораторных и рентгенологических данных. Все больные имели риск неблагоприятного исхода, оцененного по шкале CRB – 65 (табл. 1) Британского торакального общества как I-II балла [7], что соответствует средней тяжести течения заболевания.
Таблица 1. Симптомы шкалы CURB-65/CRB-65
Все больные были обследованы согласно отечественным рекомендациям [8]. Общий анализ крови, С-реактивный протеин (СРП) и рентгенологическое исследование проводились при поступлении и на 14-й день болезни.
Интенсивность кашля оценивалась по балльной шкале оценки кашля Hsu J.A., Stone R. B., et al. 1994 (цитируется по В. Н. Абросимову [1]). Всем больным проводилась антибактериальная терапия цефалоспориновыми антибиотиками третьего поколения. Исследование соответствует правилам Качественной клинической практики (Good Clinical Practice – GCP) и одобрено локальным этическим комитетом КМСЧ № 1 г. Перми.
Больные были рандомизированы на 2 группы по 25 человек каждая. Первую группу составили 25 больных в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст 30±8,5 лет. Мужчин 17, женщин 8. Все больные были курильщиками. При поступлении 6 человека жаловались на сухой, а 19 – на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в количестве от 30 до 50 мл в сутки. По балльной шкале интенсивность кашля оценивалась от 5 до 8 баллов (в среднем 7,4±1,2 баллов).
Вторая группа состояла из 25 больных в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст 31±7,5 лет. Мужчин 16, женщин 9. Все больные были курильщиками. При поступлении 7 человека жаловались на сухой, а 18 – на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в количестве от 30 до 50 мл. По балльной шкале интенсивность кашля оценивалась от 6 до 8 баллов (в среднем 7,2±1,2 баллов). Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести пневмонии и интенсивности кашля.
Всем больным проводилась стандартное этиотропное лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда III группы (цефтриакон, цефтазидим), одинаковая дезинтоксикационная терапия в первые три дня, отхаркивающая термопсисом. Кроме того, после снижения температуры тела, на 2-3 день, 25 пациентам первой группы назначались ингаляции мирамистина при помощи компрессорного или ультразвукового аппаратов. Оффицинальный 0,01%-раствор мирамистина в количестве 2 мл разводили в два раза изотоническим раствором (0,85%) натрия хлорида и полученные таким образом 4,0 мл 0,005% раствора препарата использовали для однократного ингалирования в виде мелко- и среднедисперсного аэрозоля. Курс лечения составил 10 ингаляций.
Исследование соответствует требованиям Хельсинской декларации и одобрено локальным этическим комитетом. Для всех субъектов получено информированное согласие.
Вторая группа больных ингаляций не получала. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0.» Все численные данные представлены как М±σ. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Для исследования влияния лечения на клиническую картину и результаты лабораторных исследований больных ВП использовали непараметрические методы статистики: критерий знаков и Т – критерий Вилкоксона.
Результаты. Результаты лечения: ко дню выписки из стационара (в среднем на 14-й день) у больных первой группы достоверно сократилось количество выделяемой мокроты. В этой группе достоверно (Р<0,05) уменьшилась интенсивность кашля с 7,4±1,2 до 3,3±1,0 баллов. Во второй группе снижение количества мокроты и интенсивности кашля было недостоверным. Сухие хрипы на 14-й день болезни не выслушивались ни у одного больного первой группы, в то время как во второй группе они оставались у 7 пациентов.
При рентгенологическом исследовании к 14-му дню лечения полное рассасывание инфильтрации наблюдалось у всех 25 (100,0%) больных первой группы и 19 (76%) пациентов второй. Уплотнение стенок бронхов оставалось у 3 (12,0%) больных первой группы и у 9(36,0%) – второй. Таким образом, статистические различия в группах по результатам рентгенологического исследования на 14-й день лечения были недостоверны.
Среднее количество лейкоцитов в кубическом миллилитре крови на 14-й день лечения в первой группе было достоверно (Р<0,05) меньше (5,3х109±0,5х109), чем во второй (7,3х109±1.0х109). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) на 14-й день лечения в первой группе была достоверно (Р<0,05) ниже (8±3 мм в час), чем во второй (15±4 мм в час).
Средняя величина содержания СРП в плазме крови первой группы на 14-й день лечения составила 2,7±9,6 мг/л (при норме <0,5 мг/л), в то время как во второй она была 6,9±15,6 мг/л. Различия, вычисленные при помощи критерия Вилкоксона, достоверны.
Таким образом, лабораторные исследования показали более выраженное снижение интенсивности воспаления в группе больных, получавших ингаляции мирамистина.
По-видимому, эффективность ингаляций мирамистина связана с широким спектром действия данного препарата, что доказано в ряде экспериментальных работ [4,5]. Спектр антимикробной активности у мирамистина больше, чем у хлоргексидина, диоксидина, фурациллина.
Не последнюю роль в его эффективности играет отсутствие устойчивых штаммов бактерий к этому сравнительно новому препарату. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) на большинство возбудителей у этого препарата также выше, чем у большинства антисептиков [4,5].
Самым важным, на наш взгляд, является то, что этот препарат не только не подавляет иммунитет, но и положительно влияет на фагоцитарную активность лейкоцитов. Это доказано в нашем эксперименте [7]
Исследование показало хорошую переносимость ингаляций мирамистина. Лишь в одном случае наблюдалось легкой степени раздражающее действие аэрозоля, проявляющееся неприятными ощущениями в области глотки, которое, однако, не заставило прервать лечение.
Таким образом, курс ингаляций мирамистина продемонстрировал хороший противовоспалительный эффект при бронхите, сопутствующем пневмонии, что подтверждается уменьшением интенсивности кашля, снижением лейкоцитоза, СОЭ и С - реактивного протеина.
Выводы
- Включение в терапию больных внебольничной пневмонией ингаляций мирамистина способствует более быстрой нормализации проявлений сопутствующего бронхита, характеризующееся быстрой ликвидацией мучительных симптомов кашля.
- Присоединение к стандартной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии ингаляций мирамистина приводит к более быстрой нормализации лабораторных симптомов воспаления.