Введение. В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выделена сравнительно недавно в самостоятельную нозологическую единицу и, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), составляет ведущую группу социально значимых хронических заболеваний, являясь одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии [1, 4].
В настоящее время проблема коморбидности ХОБЛ и ССЗ приобретает исключительную актуальность. Установлено, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ является не только дыхательная недостаточность, но и ССЗ [3, 8, 12]. У больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза [10], а в северных регионах в 5-6 раз [6, 7] и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [10]. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца (ИБС) рассматриваются в качестве заболеваний со взаимоотягощающим течением и часто являются сопутствующими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеют ИБС [2].
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ и снижение риска развития осложнений - одно из приоритетных направлений современной медицины, выполнение которого невозможно без определения группы коронарного риска, к которой относится пациент. Определение коронарного риска - новый подход для улучшения диагностики и лечения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в совокупности. В России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально применение европейской шкалы Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [9].
В настоящее время существует недостаточно данных по вопросу оценки применения шкалы SCORE у больных ХОБЛ, скудно освещены вопросы развития коронарных событий у данной категории больных в ходе динамического наблюдения, что отражает необходимость оценки коронарного риска у больных ХОБЛ с целью прогнозирования и предотвращения коронарных катастроф.
Цель исследования: определить коронарный риск и частоту регистрации коронарных событий у больных ХОБЛ в ходе пятилетнего динамического наблюдения.
Материалы и методы. Проспективное пятилетнее исследование включало три этапа. На первом этапе был сформирован объект исследования: 976 больных ХОБЛ без ранее верифицированного диагноза ИБС в возрасте от 29 до 78 лет (средний возраст 60,7±0,35 лет). В каждом шестом случае ХОБЛ была выявлена у женщин (n=156, 16%, 95% доверительный интервал (ДИ) 13,74-18,44%), средний возраст которых составил 61,1±0,94 лет. Группа мужчин с изолированной ХОБЛ (n=820, 84%, 95% ДИ 81,56-86,26%) была сопоставима по возрасту (средний возраст 60,7±0,37 лет) (р=0,671). Критерием включения было наличие документированной ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ((GOLD) 2014) [11].
Критерии исключения составили ИБС, сопутствующие иные заболевания органов дыхания, онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса, сахарный диабет 1 и 2 типа. В ходе второго этапа была проведена оценка коронарного риска по шкале SCORE в когорте больных ХОБЛ, учитывая пол, возраст, уровень систолического артериального давления и общего холестерина, статус курения. Для лиц молодого возраста была использована шкала относительного риска [5]. Термин коронарный риск был использован, во-первых, с учетом точного перевода названия шкалы SCORE; во-вторых, в связи с тем, что оценивалась частота именно коронарных событий и особенности течения коронарной патологии на фоне ХОБЛ. На третьем этапе исследования была определена оценка частоты коронарных событий (инфаркт миокарда, хронические формы ИБС, смерть от сердечно-сосудистых причин) при различном коронарном риске за пятилетний период наблюдения у больных ХОБЛ.
В работе были использованы анамнестические данные. У всех больных ХОБЛ методом опроса были оценены жалобы, позволяющие выделить ведущие клинические синдромы, а также возраст, продолжительность ХОБЛ, статус курения. Данная информация была установлена в ходе сбора анамнеза болезни и анамнеза жизни. Анамнез курения оценивали для каждого обследуемого как присутствующий или отсутствующий фактор. За наличие данного фактора риска принимали выкуренную хотя бы одну сигарету в день. При клиническом обследовании проводили измерение АД, а также оценивали степень выраженности ведущих клинических синдромов ХОБЛ и ИБС с помощью объективного обследования.
Также проводили общеклиническое (общий анализ крови) и биохимическое (показатель общего холестерина, липидограмма) исследование. Инструментальные методы исследования включали: электрокардиографическое, спирографическое, эхокардиографическое исследования, обзорную рентгенографию органов грудной клетки. В случае необходимости с целью дифференциального диагноза больным проводили компьютерную томографию органов грудной клетки на томографе фирмы «Siemens» (Германия).
Систематизацию материала выполняли с применением программного пакета электронных таблиц Мicrosoft Ехcеl 2007, статистических расчетов с применением пакета программ «IBM SPSS Statistics 22». Для оценки межгрупповых различий использовался t критерий Стьюдента. При анализе таблиц сопряженности использовали критерий c2 Пирсона, z-критерий. Достоверными считали различия при p<0,05. Частоту регистрации коронарных событий за период наблюдения оценивали с помощью построения кривых Каплана-Мейера.
