Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-патогенетические взаимосвязи

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Актуальность. Опираясь на данные многочисленных клинических исследований, в научной и практической медицине все больше отмечается высокая встречаемость сочетанного течения таких социально значимых и широко распространенных заболеваний, таких как бронхиальная астма (БА) и метаболический синдром (МС) [1-4, 12, 13, 15- 17]. Следует также отметить, что подчеркивается наличие при этих нозологических формах сложных, многочисленных патогенетических связей, которые в большинстве случаев приводят к формированию феномена взаимоотягощения, ограничивающего достижение контролируемого течения БА с одной стороны, и повышающего риск развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы с другой стороны [4, 8-10, 12, 18]. В последние годы все пристальнее изучается вопрос влияния компонентов МС на течение БА, а также изучаются особенности сочетанного течения этих нозологических форм [5, 6, 9]. В доступной литературе можно найти противоречивые, недостаточные данные о связи между степенью выраженности компонентов МС и особенностями клинико-инструментальных показателей течения БА, уровнем контроля над заболеванием, качество жизни (КЖ) больных БА [11, 14, 16].

Цель работы – изучить особенности клиники БА у больных с МС и проанализировать характер влияния компонентов МС на уровень контроля больных БА.

Материалы и методы. В исследование включено 95 человек с диагнозом БА смешанного генеза среднетяжелого течения, стадия ремиссии (26 мужчин (27,4%) и 69 женщин (72,6%), средний возраст – 49,13±0,63 лет). Диагноз БА был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с Global Initiative for Asthma (GINA), пересмотр 2011 [7].

Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа – больные БА без МС – 35 человек, из них 11 мужчин (31,4%) и 24 женщины (68,6%), средний возраст – 49,81±0,77 лет, вторая группа – больные БА с МС – 60 человек, из них 15 мужчин (25,0%) и 45 женщин (75,0%), средний возраст – 49,82±0,77 лет.

МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерацией (2005) и рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009) [16].

Основной критерий – центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см.

Дополнительные критерии:

1. АГ – артериальное давление (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст.;

2. уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л;

3. уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у женщин < 1,2 ммоль/л, у мужчин < 1,0 ммоль/л;

4. уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л;

5. гипергликемия натощак – уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л;

6. нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе 7,8-11,1 ммоль/л.

Наличие у больного БА основного критерия – центральный (абдоминальный) тип ожирения и 2-х из дополнительных критериев служили основанием для диагностики МС.

В исследование не исключали пациентов моложе 18 и старше 60 лет, больных БА легкого и тяжелого течения, больных БА в период обострения заболевания, больных хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с ранее диагностированным СД, пациентов с тяжелыми неконтролируемыми и/или инкурабельными сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.

К моменту включения в исследование все пациенты получали традиционную терапию БА.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование по следующему алгоритму:

1. оценка тяжести течения БА по показателям «число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев»;

2. оценка клинической симптоматики БА (одышка, чувство удушья, чувство заложенности в груди, кашель с вязкой мокротой) с помощью 10-бальной визуальной аналоговой шкалы;

3. оценка контроля над БА по результатам теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ – АСТ™);

4. исследование спирометрических показателей по общепринятой методике с оценкой форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ, жизненной емкости легких – ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. – ОФВ1, индекса Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости – ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ – МОС 75,50,25, прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы;

5. оценка антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), ОТ (см), расчет индекса массы тела (ИМТ) (кг/м2);

6. оценка уровня АД по данным индивидуального дневника самоконтроля АД;

7. оценка уровня ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;

8. оценка уровня глюкозы крови натощак и по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ммоль/л);

9. оценка КЖ при помощи опросника The Short Form-36 (SF-36) с количественной оценкой 8 параметров: физическая активность – ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности – РФ, боль – Б, общее восприятие здоровья – ОЗ, жизнеспособность – ЖС, социальная активность – СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности – РЭ, психическое здоровье – ПЗ.

Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.

