Актуальность. Заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы - основные проблемы для здоровья людей во всем мире. Очень часто болезни сердца и легких встречаются одновременно у одного и того же человека, создавая немало сложностей для врачей, причем клиническая значимость хронической кардиореспираторной патологии прогрессивно возрастает по мере старения популяции [1].
Современная концепция хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) основана на том, что это заболевание можно предотвратить, достаточно успешно лечить, причем часто тяжесть течения и прогноз нередко определяются экстрапульмональными проявлениями [2].
Так, сердечно-сосудистые заболевания могут проявиться при естественном течении ХОБЛ [3]. Однако у больных, длительно страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, и имеющими факторы риска развития ХОБЛ, со временем могут присоединиться нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу [4].
Часто появление одышки у этой категории пациентов связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности, сколько с дыхательной или же с сочетанным проявлением сниженной функции, как легких, так и сердца, что создает определенные трудности для актуальной диагностики респираторной патологии [5,6]. Вместе с тем, своевременно не диагностированная ХОБЛ, особенно без адекватной поддерживающей терапии, в свою очередь может усугубить клиническое течение сердечно-сосудистой патологии [7].
Целью настоящего исследования было изучение частоты встречаемости ХОБЛ, своевременности и соразмерности диагностики этого заболевания в кагорте пациентов кардиологического стационара многопрофильной больницы. В задачи исследования входило изучение факторов риска развития ХОБЛ, выявление обструктивных нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) среди пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, а также оценка адекватности поддерживающей терапии ХОБЛ у пациентов с ранее установленным диагнозом.
Материалы и методы. Дизайн исследования. Сначала было проведено обследование 104-х пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения МУЗ ГКБ №8 г. Саратова с использованием вопросника для диагностики ХОБЛ [8], с рекомендациями считать наличие ХОБЛ вероятным, если пациент набирал 17 и более баллов. В декабре 2013 г. было обследовано 48 и в феврале 2014 г. - 56 пациентов. На втором этапе пациентам с выявленными факторами риска развития ХОБЛ выполнялось измерение объема форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1) портативным спирометром (Сopd 6). Выраженность одышки оценивалась по шкале Medical Research Council (mMRC) [2]. Рассчитывался также индекс курящего (ИК) по формуле: ИК (пачек/лет) = количество выкуриваемых cигaрет в день х стаж курения (годы)/20 [9]. Пациенты со значимыми факторами риска (ИК˃10 пачка/лет, наличие профессиональных вредностей в анамнезе), а также при обнаружении снижения ОФВ1 менее 80% от должной величины дополнительно направлялись на спирометрию. У пациентов с ранее установленным диагнозом ХОБЛ также оценивались наличие и адекватность поддерживающей терапии в соответствии с Международными и Национальными рекомендациями [2,8]. Критерии включения в исследование: госпитализированные пациенты в кардиологическое отделения с 1-го по 31-е декабря 2013 г и с 1-го по 28-е февраля 2014 г. Критерии исключения: пациенты, госпитализированные по тяжести состояния в отделение реанимации и интенсивной терапии с острым инфарктом миокарда, прогрессирующей сердечной недостаточностью и пароксизмальными нарушениями ритма.
Результаты и обсуждение. Средний возраст обследованных пациентов составил - 64,5 ±0,06 года. Мужчин было 54 чел. (52%) и женщин - 50 чел. (48%). Заболевания сердечно-сосудистой системы, послужившие причиной госпитализации обследование пациентов в стационар, среди обследованных пациентов распределились следующим образом: нестабильная стенокардия - 20 чел (19,2%), перенесенный инфаркт миокарда - 21 чел (20,2%), артериальная гипертония - 22 чел (21 %), стенокардия напряжения ΙΙΙ - ΙV функциональных классов - 3 чел (2,9%), хроническая сердечная недостаточность - 32 чел (30,8%), фибрилляция предсердий - 16 чел (15,4%), перенесенная тромбоэмболия легочной артерии - 2 чел (1,9%), дисгормональная кардиопатия (1,9%). Таким образом, наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией у обследованных пациентов были нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность и нарушения ритма - фибрилляция предсердий.
В табл. 1 представлены заболевания сердечной-сосудистой системы у пациентов с ранее диагностированной ХОБЛ.
Таблица 1. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ранее диагностированной ХОБЛ
Примечание: GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [2].
У десяти пациентов (9,6%) имелись ранее диагностированные хронические обструктивные заболевания легких, в том числе ХОБЛ - у 8 чел (7,7 %) и бронхиальная астма вне обострения - у 2-х чел (2%). У всех пациентов ХОБЛ была в фазе стабильного течения, причем у семи из них отмечались нарушения бронхиальной проходимости средней степени тяжести (GOLD ΙΙ) и у одного - тяжелой степени (GOLD ΙΙΙ).
Как видно из таблицы 1, ХОБЛ у этих пациентов сочеталась со следующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония ΙΙ-ΙΙΙ стадий (7 чел); перенесенный инфаркт миокарда (4 чел), нестабильная стенокардия (1 чел), стенокардия напряжения (3 чел), сахарный диабет (1 чел). Важно отметить, что у пяти пациентов имелось по два и более сердечно-сосудистых заболеваний.
Важный фактор риска развития ХОБЛ - курение был выявлен у 34 чел (32,7%). Так, 29 чел (27,9%) ИК был ˃10, то есть статус курения у этих пациентов являлся достоверным фактором риском развития ХОБЛ, причем 7 чел (6,7%) из них были злостными курильщиками [10], и только у пяти пациентов (4,8 %) ИК был ˂10 (пачка/лет). Контакт с профессиональными вредностями (пыль, кислоты, щелочи) отметили 17 чел (16%). Оба фактора риска развития ХОБЛ были выявлены у 13 чел (12,5%). Хронический продуктивный кашель отметили 21 пациент (20,2%). При аускультации легких у 17 чел (16,3%) обнаруживались сухие свистящие хрипы, а у 8 чел (7,7%) было отмечено удлинение выдоха. Эти симптомы становились более отчетливыми при форсировании дыхания. Снижение ОФВ1 менее 80% от должной величины было выявлено у 8 чел (16%). Вместе с тем, диагноз ХОБЛ ранее был установлен только у половины пациентов с выявленными обструктивными нарушениями ФВД (8%). Результаты спирометрии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели спирометрии у обследованных пациентов
Примечание: ДВ – должная величина.
Обращает на себя внимание группа пациентов (29 чел), с достоверными факторами риска развития ХОБЛ (ИК˃ 10 пачка/лет). В этой группе у 12 чел (11,5%) был обнаружен функциональный признак ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ ˂80% от ДВ). Таким образом, имела место гиподиагностика ХОБЛ у 12 пациентов. С учетом данных спирометрии, у восьми из них была диагностирована ХОБЛ с нарушениями бронхиальной проходимости легкой степени (GOLD Ι) и 4-х - с нарушения бронхиальной проходимости средней степени тяжести (GOLD ΙΙ).
Одышка по шкале mMRC была выявлена у 91 больных (87,5%), из них соответствующая одному баллу - у 22 чел (23%), двум - у 46 чел (50%), трем - у 7 чел (7%) и четырем баллам - у 16 чел (18 %). В таблице 3 представлены сравнительные данные о выраженности одышки по шкале mMRC в трех группах обследованных пациентов: с нестабильной стенокардией (19 чел), перенесенным инфарктом миокарда (17 чел) и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и с наличием функциональными признаков и достоверных факторов риска развития ХОБЛ (20 чел, из них у 8 чел. заболевание было диагностировано ранее).
Таблица 3. Одышка по шкале mMRC (в баллах) у обследованных пациентов
Примечание: * - достоверное различие с группой пациентов с нестабильной стенокардией (НС), р˂0,05; ** - достоверное различие с группой пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ПИМ), р˂0,05.
Как видно из табл. 3, у пациентов с сочетанной патологией отмечался более высокий балл одышки по шкале mMRC.
Всем с пациентом с впервые диагностированной ХОБЛ были даны рекомендации бросить курить, назначены ингаляции бронхолитиков и повторная консультация пульмонолога через месяц. В группе пациентов с ранее установленным диагнозом ХОБЛ у большинства отсутствовала регулярная поддерживающая терапия пролонгированными ингаляционными бронхолитиками. Современные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ с целью более качественного подбора поддерживающей терапии учитывать не только степень тяжести нарушений бронхиальной проходимости, но и выраженность клинических симптомов (по шкале mMRC) и частоту обострений за последний год, в том числе, требующих госпитализации в стационар. По перечисленным критериям больного относят в соответствующие группы (A,B,C,D) для подбора поддерживающей терапии [1,7]. В соответствии с этими критериями, у 6-ти пациентов имело место ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC≥2) и у 2-х чел - с невыраженными симптомами (mMRC<2). Риск последующих обострений ХОБЛ был высоким у 3-х больных. Качество поддерживающей терапии ХОБЛ у 7-ми чел нельзя назвать удовлетворительным. Пациенты преимущественно получали бронхолитики короткого действия, длительного действующие лекарственные препараты использовали нерегулярно (ввиду экономии). Не вполне обоснованно были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды у двух пациентов, особенно в виде монотерапии (беклометазон). Все пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ были проконсультированы у пульмонолога, им была проведена коррекция поддерживающей терапии.
Выводы
1. Отмечена недостаточная диагностика ХОБЛ ранних стадий (GOLD Ι и GOLD ΙΙ) у пациентов кардиологического профиля. Так, значимые факторы риска развития ХОБЛ были выявлены у 29 чел (27,9%). У 20 чел (19,2 %) были обнаружены функциональные признаки ХОБЛ, однако только восемь пациентов из них (7,7%) имели ранее установленный диагноз респираторного заболевания.
2. У пациентов с сочетанной кардиальной и респираторной патологией отмечался достоверно более высокий балл одышки по шкале mMRC в сравнении с пациентами, имеющими только сердечно-сосудистые заболевания
3. У большинства пациентов с ранее установленным диагнозом ХОБЛ поддерживающая терапия респираторного заболевания не соответствовала международным и национальным рекомендациям.