Проблема аллергической патологии занимает одно из первых мест в современной педиатрии. За последние два десятилетия сохраняется тенденция к росту распространенности аллергических заболеваний среди детей, среди которых одно из лидирующих мест занимает бронхиальная астма (БА) [1]. Данные официальной статистики базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения, при этом постановка диагноза бронхиальной астмы запаздывает у многих пациентов на 4 – 5 лет [2,3,9]. Диагностика БА у детей младшего возраста представляет собой чрезвычайно сложную задачу [3,4,9]. Причинами гиподиагностики являются незнание практическими врачами критериев диагноза, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, а также часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания, необходимость стационарного обследования для установления диагноза и т.д. [3,4,9]. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий [2,3,9]. В настоящее время отмечается рост случаев тяжелого, неконтролируемого течения заболевания [5].
Цель исследования: оценка уровня аллергического воспаления и своевременности диагностики у пациентов с разной степенью контроля клинических симптомов БА.
Материалы и методы исследования. Нами было проведено комплексное обследование 86 детей с верифицированным диагнозом БА в периоде ремиссии в возрасте от 0 до 15 лет, находившихся на лечении в педиатрическом отделении и 45 клинически здоровых детей, перенесших в раннем возрасте эпизоды бронхиальной обструкции. Было сформировано 3 группы детей:
- 1 группа: дети с контролируемым течением БА (44 человека);
- 2 группа: дети с частично – контролируемым и неконтролируемым течением БА (42 человека);
- 3 группа: клинически здоровые дети, перенесшие в раннем возрасте эпизоды бронхиальной обструкции (45 человек).
Все дети 1 и 2 групп находились на диспансерном учете в поликлиниках города. Детям 3 группы проводился медицинский осмотр в поликлиниках города. Всем детям 1, 2 и 3 групп проводилось общеклиническое обследование: общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита, подсчетом процентного соотношения форменных элементов. Исследование периферической крови проводилось на медицинском гематологическом анализаторе AcT Diff 2 (Backman Coulter). Подсчет форменных элементов проводился общепринятым методом. Всем детям 1, 2 и 3 групп проводилось исследование риноцитограммы: подсчет числа клеток в мазках- отпечатках со слизистой оболочки носа. Иммунологическое обследование проводилось детям 1, 2 и 3 групп и включало определение количественного содержания Ig А, Ig М, Ig G, а также общего Ig Е в сыворотке крови методом твердофазного неконкурентного непрямого иммуноферментного анализа. Для выявления уровня сенсибилизации проводилось аллергологическое обследование детей 1, 2 и 3 групп. Выявление значимого аллергена у детей из 1 и 2 групп проводилось путем сопоставления клинических проявлений заболевания и результатов проведенного ранее кожного тестирования (скарификационные пробы), также для уточнения вида значимого аллергена проводилось определение специфических Ig Е и Ig G4 в сыворотке крови полуколичественным методом твердофазного неконкурентного непрямого иммуноферментного анализа.
Нами был детально изучен катамнез детей 1, 2 и 3 групп. Проведен анализ медицинской документации – выкопировка данных из историй развития ребенка (форма №112/у) детей 1, 2 и 3 групп. В результате анализа медицинской документации нами была проанализирована разница между возрастом ребенка в дебюте БА, когда диагноз заболевания был очевиден и возрастом фактической его постановки, т. е. срок запаздывания диагноза.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистической программы «Statistica 6.0» (StatSoft). Поскольку количественные данные имели распределение, отличное от нормального, то при статистическом анализе использовались методы непараметрической статистики. В качестве меры центральной тенденции указывается медиана, в качестве меры рассеяния- интерквартильный размах (значения 25-го и 75-го квартилей). Достоверность различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Различия между несколькими группами изучались с помощью анализа вариаций (ANOVA) по критерию Краскелла-Уоллиса. Различия относительных показателей изучались по точному критерию Фишера. Для оценки взаимосвязи отдельных факторов проводилось определение коэффициента ранговой корелляции Спирмена. Для каждого показателя вычислялся уровень его значимости. Статистически значимыми считались различия при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что средний возраст в 1 группе детей составил 11 [8;12] лет, во 2 группе – 10 [8;13] лет, в 3 группе – 10,5 [9;12] лет. По полу распределение детей в группах оказалось следующим: в 1 группе было 28 (63%) мальчиков и 16 (37%) девочек, во 2 группе – 26 (62%) и 16 (38%) соответственно, в 3 группе – 27 (60%) и 18 (40%) соответственно, т.е. группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средняя длительность диспансерного наблюдения в 1 группе составила 5 [3;7] лет, во 2 группе- 6 [2;9] лет. Распределение по степени тяжести БА оказалось следующим: легкая БА наблюдалась у 40 (91%) детей 1 группы и у 28 (67%) детей 2 группы; БА средней тяжести - у 4 (9%) детей 1 группы и у 7 (17%) детей 2 группы; тяжелая БА среди детей 1 группы не встречалась, во 2 группе – выявлена у 7 (17%) детей.