Результаты и обсуждение. В когорте больных ХОБЛ по шкале SCORE очень высокий коронарный риск был выявлен у большинства пациентов (n=464, 47,6%). У каждого восьмого обследуемого был зарегистрирован высокий коронарный риск (n=124, 12,7%), в каждом третьем случае - умеренный коронарный риск (n=328, 33,6%). Низкий коронарный риск среди больных ХОБЛ определен у 6,1% (n=60). Таким образом, в когорте обследуемых больных преобладали пациенты с очень высоким коронарным риском, доля которых была больше, чем пациентов с низким (z=5,498, р<0,001), умеренным (z=1,834, p<0,001), высоким (z=4,436, p<0,001) риском.
За время пятилетнего наблюдения у каждого седьмого больного с ХОБЛ (n=175, 17,9%) было зарегистрировано коронарное событие. Соотношение мужчин и женщин в данной группе составило 16:1: 11 женщин (средний возраст 73,5±1,3 года) и 164 мужчины (средний возраст 64,7±1,0 года). Средний возраст пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС, зарегистрированной за время пятилетнего наблюдения, составил 65,2±0,9 лет.
При анализе полученных данных отмечено, что частота коронарных событий в течение пяти лет наблюдения была выше у больных ХОБЛ с очень высоким коронарным риском, составив 27,5%, по сравнению с больными с высоким - 14,5% (p=0,023), умеренным - 7,6% (p<0,001) и низким риском - 6,6% (p=0,006). Однако, при очень высоком коронарном риске в течение пятилетнего периода отмечена более высокая частота диагностированных хронических форм ИБС (стенокардии, безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности) - 19,8%, чем при умеренном - 4,8% (р<0,001), низком - 6,6% (p=0,048) рисках. У пациентов с ХОБЛ высокого коронарного риска частота выявления хронических форм ИБС оказалась больше, чем у больных умеренного коронарного риска (р=0,012).
Смерть от сердечно-сосудистых причин у больных ХОБЛ за пятилетний период зарегистрирована в 3,4% при очень высоком риске, в 1,6% при высоком коронарном риске (p=0,016), в 0,3% при умеренном коронарном риске (p=0,007) и не была отмечена при низком коронарном риске. Частота смерти от сердечно-сосудистых причин не отличалась между больными низкого, умеренного и высокого коронарных рисков (табл. 1).
Таблица 1. Частота коронарных событий при различном уровне коронарного риска у больных ХОБЛ в течение пятилетнего периода наблюдения
Примечание: р - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ χ2; *р<0,01- достоверность различий между больными ХОБЛ очень высокого и низкого коронарного риска; **р<0,05 - достоверность различий между больными ХОБЛ очень высокого и высокого коронарного риска; vр<0,001 - достоверность различий между больными очень высокого и умеренного коронарного риска; ***р<0,05 - достоверность различий между больными низкого и очень высокого коронарного риска; vvр<0,05 - достоверность различий между больными умеренного и высокого коронарного риска; vvvр<0,01 - достоверность различий между больными умеренного и очень высокого коронарного риска.
Анализируя полученные данные, было установлено, что наибольшее количество коронарных событий среди пациентов с ХОБЛ низкого (рис. 1), умеренного (рис. 2) и высокого (рис. 3) коронарного риска были зарегистрированы в первые три года наблюдения, среди пациентов очень высокого риска (рис. 4) все события были равномерно зафиксированы в течение динамического пятилетнего наблюдения.
Рис. 1. Коронарные события у пациентов с ХОБЛ низкого коронарного риска (кривая Каплана-Мейера).
Рис. 2. Коронарные события у пациентов с ХОБЛ умеренного коронарного риска (кривая Каплана-Мейера).
Рис. 3. Коронарные события у пациентов с ХОБЛ высокого коронарного риска (кривая Каплана-Мейера).
Рис. 4. Коронарные события у пациентов с ХОБЛ очень высокого коронарного риска (кривая Каплана-Мейера).
Большинство коронарных событий у всех пациентов с ХОБЛ были сопряжены с периодами обострения основного заболевания и регистрировались в осенне-зимний период.
Выводы
- Среди больных ХОБЛ очень высокий коронарный риск регистрируется в 47,6%, высокий - в 12,7%, умеренный - в 33,6%, низкий - в 6,1%.
- Частота развития хронических форм ИБС, инфаркта миокарда и фатальных сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ в течение пятилетнего периода при очень высоком коронарном риске составляет 27,5%, при высоком -14,5%, при умеренном - 7,6%, при низком - 6,6%.
- Коронарные события у пациентов с ХОБЛ низкого, умеренного и высокого коронарного риска регистрируются в первые 3 года наблюдения, при очень высоком риске - равномерно происходят в течение пятилетнего наблюдения. Коронарные события при ХОБЛ сопряжены с периодами обострения основного заболевания.