Введение. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояние, характеризующееся эпизодами прекращения или ограничения воздушного потока во время сна на фоне сохраненных усилий дыхательной мускулатуры. При этом за время ночного сна циклически происходит спадение дыхательных путей, за которым следует снижение содержания кислорода в крови, гипоксия тканей и органов. Эпизоды апноэ и гипопноэ заканчиваются пробуждением с восстановлением биохимических параметров. Затем процесс повторяется вновь [1,2].
Согласно крупному когортному исследованию распространенность СОАС в возрасте 30-60 лет составляет 9-24% у мужчин и 4-9% у женщин [3]. Нарушение нормального сна, приводит к повреждению всех систем человеческого организма, в том числе увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
К патологическим состояниям, непосредственно связанным с нарушениями сна, относится и гипертоническая болезнь (ГБ) [4-6]. Ряд исследований показал, что СОАС является независимым фактором развития ГБ [7]. Lavie P. с соавт. наблюдали увеличение риска развития ГБ на 1% при повышении индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) на 1 событие в час [8,9]. А среди пациентов с резистентной ГБ около 83% страдают СОАС [10,11].
Золотым стандартом лечения пациентов с СОАС является терапия постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure, СРАР-терапия). Этот метод лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов, снизить риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий. Однако когда речь заходит о терапии ГБ у таких пациентов, выводы исследователей неоднозначны. Монотерапия положительным давлением часто не позволяет контролировать артериальное давление (АД) в этой группе пациентов. Снижение АД на фоне длительной СРАР-терапии по данным различных исследователей составило от 1,5 до 3 мм рт.ст. [12-15]. Таким образом, медикаментозная терапия остается неотъемлемой частью лечения ГБ у пациентов с СОАС [16]. Часто для достижения нормотензии требуется прием 3 и более препаратов [17].
Целью нашего исследования было оценить спектр антигипертензивной терапии у пациентов с СОАС.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 73 человека, средний возраст 53,8±10,6 лет. Из них - 26 женщин и 47 мужчин. У всех пациентов установлен диагноз гипертонической болезни I-III стадии, длительностью более года.
Все пациенты были осмотрены, трижды измерялось АД с интервалом в 2-3 минуты на плечевой артерии по методу Короткова. Из анамнеза выяснялось, какие препараты и в каких дозах необходимы для контроля за АГ. При необходимости, в схему терапии вносились изменения. Под контролем АД подразумевалось отсутствие подъемов АД более 140/90 мм рт.ст. при самоконтроле (дневник АД) и офисном измерении АД.
Для оценки спектра гипотензивной терапии у пациентов мы ввели бальную оценку. За каждый препарат в полной дозе начислялось 10 баллов, в половинной - 5 баллов и так далее. За комбинацию препаратов к сумме добавляли 2 балла. Таким образом, для каждого пациента был вычислен свой балл для оценки спектра гипотензивной терапии. Также оценивалась частота назначения той или иной группы медикаментов.
Всем пациентам было проведено кардиопульмональное мониторирование для определения степени тяжести СОАС. Использовался диагностический прибор ApneaLink (ResMed, Германия). Основной показатель, используемый для диагностики нарушений дыхания во время сна - индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - количество эпизодов апноэ и гипопноэ за час записи. Апноэ определяли как полное прекращение воздушного потока длительностью более 10 секунд. Гипопноэ - снижение воздушного потока более чем на 50% или ограничение более чем на 30%, сопровождающееся снижением сатурации на 3% и более, длительностью более 10 секунд. Индекс десатурации (ИД) - количество эпизодов десатурации за час записи. Десатурацией считалось снижение уровня кислорода крови более чем на 3 % от исходного, продолжительностью 5 секунд и более. Степень тяжести СОАС определялась согласно общепринятым рекомендациям по диагностике СОАС: легкая степень синдрома диагностировалась, когда ИАГ был больше 5, но менее 15, средняя степень - ИАГ более 15 и меньше 30, и тяжелая степень СОАС - ИАГ более 30.
