Введение. В настоящее время определение и классификация тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) основаны на маркере бронхиальной обструкции – объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) [1]. Однако, как в ранних, так и в современных исследованиях было показано, что ОФВ1 никак не отражает гетерогенности ХОБЛ [3].
В настоящее время имеется достаточная доказательная база для того, чтобы рассматривать ХОБЛ с точки зрения различных фенотипов. Определение этих фенотипических характеристик, группы риска больного важно не только с научной точки зрения, но и с клинической, потому что является более точным инструментом прогноза, и более важно, ответа больного на терапию и выбора адекватной терапии [4].
Таким образом, в настоящее время крайне важно проводить интегральную оценку тяжести больных ХОБЛ, учитывающую не только степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте, влияние ХОБЛ на качество жизни пациента, поскольку у пациентов с одной спирографической стадией может быть разная степень тяжести болезни [2].
Цель исследования: определить группы риска больных ХОБЛ с помощью интегральной оценки тяжести.
Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 244 больных в возрасте от 27 до 84 лет (средний возраст 60,7±0,7 лет), из которых 84,02% пришлось на долю мужчин (n=205), что явилось достоверно большим в сравнении с женщинами (n=29) (р<0,001). Средний возраст мужчин составил 60,7±0,7 лет, статистически не отличаясь от среднего возраста женщин – 61,1±1,91 лет.
Критерии включения:
- ХОБЛ II, III, IV стадии (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009, 2013) [1,2,5];
- согласие больного участвовать в исследовании.
Критерии исключения:
- хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса;
- ишемическая болезнь сердца;
- онкологические заболевания и гематологические заболевания;
- терминальная почечная и печеночная недостаточность;
- сопутствующие бронхиальная астма, туберкулез легких.
У всех больных проводился сбор анамнестических данных, а также инструментальное спирографическое исследование.
Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия). Так как основным показателем степени бронхиальной обструкции является ОФВ1 (л/сек; %) и индекс Тиффно (ОФВ1/жизненная емкость легких (ЖЕЛ), %), были проанализированы данные показатели. По рекомендациям Европейского респираторного общества степень обструкции оценивали по ОФВ1.
У отобранных пациентов проводилась интегральная оценка симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений, по результатам которой все пациенты были разделены на 4 группы: А, В, С, D (GOLD 2013) [5]. Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ использовали модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire), состоящий из пяти утверждений о степени выраженности одышки, которую пациент испытывает, и тест оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT), рекомендованные GOLD (2013) [5].
Популярный вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой; тест оценки ХОБЛ CAT имеет более широкое назначение, он позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента. Тест оценки ХОБЛ CAT представляет собой вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ. Риск обострений определялся на основе анамнестических данных конкретного пациента об индивидуальной частоте обострений, когда два и более обострений в год указывали на высокий риск обострений. [2,5].
Статистическую обработку данных производили с помощью программы Ехсеl 2007, Statistica 8.0.
Результаты и обсуждение. При оценке степени тяжести ХОБЛ с помощью спирографического исследования у 54% больных имелась средняя степень тяжести ХОБЛ (n=132), что достоверно превышало количество больных с легкой степенью тяжести, которых было лишь 4,2% (n=10) (р<0,001) и с крайне тяжелой степенью тяжести (n=21) (р<0,001), а также практически в два раза было больше, чем больных с тяжелой степенью ХОБЛ (n=81) (р=0,004).
Аналогичное распределение степени тяжести ХОБЛ наблюдалось среди мужчин и женщин. Достоверных различий по гендерному признаку в отношении распределения степени бронхиальной обструкции обнаружено не было (табл. 1).
Таблица 1. Степень бронхиальной обструкции у больных хронической обструктивной болезнью легких
Примечание: *p<0,001 – достоверность различий между больными ХОБЛ по критерию χ2; **p<0,01 – достоверность различий между больными ХОБЛ по критерию χ2.
Среднее значение ОФВ1 у всех больных составило 1,4±0,05 л/сек, при этом среди мужчин данный показатель составил 1,4±0,77 л/сек, статистически не отличаясь от женщин – 1,26±0,09 л/сек. Анализируя данный показатель в процентах, среднее значение ОФВ1 у всех больных составило 48,3±1,49%. Стоит отметить, что степень бронхиальной обструкции более выраженной оказалась среди мужчин, у которых ОФВ1 составил 46,68±1,56%, тогда как у женщин – 57,6±3,68% (р=0,013). Аналогичная закономерность была обнаружена при анализе индекса Тиффно, составившего у мужчин 60,2±1,3%, а у женщин 73,3± 2,46% (среднее значение у всех больных ХОБЛ 62,3±1,2%) (р<0,001).