БА - хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта [3,4]. Нами проведен анализ показателей гемограммы у пациентов 1, 2 и 3 групп. Эозинофилия периферической крови (рис.1) отмечена у 26 пациентов 1 группы, 33 пациентов 2 группы и у 6 пациентов 3 группы. На рис.1 показано, что статистически значимо преобладание частоты эозинофилии крови во 2 группе, что говорит о более высоком уровне аллергического воспаления. Во 2 группе также преобладала частота выявления относительного лимфоцитоза (рис.1). В 1 группе относительный лимфоцитоз по данным гемограммы выявлен у 28 пациентов, во 2 группе – у 37 пациентов и в 3 группе – у 12 пациентов.
Рис. 1. Изменения в общем анализе крови и риноцитограмме у наблюдаемых пациентов: *р=0,001, **р=0,002, ***р≤0,0001.
Далее мы оценили выраженность местного аллергического процесса. Поскольку установлено, что верхние и нижние органы дыхания представляют собой единый респираторный тракт, то изменения в слизистой оболочке полости носа могут отражать уровень аллергического воспаления всего респираторного тракта [7]. Мы проводили исследование риноцитограмм пациентов 1, 2 и 3 групп. Эозинофилия в риноцитограмме выявлена у 29 пациентов 1 группы, у 32 пациентов 2 группы и у 2 пациентов 3 группы. На рис.1 показано, что во 2 группе статистически значимо преобладание детей с повышенным содержанием эозинофилов в назальном секрете по сравнению с 1 и 3 группами (рис. 1), что указывает на более выраженную местный аллергический процесс у детей с неконтролируемым течением заболевания.
Поскольку известно, что к предрасполагающим факторам бронхиальной астмы относится атопия- наследственная склонность к аллергическим реакциям вследствие генетической предрасположенности к продукции иммуноглобулинов класса Е (Ig E) [3,4], нами было определено содержание общего Ig E в сыворотке крови пациентов 1, 2 и 3 групп. В 1 группе наблюдалось повышение уровня общего Ig E у 28 (64)% больных, во 2 группе – у 34 (81%), в 3 группе – у 11 (24%) больных (р=0,004). В количественном отношении у детей из 2 группы уровень общего Ig E был в 1,6 раз выше, чем в 1 группе и в 7,1 раз выше, чем в 3 группе (рис. 2). Т.е. у детей с неконтролируемым течением БА выявлен более высокий уровень атопии в сравнении с детьми, у которых симптомы заболевания контролировались и со здоровыми детьми.
Рис. 2. Средние уровни общего иммуноглобуллина Е в сыворотке крови у наблюдаемых пациентов: *р˂0,0001.
Далее мы исследовали характер сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой (1 и 2 групп). Для этого устанавливался вид и количество значимых аллергенов. По виду сенсибилизации у детей из 1 и 2 группы распределение оказалось следующим: на первом месте у детей обеих групп выявлена бытовая сенсибилизация (у 29 детей из 1 группы и 25 детей из 2 группы), на втором месте – эпидермальная сенсибилизация (у 15 и 16 детей соответственно), на третьем месте у детей из 1 группы выявлена пищевая сенсибилизация (у 11 и 10 детей соответственно), а у детей 2 группы – пыльцевая сенсибилизация (у 8 и 13 детей соответственно), также у одного ребенка из 2 группы выявлена грибковая сенсибилизация. Бактериальной сенсибилизации не выявлено ни в 1, ни во 2 группе. Статистически значимых различий между группами не установлено.
Далее мы установили количество значимых аллергенов у детей из 1 и 2 групп. Не был выявлен значимый аллерген у 4 детей из 1 группы и у 3 детей из 2 группы (р=0,525). Моновалентная сенсибилизация установлена у 5 детей из 1 группы и у 2 детей из 2 группы (р=0,434). Бивалентная сенсибилизация выявлена у 12 детей из 1 группы и у 6 детей из 2 группы (р=0,186). Отмечалось статистически значимое преобладание поливалентной сенсибилизации (р=0,006) у детей из 2 группы (у 23 детей и у 34 детей соответственно). Т.е. в нашем исследовании у детей с частично- контролируемым и неконтролируемым течением БА чаще выявлялась поливалентная сенсибилизация, чем у детей с контролируемым течением БА.
