Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современного общества и медицины [2]. Глобальная инициатива по лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких детально описывает факторы риска развития данной патологии, одним из которых является низкий социальный статус. В данное понятие можно включить профессиональную принадлежность, уровень дохода, образование, а так же наличие и степень алкогольной зависимости, что является крайне актуальным для нашей страны.
В результате изучения взаимосвязи алкоголизма и ХОБЛ получены неоднозначные результаты. Известно, что употребление малых доз алкоголя на состоянии дыхательных путей чаще всего не отражается, а иногда даже стимулирует мукоцилиарный клиренс. Однако злоупотребление спиртным вполне способно усугубить гипоксию у больного, снизить уже скомпрометированный иммунный статус трахео-бронхиального дерева, в эксперименте – вызвать замедление частоты биения ресничек эпителия и цилиостаз [5]. Тем не менее, существовали гипотезы о протективном влиянии алкоголя на легкие злостных курильщиков [5]. В литературе так же присутствуют данные о наличии положительной корреляции между объемом и частотой употребления этанола и степенью тяжести ХОБЛ [4,1]. При этом следует отметить, что оценка количества употребляемого алкоголя зачастую представляет значительные трудности, например в случае нерегулярного употребления, кодирования или осознанного отказа от спиртного, употребления суррогатов. Все многочисленные аспекты алкоголизма укладываются в понятие синдрома алкогольной зависимости.
Всемирной организацией здравоохранения выделены 6 критериев определения наличия зависимости: сильная потребность или необходимость принимать алкоголь, нарушение способности контролировать прием вещества – начало употребления, окончание, дозировку; физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается, признаки изменения толерантности – увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами, либо ее снижение; прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления вещества; увеличение времени, необходимого для приобретения и приема вещества или восстановления после его действия, продолжение употреблении вещества, несмотря на очевидные вредные последствия. При наличии у больного трех из них в течение одного года правомерно утверждать, что пациент зависим от алкоголя.
В Российской Федерации принята классификация, включающая 5 стадий алкогольной зависимости. Она значительно более детальна, нежели европейская, где выделяется только 3 стадии, и дает возможность более индивидуализированной оценки каждого пациента. Критерии диагностики, основными из которых являются: факт патологического влечения к алкоголю, наличие абстинентного синдрома, возрастание и снижение толерантности, признаки изменения алкогольного аффекта, симптомы органического поражения центральной нервной системы, - подробно описаны в национальных рекомендациях по наркологии [3]. На основе выявления этих симптомов, общих для российской и европейской классификации, строится беседа врача с пациентом и определение стадии алкоголизма.
Цель исследования: определить влияние фактора наличия и степени алкогольной зависимости на отдельные объективные и субъективные (анкетные) параметры диагностики и оценки течения ХОБЛ.
Материалы и методы. Обследовано 72 пациента терапевтического отделения Смоленской центральной районной больницы. Группа представлена мужчинами в возрасте от 38 до 88 лет, средний возраст 58,15+/-1,139 лет, с жалобами на эпизоды одышки экспираторного характера, кашель по утрам. Один или оба симптома присутствуют в течение года и более. Острая патология (пневмония, острая алкогольная интоксикация, онкологические заболевания легких, печени, либо других органов на этапе метастазирования, наличие онкологической интоксикации), значимые заболевания сердца в состоянии декомпенсации, туберкулез - исключены, диагностированные сопутствующие хронические заболевания находятся в состоянии компенсации. Всем больным проведена спирометрия с определением объема форсированного выдоха за первую секунду FEV1 в процентах, индекса Тиффно до и после ингаляции бронходилятатора (Сальбутамол 400 мкг), рассчитано количество пачко/лет. Пациенты распределены по соответствующим степеням тяжести и группам ХОБЛ (использованы тест CAT, шкала одышки mΜRC), определена стадия алкогольной зависимости согласно критериям, изложенным в национальных рекомендациях по наркологии, по российской и европейской классификации, степень никотиновой зависимости согласно тесту Фагерстрема. В результате осмотра и проведенного теста с шестиминутной ходьбой в группе пациентов с верифицированным диагнозом ХОБЛ определен суммарный риск по шкале BODE. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета SPSS Statistics 17.0.
Результаты. 17 человек (23,6%) в группе не страдают синдромом алкогольной зависимости. Среди 55 человек (76,4%) получено следующее распределение по стадиям алкогольной зависимости (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по стадиям алкогольной зависимости
В общей группе у 28 (38,9%) человек спирометрические признаки бронхообструкции не выявлены. 44 человека (61,1%) страдают ХОБЛ, длительность наблюдения по данной патологии составила более одного года.
Получено распределение больных по степеням тяжести ХОБЛ (табл. 2) и по группам ХОБЛ (табл. 3).