Результаты и обсуждение. По результатам общеклинического обследования больных БА у 86 человек (90,5%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения, из них 21 мужчина (24,4%) и 65 женщин (75,6%). Среднее значение ОТ у мужчин составило 112,43±1,97 см, у женщин – 98,91±1,27 см. Среднее значение ИМТ у данной категории больных составило 32,50±0,19 кг/м2. АГ с цифрами АД ≥ 140/90 мм рт. ст. была диагностирована у 45 больных БА (47,4%). Средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) составили 149,02±0,77 и 97,31±0,75 мм рт. ст. соответственно. По результатам биохимического анализа венозной крови повышенный уровень ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ХС ЛПНП были выявлены у 31 больного БА (32,6%).

Средние значения вышеуказанных показателей составили 2,01±0,04; 0,91±0,02 и 3,31±0,03 ммоль/л соответственно. Гипергликемия натощак была выявлена у 17 больных БА (17,9%). Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,72±0,08 ммоль/л. У 19 больных БА (20,0%) диагностировано НТГ по результатам перорального теста толерантности к глюкозе. Среднее значение уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой составило 9,12±0,24 ммоль/л.

Таблица 1. Компоненты МС у исследуемых больных

Таблица 1. Компоненты МС у исследуемых больных

Примечание: здесь и в последующих таблицах n – число пациентов, абс. – число, % - процент случаев, количественные данные представлены в виде М±m.

Таким образом, у 8 больных БА (8,4%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 19 больных БА (20,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + НТГ; у 7 больных БА (7,4%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + гипергликемия натощак; у 10 больных БА (10,5%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + гипергликемия натощак; у 16 больных БА (16,9%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП, т.е. МС был диагностирован у 60 больных БА (63,2%) (табл. 1).

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных первой группы (БА без МС) и второй группы (БА с МС) выявило достоверные различия по исследуемым показателям.

Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу БА было достоверно выше у больных БА с МС в 1,6; 1,4 и 1,3 раза соответственно по сравнению с больными БА без МС и составило 3,50±0,11 и 2,20±0,13; 2,83±0,08 и 2,03±0,12; 1,82±0,08 и 1,37±0,10 раз соответственно (F=57,33; p=0,0000), (F=33,87; p=0,0000), (F=12,29; p=0,0007).

Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов БА у пациентов с БА и МС. Так, одышка, чувство удушья и заложенности в груди, а также кашель с вязкой мокротой беспокоили их достоверно больше в 1,8; 2,1; 1,5; 1,6 и 1,5 раза соответственно (р < 0,05).

У больных БА с МС уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с больными БА без МС. Все больные БА с МС (100,0%) не контролировали свое заболевание. У больных БА без МС неконтролируемое течение заболевания было выявлено у 31 пациента (88,6%), частично контролируемое течение – у 4 пациентов (11,4%), полный контроль над заболеванием у больных БА без МС выявлен не был (χ2=7,16; р=0,0279).

По результатам АСТ™ во второй группе уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с первой группой и составил 13,58±0,32 и 17,03±0,54 баллов соответственно (F=34,58; p=0,0000) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели уровня контроля над БА у больных в исследуемых группах

Таблица 2. Показатели уровня контроля над БА у больных в исследуемых группах

Примечание: прочерк «-» – отсутствие данных.

Выявлены достоверные различия показателей спирометрии в исследуемых группах: у больных БА с МС имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными БА без МС (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах

Таблица 3. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах

У больных БА с МС по результатам анкетирования с использованием опросника SF-36 были получены достоверно более низкие значения показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ по сравнению с больными БА без МС (р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими особенности клинического течения БА, уровень контроля над заболеванием, КЖ больных БА и компонентами МС выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров.

Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных БА с МС и больных БА без МС продемонстрировал: для больных БА с МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, требующими визита врача, вызова бригады СМП и/или госпитализаций, более выраженные дневные и ночные симптомы БА, отсутствие контроля над заболеванием, выраженные нарушения бронхиальной проходимости, низкие значения показателей КЖ.