По данным литературы при БА отмечаются нарушения в работе иммунной системы, характеризующиеся снижением числа и функционального состояния Т-лимфоцитов (ослабление чувствительности к глюкокортикоидам, изменение соотношения субпопуляций Тх/Тс); дисфункцией В-лимфоцитов (повышение числа В-клеток, дисиммуноглобулинемия, увеличение ЦИК, снижение естественных антител) [8]. В нашем исследовании мы проанализировали вариабельность иммунологических показателей у наблюдаемых пациентов. Для этого оценивались основные показатели иммунограммы у детей 1, 2 и 3 групп. У детей с неконтролируемым течением БА иммунологическое обследование показало, что наблюдаются значительные сдвиги иммунологических показателей (рис.3). Отмечалось снижение среднего со держания Ig A у пациентов 2 группы по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р=0,0002), что, возможно, связано с длительным воспалительным процессом на слизистых оболочках у пациентов 2 группы на фоне снижения резистентности организма [8]. Выявлено повышение среднего уровня Ig М у пациентов 2 группы по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р˂0,0001). Также установлено повышение Ig G у пациентов 2 группы по сравнению с 1 и 3 группой (р˂0,0001). Т.е., в нашем исследовании у больных с частично- контролируемым и неконтролируемым течением БА чаще выявлялась дисиммуноглобулинемия, что характеризует нарушения в функционировании иммунной системы при БА.
Рис. 3. Среднее содержание основных видов иммуноглобуллинов в сыворотке крови у наблюдаемых пациентов: *р=0,0002; **р˂0,0001; ***р˂0,0001.
В ходе анализа медицинской документации нами был установлен срок запаздывания фактической постановки диагноза БА у детей 1 и 2 групп. Своевременной считалась постановка диагноза не позднее 6 месяцев от начала заболевания. Установлено, что своевременно диагноз был установлен лишь 18 детям 1 группы и 10 детям 2 группы (р=0,035). Т.е. в группе детей с частично контролируемым и неконтролируемым течением БА статистически значимо преобладала поздняя диагностика заболевания. Запаздывание постановки диагноза до 1 года от начала заболевания встречалось у 4 детей 1 группы и у 2 детей 2 группы, запаздывание на 2 года – у 7 и 4 детей соответственно, на 3 года – у 4 и 6 детей соответственно, на 4 года – у 9 и 10 детей соответственно, на 5 лет – у 3 детей из каждой группы, на 6 лет – у 1 и 3 детей соответственно, на 7 лет – в 1 группе не встречалось, во 2 группе - у 1 ребенка, на 8 лет - в 1 группе не встречалось, во 2 группе- у 2 детей, на 9 лет - в 1 группе не встречалось, во 2 группе- у 1 ребенка. Статистически значимых различий не было выявлено.
Несвоевременная диагностика БА приводит к тому, что пациентам не назначается соответствующая терапия или назначается с опозданием, это сопровождается длительным персистирующим воспалением в бронхах, что может повлечь за собой необратимые изменения. В нашем исследовании выявлена корреляцинная взаимосвязь между сроком запаздывания диагноза и уровнем общего Ig E (r=0,21 р=0,005), между сроком запаздывания диагноза и количеством значимых аллергенов (r=0,52 р˂0,0001). Полученные данные согласуются с данными, полученными Мещеряковым В.В. с соавт. [9].
Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить у детей с частично – контролируемым и неконтролируемым течением БА:
1. Более высокую частоту выявления эозинофилии, относительного лимфоцитоза периферической крови, эозинофилии в риноцитограмме, повышенного уровня Ig E в сыворотке крови, что свидетельствует о высокой активности аллергического воспаления и атопии;
2. Чаще выявлялась сенсибилизация к нескольким аллергенам- поливалентная снсибилизация;
3. Более часто отмечались явления дисиммуноглобулинемии: сниженного уровня Ig A и повышенных уровней Ig М и Ig G;
4. Высокую частоту случаев поздней диагностики заболевания.
Детям было проведено обследование, которое является доступным для практического врача и не требует специального оборудования и оснащения. Применение таких несложных и недорогих методов обследования детям с подозрением на БА поможет своевременно установить диагноз заболевания и назначить адекватную терапию.