Бронхиальная астма (БА) до сих пор остается одной из серьезных проблем в сфере здравоохранения. В большинстве стран распространенность БА возрастает и наносит значительный социально-экономический ущерб [1]. Так, в РФ затраты на лечение одного пациента в год при контролируемой БА составляли 375 руб. против 80712 руб. при неконтролируемом течении [2]. Доля контролируемой БА в России мала и достигает только 23% [3]. В связи с этим улучшение уровня контроля имеет прямое фармакоэкономическое значение для здравоохранения. Кроме того, хроническое заболевание дыхательных путей при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти [1]. Поиск причин и способов, препятствующих достижению контроля, является одной из главных целей в лечении БА. Согласно ряду исследований, одной из основных и серьезных причин неудовлетворительного контроля БА является низкий комплаенс больного. При длительном применении противоастматической терапии он составляет приблизительно 50% [4, 5]. Комплаенс характеризуется отношением реально принятого количества препарата к теоретически назначенному [6]. Анализ факторов, обусловливающих несоблюдение рекомендаций врача при лечении ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), отмечает проблемы с техникой ингаляции, особенно с дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ); неудобный режим приема; боязнь побочных эффектов; недооценку тяжести заболевания; отсутствие сотрудничества с доктором [7]. Все это может приводить к нарушению предписанных схем лечения: уменьшению доз препарата, изменение кратности его приема, самостоятельному прекращению лечения. В России для полного отражения и анализа всех факторов, влияющих на комлаенс, был разработан термин кооперативности (КП). КП - степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме [8]. Ведущую роль в повышении кооперации играет индивидуальное обучение, которое проводит пульмонолог на приеме. Лечащий доктор совместно с пациентом разрабатывает схемы лечения, обучает и проверяет технику ингаляции, оценивает уровень контроля над заболеванием. Успешное развитие сотрудничества между врачом и пациентом является залогом повышения КП и достижения контроля над БА. Уже проводились исследования влияния на КП социально-демографических факторов, особенностей лечения, обучения в астма-школах [9, 10]. Однако в доступной литературе не уделено достаточно внимания вопросу изменения составляющих кооперативности в процессе достижения контроля при тесном сотрудничестве больного и врача пульмонолога.
Цель исследования – оценить взаимосвязь составляющих кооперации на различных уровнях достижения контроля на амбулаторном приеме у пульмонолога.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 212 больных БА (121 женщина, 91 мужчина). Средний возраст составил 55,97 ± 0,94 года. Средняя продолжительность заболевания - 9,29 ± 0,67 лет. Все пациенты на момент исследования получали поддерживающую терапию: 5,2% больных - монотерапия фликсотидом, 41% - 50 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона, 29% - 50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона, 10,9% - будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по 1 вдоху дважды в день, 3,8% - будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по два вдоха дважды в день. Количество больных с легким течением было 23%, средней тяжести – 50%, тяжелое течение выявлено у 26,9% участников исследования. Согласно рекомендациям GINA (Global Initiative for Asthma) все участники были разделены на три группы: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. Первая группа являлась контролируемой при соблюдении следующих критериев: отсутствие дневных и ночных симптомов, ограничений активности, потребности в препаратах неотложной помощи, нормальная функция внешнего дыхания; 2-я группа - частично контролируемая астма считалась при наличии любого из перечисленных симптомов и объеме форсированного выдоха в 1-ю сек. (ОФВ1)<80% в течение 4-х недель; 3-я группа - неконтролируемая – наличие 3-х и более признаков частичного контроля. Для оценки КП использовались показатели опросника «Индекса кооперации при БА» (ИкБА-50) форма «А», разработанного в НИИ пульмонологии МЗ РФ в 1997 г. [8]. Он позволяет количественно оценить 9 психологических и экономических составляющих КП: исходная КП (ИХКП); осознание опасности (ОО); потребность в безопасности (ПБ); информированность (ИНФ); доступность средств реализации (ДС); текущая КП (ТКП); удовлетворение от кооперации (УК); общий индекс кооперации (ОИК) и искренность (ИС). Исследование ФВД осуществлялось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества Стали и Угля на спирометре Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1, модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам. Всем пациентам проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг сальбутамола [11]. Характеристика респондентов исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сводная характеристика респондентов исследования.