Таблица 2. Распределение больных по степеням тяжести ХОБЛ
Таблица 3. Распределение больных по группам ХОБЛ
Анализ возможности наличия взаимосвязи между параметрами: наличие синдрома алкогольной зависимости, наличие ХОБЛ, - выполнен с использованием критерия согласия χ2. В данном случае получено χ2=4,225, при уровне значимости р=0,05, что свидетельствует в пользу наличия зависимости данных показателей.
Таблица 4. Таблица сопряженности параметров «наличие ХОБЛ»/ «наличие алкоголизма»
Для оценки взаимовлияния полученных данных применен непараметрический корреляционный анализ с определением коэффициентов τ-β Кендалла, ρο Спирмена в связи с ранговой оценкой неметрических и отсутствием нормального распределения метрических величин. Так как коэффициенты изменяются параллельно, приведена оценка коэффициента τ-β Кендалла.
В группе получена положительная корреляция степени тяжести ХОБЛ и индекса пачко/лет (τ-β 0,233,р=0,01), индекса CAT и уровня одышки по шкале mMRC (τ-β=0,592, р=0,01), индекса CAT и BODE (τ-β=0,545, р=0,01), уровня степени никотиновой зависимости и количества пачко/лет (r=0,348, р=0,01), CAT и степени тяжести ХОБЛ (τ-β=0,487, р=0,01). Обратная зависимость отмечена между индексом Тиффно и индексом пачко/лет (τ-β -0,260, р = 0,01); значением FEV1 и количеством баллов BODE (τ-β=-0,642, р=0,01), CAT и FEV1 (τ-β=-0,428, р=0,01). Таким образом, объективные клинические данные достаточно полно соответствуют субъективной информации, представленной испытуемыми.
Так же стоит отметить слабую положительная корреляция между степенью никотиновой и алкогольной зависимости: коэффицинт Кендалла τ-β 0,243, р=0,05, что свидетельствует в пользу «совместного», а не взаимоисключающего протекания двух зависимостей.
Количество пройденных метров за 6 минут в общей группе имеет обратную зависимость со стадией алкоголизма (τ-β = -0,230, р=0,05), что вполне логично увеличивает суммарный риск при оценке по шкале BODE. При этом следует отметить, что у 3 пациентов в анамнезе - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 1 больного ампутированы пальцы левой ноги, у 3 больных наблюдались явления коксартроза с функциональной недостаточностью 1-2 степени.
При анализе группы пациентов, страдающих ХОБЛ, видна умеренная положительная корреляция между стадией алкогольной зависимости (по европейской классификации) и степени тяжести ХОБЛ (τ-β = 0,338, р=0,05). Присутствует слабая отрицательная корреляция между наличием алкогольной зависимости и количеством баллов по шкале mMRC (τ-β = -0,292, р=0,05).
В группе больных алкоголизмом и пациентов, имеющих ХОБЛ и САЗ одновременно, тенденция взаимосвязи более тяжелого течения ХОБЛ и алкогольной зависимости сохраняется и несколько усиливается (τ-β=0,411, р=0,05 и τ-β = 0,360, р=0,05 соответственно). Пациенты с ХОБЛ, отнесенные в группы С и D, страдают более тяжелыми стадиями алкоголизма (τ-β = 0,411, р=0,05).
Выводы
В связи с выявленной тенденцией к коморбидности алкогольной и никотиновой зависимости при обследовании курящих пациентов следует тщательно выяснить отношение к спиртному. В то же время при наличии симптомов алкоголизма у пациентов, госпитализируемых в терапевтический стационар, целесообразно собрать анамнез касательно курения и рекомендовать проведение спирометрии при компенсации сопутствующей патологии.
В случае наличия у больного синдрома алкогольной зависимости следует предполагать более тяжелую степень тяжести ХОБЛ и отнесение пациента к более тяжелой клинической группе. Расспрос больного чаще всего осложняется либо снижением критики, либо простой недооценкой симптомов кашля с отделением мокроты по утрам.
Оценка одышки по шкале mMRC может привести к недооценке степени тяжести ХОБЛ, а оценка риска по шкале BODE в случае наличия у больного синдрома алкогольной зависимости осложняется в связи с влиянием стадии алкогольной зависимости на учитываемые компоненты. В то же время следует отметить достаточно адекватную оценку субъективных симптомов с помощью опросника CAT.
Результаты теста с шестиминутной ходьбой следует оценивать критично, с точки зрения наличия заболеваний, ограничивающих подвижность больного (гонартроз, коксартроз, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей). При этом данный параметр обратно связан и со степенью алкогольной зависимости, и с величиной FEV1%. Увеличивая баллы при анализе симптомов по шкале BODE, он может свидетельствовать не столько о тяжести бронхообструктивного синдрома, сколько о статусе больного, обусловленном сопутствующей патологией.