В последнее время в лечении бронхиальной астмы (БА) достигнуты значительные успехи: снизилось количество вызовов бригад скорой помощи, уменьшилась частота госпитализаций больных с обострениями заболевания. На фармацевтическом рынке имеются различные комбинации противовоспалительных препаратов, разнообразные варианты доставки лекарственных средств от дозированного аэрозольного ингалятора до растворов для небулайзерной терапии. Дорогостоящие препараты являются доступными для российского больного астмой благодаря программе дополнительного лекарственного обеспечения. Однако БА до сих пор остается серьезной глобальной проблемой. В большинстве стран распространенность БА возрастает, наносит значительный ущерб, не только в связи с затратами на лечение, но и с потерей трудоспособности [1].
Для улучшения диагностики и терапии астмы исполнительный комитет Global Initiative for Asthma (GINA) в 2006 году вводит понятие «контроль заболевания». Основной задачей амбулаторного звена здравоохранения становится оценка динамики контроля над БА и подбор фармакотерапии соответствующей уровню его достижения. Для более точного определения контроля начинают разрабатываться специальные оценочные инструменты. К настоящему времени валидизировано несколько шкал: GINA [1], GOAL [2], ACQ [3], АСТ [4] и др. К сожалению, они обладают разной чувствительностью, что затрудняет интерпретацию уровня контроля врачом в клинической практике. Так, АСТ «не различает» контролируемую и частично контролируемую БА по GINA [5]. ACQ продемонстрировал хорошую информативность в диагностике контролируемой и неконтролируемой астмы. Таким образом, поиск наиболее точного и удобного в применении инструмента определения контроля является на сегодняшний момент одной из первоочередных задач в диагностике и лечении астмы.
Цель: оценить уровень достижения контроля над БА в амбулаторной практике Смоленска и определить информативность вопросников АСТ и ACQ-5 в диагностике контроля над заболеванием.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 212 больных БА (121 женщина, 91 мужчина). Средний возраст составил 55,97+0,94 года (от 20 до 80 лет). Средняя продолжительность заболевания - 9,29+0,67 лет. Все пациенты на момент включения в исследование получали базисную антиастматическую терапию: 5,2% больных - монотерапия фликсотидом, 41% - 50 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона, 29% - 50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона, 10,9% - будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по 1 вдоху дважды в день, 3,8% - будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по два вдоха дважды в день. Количество больных с легким течением было 23%, средней тяжести – 50%, тяжелое течение выявлено у 26,9% участников исследования. Согласно рекомендациям GINA 2009 все участники были разделены на три группы: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. Первая группа являлась контролируемой при соблюдении следующих критериев: отсутствие дневных и ночных симптомов, ограничений активности, потребности в препаратах неотложной помощи, нормальная функция внешнего дыхания; 2-я группа - частично контролируемая астма считалась при наличии любого из перечисленных симптомов и объеме форсированного выдоха в 1-ю сек. (ОФВ1)< 80% в течение 4-х недель; 3-я группа - неконтролируемая – наличие 3-х и более признаков частичного контроля. Характеристика участников исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика участников исследования
Примечание: *- статистическая достоверность различий между 1-й и 2-й группой; **- статистическая достоверность различий между 1-й и 3-й группой; *** - статистическая достоверность различий между 2-й и 3-й группой.
Для количественной оценки уровня контроля над симптомами БА использовали ACQ-5 и АСТ тесты. АCQ-5 cостоит из 5 вопросов с 6-бальной шкалой ответов. Общий балл ACQ-5 вычисляется как среднее арифметическое для 5-ти ответов: <0,5-0,75 – хороший контроль, 0,75-1,5 – промежуточный контроль, > 1,5- неконтролируемая астма [3]. АСТ содержит 5 вопросов с 5-и бальной шкалой. Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме [4]. Анкеты использовались в форме для самостоятельного заполнения.
Исследование ФВД осуществлялось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества Стали и Угля на спирометре Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1, модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам. Всем пациентам проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг сальбутамола [6].
Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [7]. Все численные данные представлены как mediana (Ме) c 25-75% интерквартельным размахом. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. Статистическая достоверность различий между группами определялась при помощи непарного U-критерием Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Шансы достижения контроля над БА сравнивались с применением теста Фишера и оценки отношения шансов (ОШ).
Результаты и обсуждение. Как видно из таблицы 1, контролируемое течение астмы по критериям GINA имели 26,4% больных, что сопоставимо с результатами ряда многоцентровых исследований в России и Западной Европе [8, 9]. Так, уровень контроля в России в 2011 составил 23% [8]. В 2006 году уровень контроля БА в Смоленске был равен 18% [10, 11]. Полученные данные свидетельствуют об улучшение контроля над заболеванием за последние 6 лет в 1,5 раза. Вероятно, это связано с увеличением применения комбинированных препаратов и льготным обеспечением больных астмой, развитием образовательных программ в регионе. Несмотря на положительную динамику в лечении БА, не достигли контролируемого течения 73,5% пациентов.
В группе неконтролируемой БА преобладали пациенты с большей длительностью болезни (p=0,003) и более низкими показателями ОФВ1 (p<0,001). Таким образом, данные показатели можно рассматривать, как факторы, неблагоприятного прогноза в достижении контроля над заболеванием.
В 1-й группе доля легкого и среднетяжелого течения БА примерно одинаковы (p>0,05). Во 2-й группе значимо выше доля средней степени тяжести (p<0,01). В 3-й группе преобладают больные со средней и тяжелой степенью тяжести (p<0,01) (рис. 1). Так, пациенты с легкой БА имели в 3,5 раза больше шансов на полный контроль, по сравнению с умеренным течением заболевания (ОШ – 3,5 [0,55-1,95]; p<0,01). В то время как у больных с тяжелой астмой оказалось в 4,3 раза меньше шансов достижения контроля, по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением (ОШ – 4,3 [0,34-2,58]; p<0,01) и в 15 раз ниже, чем при легкой степени БА (ОШ – 15 [1,54-3,86]; p<0,01). Итак, тяжелое течение астмы является еще одним прогностически неблагоприятным фактором.
Рис. 1. Распределение больных БА в зависимости от уровня контроля и степени тяжести.
Анкетирование больных астмой по шкале АСТ показало, что 8% больных расценивали течение астмы как полностью контролируемое, 34,9% - частичный контроль, 56,6% - отсутствие контроля. В то время как АCQ-5 выявил: 34,9% - хороший контроль, 20,3% - промежуточный, 44,8% - неконтролируемое течение БА. Следовательно, применение АСТ продемонстрировало случаи субъективного занижения контроля больным, а ACQ-5, напротив, оказался несколько ближе к критериям GINA, но имел незначительную погрешность в сторону завышения контроля. Схожие результаты вопросника АСТ были получены в работе Ю.В. Захаровой, А.А. Пунина [10]. Однако многоцентровое наблюдательное исследование НИКА выявило при применении АСТ систематическую ошибку в завышении уровня контроля над БА, которая отсутствовала у ACQ-5 [8]. Эти противоречивые данные требуют дальнейшего изучения. Сравнительный анализ тестов и шкалы GINA (табл. 2) показал, что ACQ-5 имеет высокую чувствительность при дифференциальной диагностике контролируемой и неконтролируемой БА, АСТ – это тонкий инструмент для выявления отсутствия контроля.
Таблица 2. Сравнение результатов тестов АСТ и ACQ-5 со шкалой GINA 2009
Выводы
- Уровень контроля над БА в амбулаторной практике г. Смоленска по GINA составил 26,4%, по АСТ – 8%, по ACQ – 34,9%. Таким образом, отмечается положительная тенденция в сторону повышения уровня его достижения по сравнению с 2006 годом примерно в 1,5 раза.
- Определены факторы, неблагоприятного прогноза неконтролируемого течения астмы: более длительный стаж болезни, низкие показатели ФВД и, как следствие, большие дозы получаемой противовоспалительной терапии (около 1000 мкг по флутиказону).
- Применение ACQ-5 облегчает диагностику врачом амбулаторного звена контролируемой астмы. В то время как, АСТ становится тонким инструментом для выявления отсутствия контроля и, в том числе, по мере его достижении согласно критериям GINA.