Актуальность. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности (БГР), которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения [3].
За последнее время значительно выросла распространенность БА – около 300 миллионов человек: во взрослой популяции болезнь встречается в 6,0-7,5% случаев, в детской – в 12,5%, растет количество тяжелых форм, частота выхода на инвалидность по причине БА составляет 2,0%, растет уровень смертности – БА сокращает на 6,6 лет среднюю продолжительность жизни у мужчин и на 13,5 лет – у женщин [1].
Данный процесс может возникать как в результате аллергической реакции, так и в ответ на воздействие неспецифических раздражителей- физических (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.), химических (например, озона, сернистого газа), резких запахов, изменений погоды (особенно падение барометрического давления, дождь, ветер, снег), физических или психической нагрузки.
Согласно международным согласительным документам, препаратами выбора базисной противовоспалительной терапии у больных БА любой степени тяжести являются ингаляционные глюкокортикостероиды(ИГКС) [5].
Появление ИГКС открыло новые перспективы и подходы к лечению бронхиальной астмы. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии. Кроме того ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенное влияние многих БАВ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина), и факторов внешней среды (холодового и влажного воздуха, двуокиси углерода). Являясь в настоящее время наиболее эффективным методом профилактической и поддерживающей терапии БА.
ИГКС рассматриваются как препараты выбора у больных со среднетяжелым течением заболевания, при ухудшении состояния, наличии неконтролируемых симптомов, снижении функции внешнего дыхания и отсутствии эффективности противовоспалительной терапии. Имеются данные, что при применении ИГКС без использования специальных средств, только 10-20% препарата достигают дыхательных путей, в то время как 80-90% задерживаются в полости рта и затем проглатываются. После всасывания в желудочно-кишечном тракте глюкокортикоиды поступают в кровь. Низкая биодоступность является особенностью ИГКС благодаря этому, даже длительная терапия не приводит к серьезным осложнениям, хотя полностью исключить риск побочных эффектов вряд ли возможно. Для снижения потенциального риска развития побочных эффектов рекомендует использовать специальные средства доставки (спейсеры, небулайзер), полоскать ротоглотку после каждой ингаляции.
Совместное применение ИГКС и b2-агонистов способствуют увеличению эффективности терапии. В частности, глюкокортикоиды способствуют повышению экспрессии b2-рецепторов на поверхности клеток, предупреждают развитие down-регуляции b2-рецепторов лёгких, восстанавливают сопряжение b2-рецепторов после длительной терапии b2-агонистами. b2-агонисты в свою очередь усиливают транслокацию ГКС-рецепторов, усиливают противовоспалительные эффекты глюкокортикостероидов в клетках гладких мышц дыхательных путей.
Разработка и внедрение в клиническую практику комбинированных ингаляторов, содержащих ИГКС и b2-агонистов длительного действия, позволило добиться улучшения контроля бронхиальной астмы при использовании меньших доз ИГКС и b2-агонистов длительного действия. Такая комбинация эффективна с точки зрения повышения комплаенса больных БА, поскольку обеспечивает регулярный прием ИГКС [3].
С 2006 г. GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы) рекомендует новые инструменты оценки эффективности лечения. Подход к ведению пациента с точки зрения уровня контроля над заболеванием, акцентирует внимание на ступенчатой терапевтической стратегии, в которой целью лечения является достижение и поддержание клинического контроля, а не лечения болезни [4]. Показателем эффективности терапии данной категории пациентов по-прежнему остается оценка функции внешнего дыхания (ФВД), в первую очередь, по показателю ОФВ1 и пикфлоуметрия (ПСВ).
Ответ на применение различных комбинированных ИГКС для лечения БА с одинаковой степенью тяжести болезни может быть различный, это приводит к тому, что необходимо индивидуально подбирать не только субстанцию, но и форму выпуска препарата. В связи с этим для выбора наиболее эффективного препарата было проведено исследование по сравнению эффективности двух комбинированных ИГКС, имеющие в своём составе одинаковый селективный b2-агонист адренорецепторов и различные глюкокортикостероиды: Фостер (формотерол фумарат и беклометазон дипропионат) аэрозоль для ингаляций дозированный и Форадил Комби(формотерол фумарат и будесонид) набор капсул с порошком для ингаляций.
