Бронхообструктивным синдромом (БОС), или синдромом бронхиальной обструкции, называется патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потока воздуха при вентиляции [2, 4, 10].
БОС не является самостоятельной нозологической единицей. При различной лёгочной патологии возможно развитие ситуации, когда развивается бронхообструктивный синдром, к которому, как известно, могут привести бронхоспазм, отёк слизистой оболочки и дискриния [1, 5, 6, 9, 10, 11].
Одним из вариантов развития БОС является состояние, когда происходит избыточная выработка патологически изменённого бронхиального секрета, обладающего повышенной вязкостью [6, 7, 8, 12].
Несмотря на то, что выделяется ряд общих симптомов, характерных для БОС в целом, тем не менее недостаточно освещён вопрос о симптомах, характерных для того или иного механизма развития этого патологического состояния.
Цель исследования: оценка особенностей клинической картины БОС, развившегося на фоне массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведён анализ клинической картины БОС. В обследование были включены пациенты, госпитализированные в пульмонологические отделения Самарского городского пульмонологического центра с тяжёлой дыхательной недостаточностью на фоне массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и неэффективной собственной экспекторацией.
Всего было обследовано 4030 пациентов (100%). Из них у 1987 человек (49,31%) этот вариант БОС развился на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ); у 378 пациентов (9,38%) - на фоне бронхиальной астмы; в 106 случаях (2,63%) причиной развития БОС стало сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ; у 1193 пациентов (29,60%) процесс развился при пневмонии на фоне ХОБЛ; и тяжёлые пневмонии послужили причиной указанного варианта БОС у 366 человек (9,08%).
У всех пациентов наличие массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом подтверждено при проведении фибробронхоскопии.
Для анализа клинической симптоматики у обследуемых пациентов использовался критерий "Хи-квадрат" (χ2), относящийся к непараметрическим методам статистики и применяемый для проверки независимости двух распределений.
Для применения χ2 на основании эмпирических данных определялась по имеющимся табличным рассчётам некая величина. Если нулевая гипотеза верна, то значение этой величины имеет распределение χ2 с (n–1) • (m–1) степенями свободы, где n и m - число значений, принимаемых первой и второй случайными величинами соотвественно (в данной ситуации количество строк и столбцов в таблицах с исходными данными). Принадлежность к нулевой гипотезе при этом определяло значение χ2, мéньшее заданного, которое определяется, как "95%-я квантиль". Если вычисленное значение превосходило эту квантиль, то нулевая гипотеза о независимости двух распределений отклонялась, и принималась альтернативная гипотеза [3].
Результаты
Общая характеристика клинической картины у обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая симптоматика у обследованных пациентов
Примечания: * Имелись в виду значения температуры 36,8°С и 36,9°С; ** В основном случаи повышения температуры тела носили субфебрильный характер. Случаи повышения температуры до фебрильных цифр отмечались только в подгруппе пациентов с пневмонией; *** Влажные хрипы во всех случаях наблюдения были незвучные; **** Все случаи стридорозного дыхания отмечены у пациентов с сопутствующим экспираторным стенозом трахеи.
У обследованных пациентов отмечалась многочисленная сопутствующая патология (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующая патология у обследованных пациентов
Примечания: * Во всех наблюдениях явления экспираторного стеноза регрессировали в процессе лечения обострения тяжёлой ХОБЛ; ** Все случаи глаукомы относились к открытоугольной.
Целью использования критерия χ2 применительно к данной ситуации было определить: зависит ли частота того или иного клинического признака от конкретной нозологической формы (при этом принималась альтернативная гипотеза), или определяется в большей степени массивной обтурацией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом (при этом нулевая гипотеза не отклонялась) (табл. 3).
Таблица 3. Анализ клинической симптоматики у пациентов исследуемых групп с помощью критерия χ2
Примечание: * Подобное значение критерия (″минус-бесконечность″) при использовании данного критерия бывает при 100%-м наличии признака в исследуемой группе.
Обсуждение. Использование критерия χ2, применяемого для проверки независимости двух распределений, в данной ситуации позволило выявить симптомы, характерные для пациентов исследуемых групп, вне зависимости от нозологической принадлежности (для них нулевая гипотеза не отклонялась). Ими оказались следующие симптомы: одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, непродуктивный кашель, кашель со скудным отделением мокроты, значительное увеличение числа дыхательных движений, ослабление везикулярного дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, стридорозное дыхание.
Несколько неожиданным (из-за малочисленности) оказалось попадание в эту группу таких симптомов, как бронхиальный оттенок дыхания и стридорозное дыхание. Однако данные статистики подтверждаются динамикой клинической картины в процессе лечения: по мере активных лечебных мероприятий (санационные ФБС, адекватная антибиотикотерапия, использование бронхолитиков и оксигенотерапии) вместе с уменьшением степени обструкции нивелировали и эти симптомы, вплоть до полного исчезновения.
Таким образом, становится очевидным, что эти симптомы определялись в первую очередь самим фактором бронхообструкции, независимо от нозологической принадлежности массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом.
Доминирование общих симптомов у пациентов с различными нозологическими формами показывает, что при угрожающем стазе бронхиального секрета с тяжёлой дыхательной недостаточностью на первый план выходит клиника бронхообструктивного синдрома.
Выводы
- Одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, непродуктивный кашель, кашель со скудным отделением мокроты, значительное увеличение числа дыхательных движений, ослабление везикулярного дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, бронхиальный оттенок дыхания, стридорозное дыхание являются симптомами, характеризующими БОС, развившийся на фоне массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальных секретом.
- Эти симптомы обеспечивают определённую конвергенцию клиничских проявлений у обследованных пациентов вне зависимости от этиологической принадлежности БОС.