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения Statistica 6.0. Для выявления взаимосвязи между признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона (r). Для оценки значимости различий применяли t-критерия Стьюдента для независимых групп. Данные представляли в виде М±σ. Различия считали значимыми при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. В исследовании приняло участие 73 человека. По степени тяжести СОАС в группу 1 (легкая и средняя степень тяжести) вошли 31 человек, в группу 2 (тяжелая степень СОАС) - 42 человека. Характеристика групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов
Примечание: ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ, ИД - индекс десатурации, количество эпизодов десатурации за час записи, ГБ - гипертоническая болезнь, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление.
Средний балл спектра гипотензивной терапии в группе 1 составил 16,9±13,2, в группе 2 - 24,2±9,1 баллов, р=0,02.Частота использования комбинированной терапии в первой группе составила 82,4%, во второй - 96,9% (рис. 1).
Рис. 1. Комбинаций препаратов в схемах гипотензивной терапии в группах 1 и 2.
Таким образом, в группе пациентов с тяжелым СОАС использовалось большее количество препаратов и большие их дозы. Также чаще использовалось сочетание нескольких медикаментов, снижающих АД.
Далее был проведен анализ группового состава медикаментозной терапии, а именно - какие группы препаратов используются чаще в обеих группах пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Фармакологические группы препаратов, процентное распределение.
Значимых различий по фармакологическому составу гипотензивной терапии получено не было. Хотя наблюдалось несколько более частое использование препаратов центрального действия (стимулятора I1-имидазолиновых рецепторов) в группе тяжелого апноэ.
По данным литературы наибольшей эффективностью для снижения АД у пациентов с СОАС обладают несколько групп препаратов. К ним относятся: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА) [18-21]. Исследования, посвященные эффективности гидрохлортиазида (ГХТ), не показали значимого эффекта на снижение АД у пациентов с СОАС как в дневные часы, так и ночью [22,23]. А вот применение верошпирона оказывает благоприятное действие, т.к. не только благотворно влияет на профиль АД, но и приводит к уменьшению тяжести СОАС [24].
По результатам нашего исследования именно иАПФ, АРА и бета-блокаторы использовались для лечения ГБ у пациентов с СОАС чаще всего.
Исследований, посвященных влиянию препаратов центрального действия на уровень АД у пациентов с СОАС, пока не проводилось.
Не у всех пациентов за время наблюдения удалось добиться нормотензии. У 17 (40,5%) пациентов из группы тяжелого апноэ по дневнику АД сохранялись подъемы АД более 140/90 мм рт.ст. В группе 1 все пациенты к моменту окончания исследования достигли целевых значений АД.
По результатам исследования Lozano с соавт. [25] именно комбинированное лечение: СРАР-терапия и гипотензивные препараты - приводит к наилучшему контролю АД.
Среди наших пациентов с тяжелым СОАС была выделена подгруппа больных, которые использовали приборы для СРАР-терапии - 15 человек. В этой подгруппе средний балл спектра гипотензивной терапии был ниже, чем у пациентов, которые не получали специфического лечения СОАС (19,53±8,32 и 26,94±8,88 соответственно, р=0,03). При этом 4 человека из этой подгруппы не достигли цифр нормотензии (26,7%), 11 человек к моменту окончания исследования имели нормальные цифры АД (73,3%), р=0,06. В подгруппе пациентов с тяжелым СОАС, не получавших СРАР-терапию, нормотензии не достигли 13 человек (42,8%), достигли - 14 человек (51,8%). Значимость различий по этому показателю между подгруппами была достоверна - р<0,001.
Выводы:
- Пациенты с СОАС тяжелой степени требуют более интенсивной гипотензивной терапии в сравнении с пациентами с легким и средним течением заболевания.
- Для контроля ГБ у пациентов с СОАС чаще необходимо использовать комбинированное лечение, с включением 2 и более препаратов.
- Использование СРАР-терапии у пациентов с СОАС повышает шансы врача достигнуть нормотензии у конкретного пациента, а также позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, требующуюся для ее поддержания.