Целью данного исследования явилось сравнение эффективности, удобство применения комбинированных ИКГС у пациентов, страдающих неконтролируемой бронхиальной астмой средней степени тяжести смешанной формы.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие 50 пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой средней степени тяжести. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании. Возраст от 18 до 55 лет, страдающие неконтролируемой бронхиальной астмой средней степени тяжести смешанной формы. Также учитывалась способность правильно выполнять рекомендации врача. Критериями исключения из исследования явились: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острые инфекции дыхательных путей, беременность, лактация, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний. В процессе наблюдения 4 пациента выбыли по разным причинам. В итоге в исследовании приняли участие 46 больных.
Больные были разделены на 2 группы. ИГКС назначали в эквивалентных дозах с учетом противовоспалительной активности глюкокортикостероидного действующего вещества и особенностей ингаляционного устройства. В первую группу вошли пациенты, которым был назначен Форадил Комби капсулы с порошком для ингаляций твёрдые желатиновые, размер 3200 мкг+12 мкг/ 1 доза в комплекте с устройством для ингаляций. Во вторую назначен Фостер аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг + 6 мкг/ 1 доза: баллон 120 доз. Клиническая эффективность терапии оценивалась через 5 месяцев лечения.
В статистической обработке использовались среднеарифметические значения, стандартные отклонения, достоверность различия между группами (Статистика 6.0 for Windows). Достоверными считались данные при p >0,05.
Результаты и обсуждения. Среди больных БА, включенных в исследование преобладали женщины с разной длительностью заболевания. Различия в группах по продолжительности болезни были недостоверны.
При общеклиническом обследовании производилась оценка физикального статуса пациента, и проводились стандартные лабораторные методы исследования до лечения и после.
Статистически не значимыми были различия в группах на момент включения больных в исследование и по таким показателям, как среднее значение ОФВ 1 за первую секунду, среднее значение ПСВ утром, среднее число симптомов и потребности в препаратах «скорой помощи» в сутки.
Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных на момент включения, M±m
Примечание: здесь и далее NS - различия статистически не значимы.
Также учитывалась динамика выраженности клинических симптомов БА в исследуемых группах, по показателям: одышка, чувство удушья, чувство заложенности в груди, кашель, вязкая мокрота. Выраженность симптомов учитывалась до лечения и после. Показатели представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика выраженности клинических симптомов БА в исследуемых группах, M±m
Всем пациентам была продемонстрирована и объяснена правильная техника использования ингаляционного устройства. После чего каждый пациент показал врачу правильность выполнения. Также больных просили продемонстрировать технику ингаляции в середине исследования и в конце. Во время исследования по 4-бальной шкале оценивались такие характеристики как: переносимость препарата, наличие побочных эффектов, и удобство применения исследуемых препаратов.
Результаты исследования приведены в табл. 3.
Таблица 3. Переносимость препарата у пациентов, страдающих БА
В процессе исследования, наблюдая за больными исходные данные наблюдаемых групп уменьшались. Через 5 месяцев значительно снизились клинические и функциональные проявления БА. Большее среднее значение ОФВ 1 было получено через 5 месяцев наблюдения у больных, получающих Форадил Комби в дозе 200 мкг +12 мкг/ 1 доза в сутки. Такие же изменения наблюдали мы и по таким показателям, как среднее значение утренней ПСВ. Среднее число симптомов за сутки, средняя потребность в препаратах «скорой помощи» в сутки.
Результаты лечения приведены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты лечения в сравниваемых группах через 5 мес., M±m
Отсюда следует, что назначение комбинированной терапии ИГКС через 5 месяцев улучшало самочувствие пациентов. Таким образом всё это приводило к нормализации спирометрических показателей, уменьшало необходимость прибегать к средствам «скорой помощи». Однако, при анализе количества пациентов, у которых был, достигнут полный контроль над заболеванием через 5 месяцев, были выявлены различия. В 1 группе контроль был, достигнут у 64% пациентов, во второй - у 49% пациентов. В результате чего из таблиц видно. Что наибольшее количество больных, у которых был, достигнут контроль над заболеванием, получали Форадил Комби.
Выводы. Форадил Комби предпочтительнее назначать пациентам с БА средней тяжести для достижения контроля над заболеванием, так как препарат отличается эффективностью и более удобен в использовании.