Анализируя длительность заболевания, было обнаружено, что средний стаж ХОБЛ у всех пациентов составил 8,3±0,47 лет, при этом, статистически не отличаясь среди мужчин и женщин. Степень бронхообструкции незначительно нарастала по мере продолжительности стажа заболевания. Так, например, средний стаж заболевания у больных с легкой степенью ХОБЛ составил 7,4±2,01 лет, при средней степени - 7,87±0,59 лет, а при тяжелой и крайне тяжелой степенях - 9,16±0,84 лет и 8,7±0,47 лет, соответственно, что оказалось статистически не значимым.
«Северный стаж» у всех больных был равен 29,8±1,01 годам, статистически не отличаясь у мужчин и женщин (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких, проживающих на Севере
Примечание: *p<0,001 – достоверность различий между мужчинами и женщинами с ХОБЛ по критерию χ2; **p<0,05 – достоверность различий между мужчинами и женщинами с ХОБЛ по критерию χ2.
Определяя показатели индекса САТ, было обнаружено, что у большинства больных, вне зависимости от гендерных различий, индекс CAT был более 10 баллов, что соответствует группе риска В и D и отражает значительное влияние ХОБЛ на качество жизни больных.
У подавляющего большинства больных, как среди мужчин, так и среди женщин, был зарегистрирован индекс mMRC 2 и выше, что отражает наличие у больных одышки, влияющей на качество жизни.
Среднее количество обострений в год у больных ХОБЛ приближалось к 2. При этом, у женщин обострения наблюдались достоверно реже, нежели у мужчин (р=0,046).
У больных с более тяжелой степенью бронхообструкции обострения регистрировались достоверно чаще. Так, при тяжелой и крайне тяжелой степенях тяжести ХОБЛ среднее количество обострений в год составило 1,8±0,01 и 1,8±0,03, что было гораздо больше, чем при легкой степени – 1,2±0,01 (р<0,001).
В результате проведенного анализа, было выявлено, что среди всех больных ХОБЛ преобладают пациенты группы риска D – высокий риск с выраженными симптомами, несколько меньше было пациентов с риском В – низкий риск, выраженные симптомы, что говорит о преобладании клинических симптомов у данных пациентов, влияющих, в том числе, и на качество жизни. Крайне мало пациентов относятся к группе риска А – низкий риск, скудные симптомы и С – высокий риск, скудные симптомы, что позволяет утверждать о необходимости более тщательной оценки клинических данных среди больных ХОБЛ, включающих качество жизни, количество обострений, так как оценка исключительно ОФВ1 дает неполноценную картину о прогрессировании и степени тяжести заболевания, а также риска развития осложнений (рис. 1).
Рис. 1. Группы риска у больных хронической обструктивной болезнью легких.
При этом, у больных с легкой и средней степенями тяжести ХОБЛ регистрируется преимущественно риск В (низкий с выраженной клиникой). Чем тяжелее степень бронхообструкции, тем группа риска становится выше, а при крайне тяжелой степени бронхообструкции тотально представлена группой риска D (рис. 2).
Рис. 2. Степень бронхиальной обструкции и группы риска у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Выводы
1. Среди больных ХОБЛ преобладает средняя степень тяжести заболевания, с менее выраженной степенью бронхиальной обструкции среди женщин.
2. У большинства больных ХОБЛ тест САТ соответствует 10 баллам и более, тест мMRC 2 и более.
3. Обострения у больных ХОБЛ регистрируются дважды в год, при этом частота обострений среди женщин несколько меньше.
4. Среди больных ХОБЛ преобладает группа риска D и В, которые характеризуются выраженными клиническими проявлениями.
5. Необходимо более тщательно оценивать клинические данные среди больных ХОБЛ, включающие качество жизни пациентов, количество обострений, так как оценка исключительно ОФВ1 дает неполноценную картину о прогрессировании и степени тяжести заболевания, а также о риске развития осложнений.