Актуальность
Пневмония (П) - одна из актуальных проблем современной медицины во всём мире из-за высокого уровня заболеваемости и смертности населения. П. встречается у 3-15 человек на 1000 населения [2-4,6]. Пневмонии в США занимают шестое место, а в странах Европейского союза – 4-е место среди всех причин смертности, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого [2,6]. У 1-2% пациентов от общего числа заболевших пнeвмонией отмечается крайняя степень тяжести течения; до 5% пациентов переносят пневмонию тяжелого течения [3,4,6]. У каждого из 3-4-го из десяти больных пневмонией заболевание медленно разрешается, приобретает затяжное течение. Затяжному течению пневмонии способствуют: возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, цирроз печени, сахарный диабет, злокачественные новообразования), поражение нескольких долей легких, оперативные вмешательства, длительный постельный режим, нарушение регуляции дыхания [3,4,6].
К развитию внебольничной пневмонии предрасполагают многочисленные факторы, в том числе нарушения регуляции дыхания. Совершенствование наших представлений о сущности заболевания – патогенезе пневмонии является важнейшим звеном, влияющим на способы наблюдения за течением болезни, методы лечения и профилактики П. В настоящее время частота встречаемости нарушений регуляции дыхания при П и взаимосвязь различных нарушений регуляции дыхания с различными факторами риска при П. недостаточно полно изучены. На кафедре факультетской терапии ВГМА им.Н.Н. Бурденко проф. Провоторовым В.М. и проф. Лышовой О.В. были исследованы расстройства дыхания, связанные со сном и их влияние на волновую структуру ритма сердца и возможное участие в генезе нарушений сердечного ритма и проводимости. Данная работа является продолжением исследований одного из направлений кафедры.
Цель исследования - изучить особенности течения П. у больных с нарушением регуляции дыхания.
Материалы и методы исследования
В исследовании, проходившем на базе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1, принимали участие 72 больных (49 (68%) мужчин и 23 (32%) женщин), поступивших на лечение с диагнозом «Внебольничная пневмония, тяжелое течение» в период с 2009 по 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 57,4±9,8 лет. Всем пациентам проводилось спиро-холтеровского мониторирование аппаратом «Кардиотехника-04-3Р», а также комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, включавшее в себя общие клинические исследования, а так ИФА исследование крови, методом ПЦР. Забор крови осуществлялся на 7-10 день заболевания с повторным забором крови на 14-20 день от начала болезни для определения нарастания титров антител в динамике.
Диагноз пневмонии устанавливался на основании клинической картины, анамнеза, результатах рентгенологических исследований. Для подтверждения диагноза пневмонии всем больным при поступлении и в динамике проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции и, при необходимости, томографию. Диагноз пневмонии подтверждался наличием инфильтрации в лёгочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки.
При определении степени тяжести пневмоний руководствовались основными клиническими проявлениями: степень интоксикации, температура тела, частота пульса и дыхания, артериальное давление, рентгенологические изменения, биохимические сдвиги и воспалительная реакция со стороны крови.
Признаками тяжёлого течения пневмонии, согласно принятым рекомендациям, считали наличие одного из признаков: острой дыхательной недостаточности - частота дыхания > 30 в минуту; гипотензии - систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст; двух- или многодолевого поражения; нарушения сознания; лейкопении (<4·109/л), гипоксемии – SaO2<90%, PaO2<60 мм рт. ст., гемоглобин <100 г/л, гематокрит <30%, острой почечной недостаточности (анурия, креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины – 7,0 ммоль/л).
В целях дифференциальной диагностики при распознавании наиболее сложных проявлений острого инфильтративного синдрома выполнялась спиральная компьютерная томография на базе стационарного спирального компьютерного томографа «General Electric CT Synergy».
Степень выраженности нарушений регуляции дыхания определялись аппаратом «Кардиотехника-04-3Р». При этом оценивался индекс апноэ (ИА) - индекс, характеризующий нестабильность дыхания во время сна, учитывающий как апноэ, так и гипопноэ. Он рассчитывается делением количества событий-приступов (остановок в дыхании или периодов резкого и частого, но неглубокого вдыхания воздуха) на время сна в часах. ИА был получен сложением отдельных индексов апноэ и гипопноэ. При этом границей нормы принято считать - менее 5 эпизодов/ч. С учетом клинических данных при увеличении ИА от 5 до 14 эпизодов/ч диагностируется синдром апноэ во сне легкого течения, от 15-29 эпизодов/ч – средней степени тяжести, от 30 и более эпизодов/ч соответствует тяжелому течению этого синдрома.
Результаты
По результатам обследования все больные были разделены на две группы. Больные основной группы соответствовали пациентам группы сравнения по полу, возрасту, характеру и длительности течения пневмонии. У всех пациентов пневмония была приобретена внебольнично. В первую группу (основную) n=52 (72%) вошли пациенты пневмонией с нарушением регуляции дыхания различной степени выраженности, во вторую (группу сравнения) n=20 (28%) – больные пневмонией без нарушений регуляции дыхания. В первой группе количество мужчин было 41, женщин – 11; во 2-ой – 13 и 7 соответственно. При поступлении у всех пациентов из 1-ой и 2-ой групп наблюдалось тяжёлое течение пневмонии.
По результатам обследования во второй группе у 20 (28%) пациентов с пневмонией не было обнаружено нарушений регуляции дыхания. В первой группе у 52 (72%) больных выявлены нарушения регуляции дыхания различной степени выраженности. При этом в первой группе у 22 (44%) обследуемых были выявлены легкие нарушения регуляции дыхания, у 9 (18%) пациентов средней степени тяжести и у 1(2%) из исследуемых больных выявлены нарушения соответствующие тяжелой степени тяжести нарушений регуляции дыхания.