Полученные в ходе исследования данные подтвердились проведенным корреляционным анализом. Компоненты МС (ожирение, АГ, нарушения липидного и углеводного обменов) обуславливают более тяжелое, неблагоприятное течение БА с частыми обострениями (r = 0,82; p < 0,05), требующими в большинстве случаев оказания квалифицированной медицинской помощи (вызовов врача, бригады СМП, госпитализации в специализированный стационар), с выраженными клиническими симптомами (одышка (r = 0,74; p < 0,05), чувство удушья (r = 0,65; p < 0,05), кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой (r = 0,62; p < 0,05), (r = 0,54; p < 0,05)), более низким показателями спирометрии (ОФВ1 (r = -0,79; p < 0,05), индекс Тиффно (r = -0,70; p < 0,05), прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (r = 0,78; p < 0,05)), низким уровнем контроля над заболеванием (r = -0,91; p < 0,05), статистически значимыми низкими значениями показателей физического и психологического компонентов КЖ.

Выводы:

1. Для больных БА с МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями и госпитализациями, выраженными клиническими симптомами заболевания. Для лиц с МС характерны достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, более низкие спирометрические показатели.

2. Больные БА с МС имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника SF-36.

3. Компоненты МС коррелируют с тяжелым, неблагоприятным течением БА, частыми обострениями и госпитализациями, выраженными клиническими симптомами, низким уровнем контроля над заболеванием, низкими значения показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ.

Список использованных источников:

1. Будневский А.В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2005. − Т. 4, № 1. − С. 20-23.

2. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме/ А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Н. Олышева// Российский аллергологический журнал. − 2010. − № 4. − С. 85-94.

3. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе/ А.В. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.В. Разворотнев// Вестник новых медицинских технологий. − 2013. − Т. 20, № 1. − С. 53-55.

4. Влияние наличия метаболического синдрома на клиническое течение бронхиальной астмы/ М.С. Сысоева и др.// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2011. – № 4. – С. 100-105.

5. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации пациентов с сочетанной патологией/ М.В. Гамазина, А.В. Будневский// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. − 2008. − № 32. − С. 63-69.

6. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью/ М.В. Гамазина, А.В. Будневский// Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. 15, № 3. – С. 105-108.

7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global strategy for asthma management and prevention: пересмотр, 2011 г. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.

8. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с метаболическим синдромом/ А.В. Ермолова, А.В. Будневский// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т. 12, № 4. – С. 1025-1030.

9. Особенности достижения контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом/ А.В. Ермолова, А.В. Будневский// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2013. − Т. 12, № 4. С. − 1124-1127.

10. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни/ А.В. Ермолова, А.В. Будневский// Врач-аспирант. −2013. −Т. 61, № 6.2. −С. 319-325.

11. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью/ Т.Н. Зарипова и др.// Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – №4. – С. 33-37

12. Комплексная лечебно-профилактическая программа у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом/ А.В. Ермолова и др.// Медицина и качество жизни. – 2013. − № 4. – С. 4-8.

13. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / C.Н. Авдеев и др. – М.: Атмосфера, 2008. – 210 с.

14. Нарушение углеводного обмена у больных бронхиальной астмой в зависимости от характера базисной терапии глюкокортикостероидами / В.А. Вахламов и др. // Современные технологии в медицине. – 2012. – №1. – С. 129-132.

15. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Т. 1. – 800 с.

16. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. – М.: «МЕДпресс-информ», 2007. – 223 с.

17. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой / Л.В. Трибунцева, А.В. Будневский, А.В. Разворотнев // Врач-аспирант. – 2012. – № 1.2 (5). − С. 338-342.

18. Бронхиальная астма и метаболический синдром: некоторые аспекты сочетанного течения / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Международный эндокринологический журнал. – 2008. – Т. 3, №15. – С. 20-24.

19. Роль нарушений обмена липидов в патогенезе бронхиальной астмы / В.П. Царев, Ж.В. Антонович // Медицинский журнал. – 2007. – № 3. – С. 36-44.

20. Бронхиальная астма у больных с ожирением – особый фенотип заболевания / Л.А. Яшина, С.Г. Ищук // Астма и аллергия. – 2011. – № 4. – С. 46-49.