Актуальность. Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики астмы (GINA) (пересмотр 2011 г.)» [3].
Многочисленные исследования указывают на большую распространённость БА в городах в сравнении с сельской местностью, что, видимо, связано с загрязнением атмосферного воздуха в городах. Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у сельского населения, особенно проживающего в регионах с высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства [1, 4].
В то же время эксперты GINA (2011) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным БА, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматической терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи [3]. Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям [5]. Однако, оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного подхода с использованием управленческих алгоритмов.
В связи с этим актуальным представляется создание регистров больных БА, которые позволят оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом, а также не только повысить клиническую эффективность терапии этого заболевания, но и снизить финансовое бремя БА на здравоохранение и общество в целом.
Цель работы – с использованием системного подхода проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА и частыми респираторными инфекциями с использованием компьютерного регистра.
Материал и методы. С использованием компьютерной программы «Регистр больных бронхиальной астмой», разработанной нами в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2013-2014 г., оценивали клиническую эффективность профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у больных БА, наблюдающихся у врачей общей практике (семейных врачей) в городской клинической поликлинике № 4 г. Воронежа.
Для создания компьютерной программы «Регистр больных БА» была выбрана Embarcadero Delphi – мощная, гибкая, масштабируемая среда разработки программного обеспечения. В качестве системы управления базой данных (СУБД) использовался Microsoft Access – хорошо зарекомендовавшая себя персональная СУБД, в качестве технологии доступа к данным из приложения – ActiveX Data Objects (ADO/dbGo). Несмотря на то, что программа работает с базами данных (БД), установка дополнительного программного обеспечения не требуется, т.к. операционные системы семейства Windows, начиная с Windows XP, уже содержат необходимую для работы с файлами БД Microsoft Access библиотеку MDAC. База данных состоит из двух таблиц – Passport («паспортная часть»), Medicine («лечебная часть»). Для нормального функционирования программы, необходимо выполнение требований к аппаратному обеспечению – процессор не ниже Pentium II 433, не менее 128 Мб оперативной памяти, около 8 Мб для установки программы и дополнительное дисковое пространство для размещения базы данных. После запуска программы, перед пользователем появляется главная форма приложения.
Форма содержит главное меню для вызова всех основных функций программы (рис. 1). Первичной загрузке сведений должна предшествовать процедура подготовки справочников (области, районы, улицы, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), международная классификация болезней (МКБ)). Для удобства пользователя, для всех справочников предусмотрены интерфейсы (добавление, изменение, удаление записей, импорт, экспорт). После подготовки справочников, пользователь может приступать к импорту сведений – для этого в главном меню необходимо выбрать «Файл – Импорт» или воспользоваться комбинацией Ctrl + I, при этом необходимо указать расположение *.xls файла со сведениями.
По имеющимся в БД сведениям пользователь может формировать отчеты. Предусмотрены две отчетные формы. Отчет 1 – «фильтр», простая выборка сведений, отвечающих определенным условиям поиска. Отчет 2 – выборка сведений в разрезе значения определенного значащего признака. В качестве значащего признака может быть выбран «врач», «группа здоровья», «группа инвалидности», «ЛПУ», «льгота», «пол», «полнота обследования», «посещения пульмонолога», «препараты», «район», «состояние учета», «статус занятости», «степень тяжести». В зависимости от выбранного признака, выбирается его значение. Выходные файлы отчетов имеют формат Microsoft Excel.
Рис. 1. Главная форма программы Регистр больных БА
36 пациентам наряду со стандартной медикаментозной терапией был назначен тилорон по схеме: 125 мг после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель (количество курсов – 2 раза в год). Группу сравнения составили 33 человека, которые получали стандартную медикаментозную терапию БА и отказались от курсового приема тилорона.
С использованием компьютерного регистра больных БА проводили оценку контроля БА по данным теста по контролю над астмой (АСТ™), оценка тяжести течения БА по таким показателям как «частота ОРВИ в течение последних 12 месяцев», «число обострений, потребовавших визита врача общей практики (ВОП) в течение последних 12 месяцев», «число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев». Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант».
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. Внедрение регистра больных БА проводили в МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 4». По данным регистра контроль заболевания у больных БА 1-й группы через 12 месяцев достоверно улучшился по сравнению с больными БА 2-й группы (табл. 1).
В 1-й группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,00±0,38 до 22,25±0,69 баллов (F=110,12; p=0,0000), во 2-й группе динамика статистически значимой не была (табл. 1).
На фоне курсового приема тиолорона в 1-й группе частота ОРВИ достоверно снизилась с 3,50±0,14 до 1,47±0,08 раз в год, т.е. в 2,4 раза, во 2-й группе статистически значимых изменений частоты ОРВИ выявлено не было (табл. 2).
Таблица 1. Динамика показателей контроля БА в исследуемых группах
Примечание: здесь и далее таблицах n – число пациентов; абс. – число, % - процент случаев, прочерк «-» – отсутствие данных, * – р<0,05 – различия между группами являются достоверными.
Таблица 2. Динамика частоты ОРВИ в исследуемых группах
В 1-й группе больных БА на фоне курсового лечение тилороном через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, с 3,13±0,15 до 1,31±0,15 раз, т.е. в 2,4 раза (F=124,76; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 2,31±0,15 до 1,05±0,14 раз, т.е. в 2,2 раза (F=36,78; p=0,0000), снизилось число госпитализаций по поводу обострений БА с 2,31±0,14 до 0,91±0,12 раз, т.е. в 2,5 раза (F=57,34; p=0,0000). Во 2-й группе динамика показателей статистически значимой не была (табл. 3).
Таблица 3. Динамика числа обострений, вызовов СМП, числа госпитализаций в исследуемых группах
Через 12 месяцев анализ ФВД у больных БА 2-й группы выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 31 пациента (86,1%). Динамика показателей ФВД во 2-й группе статистически значимых изменений не имела.
Результаты мониторинга с помощью компьютерного регистра в системе первичной медико-санитарной помощи показали положительное влияние курсового применения тилорона на контроль БА, клинико-инструментальные показатели больных БА. Достоверно снизилась частота ОРВИ в течение года, причем на фоне приема тилорона динамика была выраженная – снижение частоты ОРВИ в 2,4 раза. Отмечалось выраженное снижение числа обострений заболевания, требующих визита ВОП, числа вызовов СМП и числа госпитализаций получено на фоне приема тилорона: в 2,4; 2,2; 2,5 раза, что позволяет рекомендовать разработанную нами компьютерную программу для динамического мониторинга лечебно-диагностического процесса в общей врачебной практике (семейной медицине).
Выводы
1. Для анализа особенностей клинического течения и эффективности терапии заболевания у больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине) рекомендуется использование компьютерного регистра больных, позволяющего оптимизировать тактику медикаментозной терапии.
2. Применение в качестве средства профилактики ОРВИ тилорона, у больных неконтролируемой БА приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ, и, как следствие, повышению уровня контроля над заболеванием, снижению частоты обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары.