Актуальность. На современном этапе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в возрастной группе от 45 лет и старше как причина смертности занимает 4-е место в мире, при этом, это одна из болезней, характеризующаяся неуклонным прогрессированием и как следствие увеличивающейся смертностью. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения [1,9,16].
Среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания [8,10].
В реальной жизни обострения ХОБЛ могут начинаться исподволь и отличаться постепенным нарастанием симптомов, что затрудняет своевременную диагностику обострений и служить главной причиной позднего начала лечения [5,8,11,14].
Обострения способствуют увеличению числа госпитализаций, ускоряют падение объема фиксированного выдоха за 1 секунду, значительно снижают качество жизни (КЖ) пациентов, увеличивают затраты на лечение, повышают смертность. В течение года больной ХОБЛ может переносить от 1-ого до 4-х обострений, каждое из которых увеличивает вероятность последующих обострений, при этом выздоровление может быть замедленным и неполным [6,14,16].
Ведущим фактором, приводящим к обострению процесса, является воздействие бактериальной и/или вирусной инфекции бронхиального дерева [9,10].
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей, а также инфекция трахеобронхиального дерева в большинстве случаев провоцируют наиболее тяжелые формы обострения ХОБЛ [1,7,12].
В большинстве клинических исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций с целью профилактики обострений заболевания у больных ХОБЛ подтверждена целесообразность ее проведения [2,12,15].
В терапии больных ХОБЛ с целью профилактики обострений необходимы также препараты улучшающие отделение бронхиального секрета, которые снижают риск развития мукостаза и улучшают мукоцилиарный клиренс. Необходимый эффект во многом достигается благодаря применению муколитических лекарственных средств [1,13,14].
Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, а главная цель лечения ХОБЛ - снижение частоты и тяжести обострений заболевания [3].
Последний пересмотр GOLD (2014) акцентирует внимание на нефармакологических методах лечения и профилактики ХОБЛ, а именно на легочной реабилитации (ЛР). Согласно Консенсусных положений курс ЛР должен включать обучение, отказ от курения, физическую тренировку и консультацию по питанию [2,4].
Цель работы - оценить клиническую эффективность вакцинации против гриппа, применения эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений ХОБЛ.
Материалы и методы. В исследование было включено 72 человека с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести (37 мужчин, 35 женщин; средний возраст - 50,12±0,41 лет).
Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании жалоб, клинической картины, данных анамнеза, объективного статуса, результатов лабораторного и инструментального обследований в соответствии с GOLD [3].
Из исследования исключали больных моложе 40 и старше 60 лет, больных с синдромно сходными с ХОБЛ заболеваниями: бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, легочный туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями.
Все исследуемые пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ.
Было сформировано 2 группы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей. 1-я группа - 37 человек, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии ХОБЛ были проведены вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР; 2-я группа - 35 человек, получали только стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ.
Вакцинация против гриппа проводилась гриппозной тривалентной полимер-субъединичной вакциной Гриппол однократно в осенне-зимний период в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в дельтовидную мышцу).
Эрдостеин назначали по схеме: 300 мг независимо от приема пищи 2 раза в день в течение 2-х месяцев 2 раза в год.
ЛР включала обучение больных ХОБЛ с рекомендациями по отказу от курения и питанию, физические тренировки с акцентом на дыхательные упражнения.
В течение одной недели проводили обучение пациентов в группах по 5-6 человек - семинарские занятия продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. На семинарских занятиях обсуждались темы: ХОБЛ - определение, факторы развития и прогрессирования заболевания, патоморфология, патогенез и патофизиология, диагностика заболевания: симптомы, физикальное обследование, спирометрия, мониторинг течения заболевания; лекарственное лечение ХОБЛ вне обострения - цели и задачи, группы лекарственных средств, способы применения и дозы, побочные действия, индивидуальные схемы фармакотерапии; обострение ХОБЛ - определение, диагностика, оценка тяжести; профилактика обострений ХОБЛ - вакцинация, муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства; нефармакологическое лечение ХОБЛ - ЛР: обучение, физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию; отказ от курения - определение понятия «табачная зависимость», влияние курения на динамику развития ХОБЛ, современные эффективные способы лечения табачной зависимости, никотинзамещающая терапия в любой форме - никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей.
После обучения под контролем исследователя в течение 8 недель проводился курс физических тренировок с акцентом на дыхательные упражнения с методическими рекомендациями по их выполнению, затем пациентам рекомендовалось продолжить занятия дома.
Физикальные, лабораторно-инструментальные обследования и оценочные тесты в группах больных ХОБЛ проводились при включении в исследование и через 12 месяцев:
- Оценка тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений в течение последних 12 месяцев» и «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев».
- Оценка степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуально-аналоговой шкалы.
- Оценка степени тяжести одышки и ее влияния на состояние здоровья пациентов с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC) Dyspnea questionnaire.
- Оценка степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ).
- Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT).
- Оценка параметров функции внешнего дыхания (ФВД) по результатам спирометрии: форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, жизненной емкости легких - ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. - ОФВ1, индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости - ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ - МОС 75,50,25, прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы.
- Оценка степени выраженности системного воспаления по уровню системных биомаркеров сыворотки крови С-реактивного белка (СРБ) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α).
- Оценка толерантности к физической нагрузке (ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).
- Оценка КЖ больных ХОБЛ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ).
- Оценка общего КЖ пациентов с помощью валидизированного неспецифического общего краткого опросника оценки статуса здоровья - Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36).
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.
Результаты и их обсуждение. Через 12 месяцев у больных ХОБЛ, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии заболевания была проведена вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только стандартную медикаментозную терапию заболевания.
В 1-й группе больных ХОБЛ через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений и госпитализаций с 2,16±0,11 до 0,92±0,09 раз в год, т.е. в 2,3 раза и с 1,43±0,09 до 0,54±0,08 раз в год, т.е. в 2,6 раз соответственно (F=59,57; p=0,0000), (F=57,99; p=0,0000), во 2-й группе пациентов динамика не была статистически незначима (p > 0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Динамика числа обострений и госпитализаций у больных в исследуемых группах
Примечание: здесь и далее n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, * - р<0,05 - различия между группами достоверны.
В табл. 2 представлена динамика степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах. У пациентов 1-й группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки степени выраженности симптомов одышки с 4,81±0,13 до 1,84±0,14 баллов, т.е. 2,6 раз (F=241,73; p=0,0000), кашля с 3,89±0,12 до 1,62±0,15 баллов, т.е. в 2,4 раза (F=131,34; p=0,0000), мокроты с 2,92±0,14 до 1,35±0,14 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=63,94; p=0,0000), во 2-й группе больных ХОБЛ динамика оцениваемых показателей статистически значимой не была (p>0,05).
Таблица 2. Динамика степени выраженности симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах
У больных ХОБЛ 1-й группы получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC с 1,76±0,10 до 0,89±0,08 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=40,87; p=0,0000), во 2-й группе больных динамика исследуемого показателя статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Динамика выраженности одышки по шкале mMRC у больных в исследуемых группах
По результату CCQ в 1-й группе больных ХОБЛ статистически значимо изменились показатели «Общий показатель» с 3,75±0,11 до 2,11±0,16 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=71,86; p=0,0000), «Симптомы» - с 3,56±0,15 до 1,92±0,09 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=86,53; p=0,0000), «Функциональный статус» - с 3,70±0,12 до 2,02±0,11 баллов, т.е. на 1,68 баллов (F=101,90; p=0,0000), «Психический статус» - с 3,24±0,12 до 1,83±0,17 баллов, т.е. на 1,41 баллов (F=47,12; p=0,0000), во 2-й группе больных статистически значимой динамики результата CCQ не было (p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Динамика выраженности симптомов по опроснику CCQ у больных в исследуемых группах
У больных ХОБЛ 1-й группы отмечена достоверная положительная динамика результата CAT с 24,70±0,39 до 12,73±0,24 баллов, т.е. на 11,97 баллов (F=15,82; p=0,0000), во 2-й группе больных ХОБЛ статистически значимой динамики указанного показателя не было (p>0,05) (табл. 5).
Анализ полученных через 12 месяцев показателей спирометрии у больных ХОБЛ 1-й и 2-й групп достоверных различий ФВД не выявил (табл. 6).
Таблица 5. Динамика результата теста оценки ХОБЛ у больных в исследуемых группах
Таблица 6. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах
По результатам биохимического анализа сыворотки крови у больных ХОБЛ 1-й группы достоверно изменился уровень системного биомаркера ФНО-α с 5,30±0,49 до 2,88±0,21 пг/мл, т.е. на 2,42 пг/мл (F=222,13; p=0,0000), уровень системного биомаркера СРБ в данной группе больных статистически значимо не изменился (F=0,33; p=0,5695), во 2-й группе больных ХОБЛ через 12 месяцев статистически значимой динамики исследуемых показателей показателя не было (p>0,05) (табл. 7).