Этиологическая диагностика пневмонии основывалась на бактериологическом исследовании мокроты. Для эффективности лечения помимо посева мокроты и определения чувствительности к антибиотикам при поступлении пациентов в стационар проводили окрашивание мазков мокроты по Граму. Почти у 2/3 больных при поступлении не был выявлен возбудитель заболевания, в 10% случаев обнаружена Kl. Pneumonia, в 3% -
St. aureus, в 3% - H. influenzae, в 15% - смешанная флора.
При проведении ИФА исследования нами установлено, что у 18% (13 человек) больных было обнаружено Chlamidia psittacci+pneumoniae, у 6% (4 человека) - Micoplasma pneumoniae, у 1% (1 чел.) – Coxiella burnetii, Legionella pneumophilla обнаружена у 3% (2 чел.) обследуемых больных. У 52 пациентов (72%) этиология П не установлена.
У больных пневмониями, протекавших с нарушением регуляции дыхания ведущим симптомом был кашель, также как и в группе сравнения. Достоверно чаще наблюдался кашель с отделением гнойной мокроты.
У всех больных заболевание достоверно чаще сопровождалось повышением температуры тела выше 380С, одышкой в покое.
Всех пациентов при поступлении беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстоянии до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 2 степень тяжести одышки. Показатели теста с 6-минутной ходьбой у больных П группы сравнения и основной группы при поступлении были достоверно ниже должных величин, особенно среди мужчин. У пациентов 1-ой группы при поступлении показатели теста с 6 мин. ходьбой были ниже, чем во 2-ой группе.
При объективном исследовании акроцианоз выявлен у 46% больных пневмонией. У больных основной группы чаще выслушивалось бронхиальное дыхание на участке поражения и шум трения плевры.
При сборе анамнеза обращалось внимание на перенесенные ранее заболевания бронхо-лёгочной системы. У всех пациентов в 100% случаев, имевших нарушения регуляции дыхания выявлена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), средней степени тяжести. Диагноз ХОБЛ устанавливался путем проведения ФВД. При изучении основных показателей функции внешнего дыхания при поступлении как в группе сравнения, так и в основной группе отмечалось их снижение по сравнению с должными величинами. Отмечена тенденция к более выраженному уменьшению ОФВ1 и ЖЁЛ у больных основной группы.
Диагноз пневмонии ставился при наличии инфильтрации в лёгочной ткани на рентгенограмме. Поражение правого лёгкого наблюдалось почти у 2/3 больных, левого – у 1/3 больных. Двустороннее поражение лёгких чаще наблюдалось у пациентов основной группы. В 65% случаев пневмонический очаг локализовался в нижней доле. Преимущественно у всех больных наблюдалось полисегментарное поражение лёгких, долевое поражение – у 4% пациентов. У группы пациентов без нарушения регуляции дыхания преимущественно определялось одностороннее поражение лёгких.
При аускультации у 86% пациентов выслушивалось жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения – 88%. Шум трения плевры наблюдался у 20% больных. Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 80% больных. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов сохранялись инфильтративные изменения соответственно локализации при поступлении.
Больные в первой группе имели ожирение различной степени выраженности. При этом оценивался ИМТ (индекс массы тела), который рассчитывался по формуле: вес (кг) необходимо разделить на рост (м) в квадрате.
ИМТ в норме считается от 18,5 до 25 кг/м2; ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2 - избыточный вес; ИМТ от 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2 - I степень ожирения; ИМТ от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2 - II степень ожирения; ИМТ более 40 кг/м2 - III степень ожирения.
Так у 23 (72%) больных в первой группе имелось ожирение 2 степени, у 2 (6%) пациентов – 3 степень ожирения, у 7 (22%) – 1 степень ожирения. У больных во второй группе без нарушения регуляции дыхания не наблюдалась ХОБЛ и ожирение.
У пациентов как в первой, так и во второй группе пневмония, как правило, при поступлении протекала с анемией, лейкопенией, ускорением СОЭ, увеличением СРБ, серомукоидов. Лейкоцитоз в периферической крови наблюдался у 86 % больных. СОЭ была выше нормальных величин у всех пациентов и составила в среднем 23,4±1,7 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови – 7,2±0,9 ·109/л. У 64% больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Исследование сатурации кислорода у пациентов основной групп не выявило достоверных изменений с показателями при поступлении,
однако, отмечена тенденция к снижению SaO2.
Через 14-15 дней лечения в стационаре состояние больных пневмонией без нарушений регуляции дыхания значительно улучшилось, они были выписаны домой.
Пациенты основной группы через 10 дней стандартного лечения в стационаре продолжали жаловаться на общую слабость, снижение работоспособности, кашель. 40% пациентов отмечали кашель с отделением слизистой мокроты, остальные – сухой. Повышение температуры тела до 380С отмечали 10% больных, остальные – до 37,50С. У 15% пациентов сохранялись боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов продолжала беспокоить одышка при физической нагрузке (ходьба до 100 м).
У всех пациентов с пневмонией, протекавших с нарушением регуляции дыхания через 2 недели лечения в стационаре состояние
оценивалось как средней степени тяжести.
Таким образом, у больных пневмонией, протекавшей с нарушением регуляции дыхания, происходило более медленное клиническое и рентгенологическое разрешение воспалительного процесса в лёгких.
Выводы:
- Нарушения регуляции дыхания являются фактором риска медленного разрешения пневмонии
- У 2/3 пациентов П. с нарушением регуляции дыхания этиология пневмонии не установлена
- Пневмонии у больных с нарушением регуляции дыхания протекает на фоне ХОБЛ.