Способы преоксигенации разделяются на медленные и быстрые. Во всех случаях используется ингаляция 100% кислородом. Медленный способ занимает около 3 мин и подразумевает спокойное спонтанное дыхание пациента до достижения сатурации крови (SpO2) 100%. Быстрые методы направлены на ускорение денитрогенизации путем совершения больным четырех в течение 30 с или восьми в течение 60 с глубоких вдохов и выдохов [1].
Большинство исследований показали недостаточную эффективность метода четырех глубоких вдохов и выдохов в течение 30 с по сравнению с со спокойным дыханием в течение 3 мин и восемью глубокими вдохами и выдохами в течение 60 с [6, 7]. К методам повышения концентрации кислорода в функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) и увеличении ее объема относится положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Положительное давление в конце выдоха способствует росту альвеолярного объема и, тем самым, увеличивает ФОЕ, обеспечивая дополнительные резервы кислорода [3]. При использовании для преоксигенации ПДКВ 4-6 см H2O у пациентов с ожирением, наряду с быстрым достижением 95% FiO2, отмечено попадание кислорода в желудок [5]. По мнению I. Tanoubi et al. [9] доказательств эффективности применения преоксигенации с ПДКВ немного и этот метод требует дальнейшего изучении.
Целью нашей работы явилось определение эффективности преоскигенации с использованием положительного давления в конце выдоха.
Материал и методы. Исследование выполнено в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» в течение 2011-2013 гг. после одобрения Этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Обследовано 58 больных, разделенных на две сопоставимые по своим характеристикам группы. Критериями включения пациентов в исследование являлись письменное добровольное информированное согласие, возраст старше 20 и менее 65 лет, отсутствие вероятности трудной интубации трахеи, индекс массы тела менее 35 кг/м2, критерии исключения - отказ от участия в исследовании, нарушение протокола исследования, отсутствие герметичности дыхательного контура при вентиляции через маску наркозного аппарата.
Преоксигенация 100% кислородом в течение 5 мин осуществлялась в первой группе (n=26) на фоне ПДКВ 6 см Н2О, во второй (n=32) — на фоне обычного спонтанного дыхания. В обеих группах поток свежего газа составлял 15 л/мин.
Интраоперационный мониторинг осуществляли при помощи полифункционального монитора Datex-Ohmeda GE Healthcare - Cardiocap/5 (США) при помощи встроенного модуля для мониторинга показателей газообмена и измерения состава газа в дыхательных путях с определением частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема выдоха (Vte), концентрации кислорода на выдохе (FetO2), сатурации гемоглобина крови в пульсирующем кровотоке.
Статистическая обработка полученных цифровых данных выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0. реализуемых на РС Intel Pentium IV Windows XP [2].
Полученные результаты и их обсуждение. На фоне преоксигенации уровень FetO2 в первой группе была достоверно выше по сравнению со второй группой (рис. 1), причем к 4-й мин и 5-й минутах разница в показателях носила достоверный (Р<0,01) характер. Время достижения максимального уровня FetО2 составило в первой группе 183,4±40 с, во второй - 220,8±38 с (Р<0,01). На 5-й мин преоксигенации величина FetO2 составляла 97,7±1,1% и 93,9±1,05% (Р < 0,01) соответственно.
Рис. 1. Динамика изменений FetО2 во время преоксигенации: здесь и далее * - P <0,05, ** - p <0,01 по сравнению со второй группой.
Во время исследования ЧД в первой группе была достоверно (P<0,05) ниже по сравнению со второй группой, причем статистически значимые различия отмечались на 4 мин и 5 мин (рис. 2).
Рис. 2. Изменение частоты дыхания во время преоксигенации.
В течение всего периода наблюдения показатель Vte в первой группе был выше, чем во второй группе, достигая статистически значимых (P<0,05) различий начиная с третьей минуты преоксигенации (рис. 3).
Рис. 3. Изменение дыхательного объема выдоха (Vte).
В первой группе величина минутного объема дыхания в первые три минуты преоксигенации имела тенденцию к увеличению по сравнению со второй группой, но достоверных значимых величин (P<0,05) достигала на 4 и 5 мин.
Анализ полученных данных показал, что ингаляция 100% кислорода с умеренным ПДКВ по сравнению со спонтанным дыханием ускоряет рост и обеспечивает более высокий уровень FetO2. Для достижения таких результатов требуется не менее 4-5 мин. По нашему мнению преимущества ПДКВ объясняется увеличением минутного объема дыхания, что способствует более эффективному вымыванию азота.
Пациенты в группе спонтанного дыхания достигли более высоких значений FetO2 чем значения, приведенные в работах S. Rapaport et al. [8] и В. Chiron et al. [4]. Вероятно, этот факт связан с тем, что авторы использовали поток кислорода 9 или 10 л/мин. Мы сравнили ингаляции кислорода с ПДКВ и спонтанное дыхание при потоке 15 л/мин. По нашему мнению такой поток позволяет избежать снижения FiO2 за счет плотного прилегания маски к лицу больного, и предотвращает попадание атмосферного воздуха в дыхательный контур.
У пациентов первой группы на фоне ПДКВ снижалась частота дыхания и возрастали дыхательный и минутный объемы, что, по нашему мнению, связано с увеличением ФОЕ, тогда как во второй группе направленность этих показателей имела обратный характер: частота дыхания увеличивалась, дыхательный и минутный объемы снижались.
Таким образом, ингаляция 100% кислорода с использованием положительного давление в конце выдоха 6 см Н2О в течение 5 мин является эффективным методом преоксигенации, позволяющим обеспечить более быстрый рост и более высокую концентрацию кислорода на выдохе по сравнению с преоксигенацией на фоне спонтанного дыхания без положительного давления в конце выдоха.