Таблица 7. Динамика уровня системных биомаркеров у больных в исследуемых группах
Анализ данных ТШХ через 12 месяцев выявил достоверную динамику толерантности к ФН в 1-й группе больных ХОБЛ: с 398,08±6,68 до 458,47±2,63 м, т.е. на 60,39 м (F=10,77; p=0,0000), во 2-й группе больных ХОБЛ достоверных изменений толерантности к ФН не выявлено (p>0,05) (табл. 8).
Таблица 8. Динамика толерантности к ФН у больных в исследуемых группах
Анализ параметров КЖ, полученных по результатам опросника SGRQ, показал статистически значимые различия через 12 месяцев между больными ХОБЛ 1-й и 2-й групп. Так, в 1-й группе статистически значимо улучшились показатели шкал «Симптомы» с 77,86±0,56 до 59,72±0,78 баллов, т.е. на 18,14 баллов (F=355,69; p=0,0000), «Активность» с 70,89±0,59 до 51,46±0,83 баллов, т.е. на 19,43 балла (F=362,71; p=0,0000), «Влияние заболевания» с 73,81±0,87 до 53,11±0,86 баллов, т.е. на 20,70 баллов (F=285,56; p=0,0000), «Общее КЖ» с 81,22±0,67 до 63,16±1,89 баллов, т.е. на 18,06 баллов (F=80,68; p=0,0000), во 2-й группе больных ХОБЛ достоверных изменений указанных параметров не получено (p>0,05) (табл. 9).
Таблица 9. Динамика КЖ по опроснику SGRQ у больных в исследуемых группах
Анализ показателей общего КЖ по результатам опросника SF-36 через 12 месяцев также показал статистически значимые различия между больными ХОБЛ 1-й и 2-й групп. В 1-й группе больных ХОБЛ достоверно улучшились показатели шкал, отражающих как физический, так и психосоциальный компоненты КЖ: физическая активность (ФА) с 56,81±1,11 до 71,94±1,26 баллов, т.е. на 15,13 баллов (F=34,01; p=0,0000), ролевое функционирование (РФ) с 55,66± 0,97 до 72,38±0,99 баллов, т.е. на 16,72 баллов (F=15,16; p=0,0103), боль (Б) с 67,24±1,35 до 82,67±1,49 баллов, т.е. на 15,43 баллов (F=56,19; p=0,0000), общее состояние здоровья (ОЗ) с 43,63±2,01 до 65,76±1,69 баллов, т.е. на 22,13 баллов (F=74,44; p=0,0000), жизнеспособность (ЖС) с 56,39± 1,02 до 76,66±1,49 баллов, т.е. на 20,27 баллов (F=110,32; p=0,0006), социальная активность (СА) с 58,18±1,33 до 73,64±1,11 баллов, т.е. на 15,46 баллов (F=34,65; p=0,0111), эмоциональное состояние (РЭ) с 51,24±0,98 до 68,58±0,84 баллов, т.е. на 17,34 баллов (F=82,12; p=0,0042), психическое здоровье (ПЗ) с 46,15±0,64 до 61,93±1,55 баллов, т.е. на 15,78 баллов (F=11,77; p=0,0001), во 2-й группе динамика указанных показателей статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 10).
Таблица 10.Динамика показателей КЖ больных ХОБЛ в исследуемых группах
Выводы
- Включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ вакцинации против гриппа, прием эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений заболевания приводит к достоверному снижению числа обострений и госпитализаций, достоверной положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, а также степени влияния тяжести одышки на состояние здоровья, достоверному снижению степени выраженности системного воспаления (ФНО-α), достоверному повышению толерантности к ФН.
- Вакцинация против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР, способствующие положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, их влиянию на физическое и эмоциональное самочувствие, снижению степени выраженности системного воспаления, повышению толерантности к ФН у больных ХОБЛ позволили повысить КЖ больных как пациентов с респираторными заболеваниями, а также улучшить физический и психосоциальный статус общего КЖ данной категории пациентов.
- Вакцинацию против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР (обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диета) необходимо включать в схемы ведения пациентов с ХОБЛ с целью профилактики обострений заболевания, оптимизации лечебно-профилактических мероприятий и улучшения как специфическое, так и общее КЖ пациентов данной категории.