Примечание: *- статистическая достоверность различий между 1-й и 2-й группой; **- статистическая достоверность различий между 1-й и 3-й группой; *** - статистическая достоверность различий между 2-й и 3-й группой
Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [12]. Все численные данные представлены как mediana (Ме) c 25-75% интерквартельным размахом. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. Статистическая достоверность различий между группами определялась при помощи непарного U-критерием Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. С целью описания взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ Спирмена. Собственные результаты и обсуждения. Контролируемое течение в представленной выборке согласно критериям GINA достигли лишь 26,4% больных против 73,6% с недостаточным контролем. Схожие результаты были продемонстрированы в исследовании НИКА, работе Ю.В. Захаровой [3, 13]. Несмотря на совершенствование схем лечения астмы, средств доставки, уровень контроля остается достаточно низким, поэтому изучение кооперативности больных и поиск способов ее повышения, поможет решить проблему с достижением хорошего контроля над заболеванием. Анализ КП показывает (табл. 2), что изначальная готовность пациентов к сотрудничеству с контролируемой астмой была несколько ниже, чем у пациентов с недостаточным контролем (p>0,05). Вероятно, полученный результат можно объяснить отсутствием необходимости в группе контроля коррекции терапии. Общее значение ИХКП для всех респондентов составило 56,7 (50; 60). Однако значение текущей КП (соблюдение рекомендаций врача на момент консультации) с потерей контроля снижалось. Следовательно, частичное невыполнение предписанных назначений при длительном лечении приводит ухудшению течения БА. Сводное значение ТК – 86,2 (82,4; 88,6). Несмотря на дополнительное льготное лекарственное обеспечение, пациенты с ухудшением контроля отмечали значимое снижение доступности для них средств лечения и профилактики БА (p<0,05). Следовательно, еще одна причина потери контроля недоступность лекарственных препаратов, вероятно, из-за отсутствия льготного препарата в аптечной сети и их высокой розничной стоимости. Отмечается достаточно низкий уровень информированности больных о своем заболевании и методах его лечения - Ме ИНФ 32,05 (21,4; 39,15). Между тем в группе неконтролируемой БА, где преобладали пациенты с более продолжительным стажем болезни, отмечено повышение ИНФ и выявлена умеренная прямой силы корреляционная связь ИНФ и длительности заболевания (r=0,33; p=0,004). Продолжительное бесконтрольное течение болезни способствует расширению знаний пациентов о способах ее лечения. Кроме того, респонденты с неконтролируемым течением астмы были менее удовлетворены сотрудничеством с доктором в отличие от больных, достигших контроля (р<0,05). С потерей контроля пациенты отмечали повышение степени осознанной опасности, которую представляет для их жизни и здоровья БА. Общий индекс кооперации достоверно не отличался на разных уровнях достижения контроля и равен в представленной выборке 62,2 (59,4; 65,6). Данный результат не противоречит ранее проведенным исследованиям КП [10].
Таблица 2. Сравнение групп пациентов по медианам c 25-75% интерквартельным размахом шкал КП в зависимости от уровня контроля, оцененного врачом по критериям GINA.
Корреляционный анализ Спирмена в группе контролируемой БА выявил заметной силы влияние на ОИК изначальной готовности к сотрудничеству пациентов (r=0,69; p<0,0001) и осознанной опасности, которую представляет БА (r=0,68; p<0,0001). В группе частично контролируемой БА на ОИК оказывает влияние уже несколько составляющих: ИХКП (r=0,77; p<0,0001), ПБ (r=0,57; p<0,0001), ОО (r=0,43; p=0,0006), ТК (r=0,34; p=0,008), УК (r=0,26; p=0,04). При неконтролируемой БА на ОИК влияет ИХКП (r=0,66; p<0,0001), ТК (r=0,65; p<0,0001), ПБ (r=0,54; p<0,0001), ИНФ (r=0,45; p<0,0001), УК (r=0,42; p=0,0002), ОО (r=0,41; p=0,0003), FEV1(r=0,28; p=0,01). Итак, наибольшее влияние на кооперативность на всех уровнях контроля оказывает степень желания пациента следовать назначениям врача. Если врач в процессе беседы с больным не сможет заинтересовать и объяснить необходимость длительного лечения БА, то само лечение не принесет значимых результатов. По мере потери контроля значимое влияние начинают оказывать психологические составляющие, как ОО и ПБ. Чем больше пациент осознает опасность, которую представляет БА и имеет потребность в защите от нее, тем более он настроен на лечение. Напротив, при неконтролируемом течении БА на комплаенс действует большее количество факторов. Текущая кооперативность уже занимает второе место по степени значимости после ИХКП. Именно не правильное выполнение режима терапии является наиболее частой причиной потери контроля [1]. За ней следуют ПБ и уровень информированности пациентов. Соответственно, повышение знаний пациента о БА будет способствовать достижению контроля. Удовлетворение сотрудничеством вносит умеренной силы вклад в ОИК при отсутствии контроля над заболеванием. При сравнении полученных результатов с работами, где проводилось исследование кооперативности больных, прошедших обучение в астма-школах [14], установлено, что уровень изначальной готовности к сотрудничеству при индивидуальном методе и в группах астма-школ значимо не отличался (56,7% против 58,8); уровень текущей кооперативности при наблюдении у пульмонолога был выше, чем в группах астма-школ (86,2% против 80,64%); информированность пациентов была несколько меньше при общении с доктором (32,1% против 37,7%). Пациенты обоих методов оказались достаточно удовлетворенные сотрудничеством: на 92,2% от общения с пульмонологом и на 90,5% занятиями в астма-школе. Общий индекс кооперации имел примерно одинаковое значение при двух методиках (62,2%- общение с лечащим доктором и 63% - занятия в астма-школе). Таким образом, индивидуальное общение с врачом-пульмонологом не уступает по эффективности занятиям в астма-школах, а даже способствует улучшению текущей кооперативности.
Выводы:
1. Уровень достижения контроля в представленной выборке по критериям GINA составил 26,4%. Схожие результаты в достижении контроля над заболеванием были получены в исследовании НИКА.
2. Общий индекс кооперации на всех уровнях контроля БА составил 62,2%. Полученный результат не противоречит ранее проведенным исследованиям кооперативности.
3. Значимое влияние на ОИК на всех уровнях контроля оказывает ИХКП (r=0,77; p<0,0001). При неконтролируемом течении на кооперацию влияет ТК (r=0,65; p<0,0001), ПБ (r=0,54; p<0,0001), ИНФ (r=0,45; p<0,0001), УК (r=0,42; p=0,0002),
4. Индивидуальные занятия с пульмонологом не уступают по эффективности занятиям в астма-школах и способствуют улучшению текущей кооперативности.