Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) не только в нашей стране, но и во всем мире, в том числе рост распространенности, тяжести, а порой и атипичности течения БА в старших возрастных группах [1, 4].
Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [10]. Среди 180000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [7].
Современная терапия БА направлена, прежде всего, на достижение контроля над заболеванием, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пожилого пациента [5, 6, 11], являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и, соответственно, затрудняющих установления полного контроля на БА [9, 10].
В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных БА с нарушениями сна, которые позволили бы не только добиваться оптимального уровня контроля над заболеванием, но и приводить к коррекции нарушений сна, улучшению качества жизни больных.
В последние годы большой интерес привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства. Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, как и формирование сезонных изменений основных функций человеческого организма. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма. Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия.
Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов с неконтролируемым течением заболевания.
Цель исследования: анализ особенностей клинического течения заболевания и контроля над заболеванием у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна.
Материал и методы исследования. В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 40 больных БА средней тяжести в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,21±0,43 года). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы по 20 человек в каждой.
Первую группа составили 20 пациентов (14 женщин и 6 мужчин), получавших мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», пересмотр 2006 г. [8].
Вторую группу составили 20 пациентов (15 женщин и 5 мужчин), получавших только традиционную терапию БА.
Диагностику БА проводили в соответствии с критериями GINA [8].
Оценивали клинические симптомы – число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ). Анализировали частоту обострений БА, потребовавших визита врача общей практики (ВОП), частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП). Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант».
Исследование психологического статуса проводили с применением шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой.
Диссомнические нарушения изучались с помощью балльной анкеты качества сна.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ «STATGRAPHICS 5.1». Проверку гипотез о различиях между группами осуществляли с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от типа распределения в рядах. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Через 16 недель наблюдения полного контроля удалось достичь в первой группе 12 пациентам (60%), во второй группе – 5 (25,00%), частично контролируемым течение БА стало у 3 (15,00%) больных в первой и 2 (10%) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (25%) пациентам, получавшим традиционную терапию БА с включением мелатонина и 13 (65,00%) пожилым больным БА на фоне традиционного лечения ингаляционными глюкокортикостероидами и пролонгированными бронхолитиками (χ2=6,64, р=0,0362).
У больных БА пожилого возраста с инсомнией, которые на фоне традиционной терапии БА получали мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о положительных изменениях соматического и психологического статуса, по сравнению с больными БА пожилого возраста с инсомнией, которые получали только традиционную терапию БА (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, p > 0,05).
Рис. 1. Динамика числа обострений и вызовов СМП по поводу БА у больных в исследуемых группах.
В группе больных БА пожилого возраста с инсомнией после курса лечения мелатонином достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, и число вызовов СМП в 2,2 и 9,4 раза соответственно (рис. 1). Частота обращений к врачу общей практики (семейному врача) у пациентов первой группы достоверно снизилась в 2,2 раза и составила через 16 нед. терапии 0,27±0,05 раза, во второй группе – 0,73±0,11 раза (р<0,05). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении вызовов скорой помощи. В первой группе этот показатель снизился с 1,13±0,08 раза до 0,12±0,3 раза (р<0,05), во второй группе динамика была не значима (p>0,05).
На фоне приема мелатонина у больных БА первой группы через 16 недель отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными БА, которые получали только традиционную терапию БА (рис. 2).
Рис. 2. Динамика индекса качества сна у больных БА в исследуемых группах.
Анализ параметров спирометрии у больных БА, получавших мелатонин, выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 95% пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Показатели спирометрии у больных БА пожилого возраста до и после терапии мелатонином
Примечание: * - p<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными.
Помимо этого, наряду с улучшением качества сна у больных БА на фоне терапии мелатонином достоверно уменьшились ситуативная и личностная тревожность, уровень депрессии (табл. 2), что свидетельствует об общих механизмах формирования тревожно-депрессивных и диссомнических нарушений при БА у лиц пожилого возраста. Анксиолитическое и антидепрессивное действие мелатонина связано, по-видимому, как с его биоритмологическими эффектами, так и с нормализующим влиянием на сон и уровень эндогенных пептидов [2].
Мелатонин является не только универсальным синхронизатором эндогенных биологических ритмов и их адаптогеном, но и в определенной степени транквилизатором [3].
Таблица 2. Показатели психологического статуса больных БА пожилого возраста до и после терапии мелатонином
Примечание: * – р<0,05 – различия достоверны до после терапии.
На основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики врача общей практики (семейного врача) у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна, который должен включать анкетирование с использование анкеты «качество сна» и исследование уровня тревоги и депрессии.
Выводы
- Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных БА пожилого возраста позволило повысить уровень контроля над заболеванием, снизить количества амбулаторных визитов и госпитализаций пациентов, связанных с соматической патологией.
- Предложен алгоритм тактики специалиста у больных БА, включающий использование анкеты балльной оценки качества сна и психологического тестирования, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.