Введение. Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость руководствоваться комплексным подходом к оценке здоровья населения и основываться не только на объективных медицинских данных, но и на субъективном восприятии самого человека его физиологических, психологических и социально-гигиенических характеристик, возникающих при ухудшении здоровья [1,3,5,6,10].
Современные исследования свидетельствуют, что при хронических заболеваниях органов дыхания, когда болезнь протекает длительно с периодами обострений и ремиссий, важной составной частью эффективности лечения являются показатели динамики не только клинико-функциональных изменений, но и показателей качества жизни пациентов, среди которых важное прогностическое значение имеют различные виды функционирования [5].
В свете этого положения актуальным становится получение информации о так называемом индивидуальном профиле пациента, а также изменений его физического, психологического состояния, вызванных заболеванием органов дыхания. Необходимо создание полной характеристики нарушений и изменений с определением динамики в процессе проведения лечебных мероприятий. Крайне важен поиск общих тенденций, закономерностей в изменении субъективного восприятия человеком своей болезни, выраженных точным, числовым способом. Это является необходимым для планирования и проведения адекватного лечения, а также для оценки динамики процесса и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных и медико-оздоровительных мероприятий [2,11,12].
В современных социально-экономических и экологических условиях мегаполиса повышается роль факторов риска жизнедеятельности и образа жизни, влияющих на формирование хронической бронхолегочной патологии среди различных групп населения. За последнее десятилетие распространенность хронической обструктивной болезни легких имеет тенденцию к росту, что обусловлено сохраняющимся воздействием ведущих факторов риска окружающей среды и производственной деятельности, особенностями образа жизни и изменениями возрастной структуры населения [10].
Существует необходимость совершенствования методов медико-социального анализа особенностей формирования хронических заболеваний органов дыхания, влияющих на качество жизни различных групп населения и эффективность медико-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий [7].
Данные о качестве жизни дают возможность осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надёжным показателем его общего состояния. Показатели качества жизни наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни [2,4,8,9].
Цель исследования - изучение показателей качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания, медико-социальных особенностей и факторов риска основных видов жизнедеятельности, влияющих на формирование хронической легочной патологии у жителей Санкт-Петербурга до и после стационарного лечения.
Материалы и методы. С целью изучения качества и эффективности лечения больных с хроническими заболеваниями органов дыхания было обследовано 369 больных, проходивших лечение в специализированном пульмонологическом стационаре Санкт-Петербурга. Исследование проводилось по клинико-организационной и медико-социальной программе, разработанной на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, среди городских жителей с наличием хронических заболеваний органов дыхания в динамике на этапах формирования и лечения заболеваний [3]. В структуре программы представлены 13 шкал по видам функционирования (социально-гигиеническое, социально-экономическое, физическое, социально-бытовая адаптация и самостоятельность, общественно-социальная активность и удовлетворенность жизнью, психо-эмоциональное состояние, профилактическая активность и рекреационная деятельность, медицинская деятельность по укреплению здоровья, симптомы и патологические состояния, выраженность боли и влияние болезни на виды функционирования, оценка деятельности медицинских учреждений, оценка общего здоровья, обобщенные показатели качества жизни) с признаками и градациями признаков для получения количественных и качественных показателей. Программа обследования заполнялась полностью до и после лечения.
Поскольку влияние факторных признаков различно по характеру, величине и продолжительности, то на основании представленной медико-социальной и субъективной оценки основных видов жизнедеятельности и социально-гигиенического функционирования были определены группы риска (благополучия, относительного и абсолютного). В группу благополучия были включены пациенты, субъективная общая оценка здоровья и качества жизни которых достаточно высокая, показатели социально-гигиенического, психоэмоционального, социально-экономического функционирования благоприятны, а также не имеющие значимых факторов риска пульмонологической патологии. Вторую группу риска (относительного риска) составили больные, уровень здоровья у которых средний, имеющие воздействие и выраженность факторов риска, которые могут привести к ухудшению обобщенных показателей качества жизни, наличие симптомов, но редко обращающихся за медицинской помощью по поводу острых форм заболеваний органов дыхания. К третьей группе (абсолютного риска) были отнесены городские жители, уровень здоровья и показатели основных видов жизнедеятельности которых достаточно низкие с крайне низкими показателями качества жизни как по отдельным видам функционирования, так и по суммарной обобщенной шкале качества жизни, имеющие частое (или выраженное) воздействие факторов риска и частые обращения за медицинской помощью.
Специальные расчеты позволили оценить степень (вероятность) риска влияния факторов социально-гигиенического функционирования на показатели здоровья и качество жизни. Критерием отнесения пациентов к той или иной группе явились данные всех программных характеристик, оцененных по разработанной комплексной программе. Все представленные характеристики, составляющие шкалы функционирования, располагались в строгой последовательности от лучшего к худшему и оценивались по балльной градации. Каждый признак (характеристика) определенной шкалы оценивался в баллах от 0 - наихудшее состояние (абсолютный риск), 2 балла - относительный риск до 4 баллов - оптимальное состояние (благополучие) с переходными значениями между относительным риском и зонами благополучия и абсолютного риска. Были определены уровни различных видов функционирования в зависимости от воздействия факторов риска основных видов жизнедеятельности. Чем выше балл по отдельным шкалам и по обобщенной итоговой шкале качества жизни, тем лучше показатель качества жизни. Для сравнения степени значимости влияния каждой шкалы друг на друга и на обобщенные показатели качества жизни вычислялся средний балл по каждому виду функционирования.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием ПО «Stata12» (sampsi) и MS Excel 10 с использованием показателей вариационной статистики: рассчитывали интенсивные, экстенсивные коэффициенты, коэффициент корреляции Пирсона, доверительные интервалы статистических величин.
Результаты и обсуждение. Для изучения эффективности лечения среди госпитализированных больных в специализированном стационаре многопрофильной клинической больницы (369 чел.) проводилось медико-социальное изучение основных видов жизнедеятельности, клинико-функциональных изменений и динамики показателей качества жизни до и после лечения.
В процессе исследования выявлено, что средний возраст обследованных составил 56,6 лет±0,47 лет (р=0,05). Установлено, что среди обследованных городских жителей преобладали возрастные группы от 50 до 59 лет (36,2%) и 60 до 69 лет (29,6%) с большей долей обследованных женщин (61,0%). Структура заболеваемости представлена хронической обструктивной болезнью легких (41,1%), бронхиальной астмой (36,7%), хроническим бронхитом (20,1%) и др.
Среди госпитализированных больных выявлены такие симптомы хронических респираторных заболеваний, как кашель (47,8%), выделение мокроты (42,6%), одышка (41,5%), приступы свистящего дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха (38,5%) и др. Также у пациентов наиболее выражены такие клинико-функциональные изменения и симптомы как частое повышение температура тела (52,0%), боли в грудной клетке (51,2%), повышенная потливость (42,9%) и др. Большая доля пациентов с хроническими заболеваниями легких (63,1%) болели острыми респираторными заболеваниями 2-3 раза в год и чаще (группа относительного риска).
Анализ полученных данных показал достаточно высокий уровень распространения факторов риска, способствующих развитию хронических респираторных заболеваний. Курение сигарет в прошлом отметили 33,5% опрошенных жителей, более половины из них (65,7%) продолжают курить в настоящее время, а воздействие факторов риска профессиональной деятельности с длительным воздействием запыленности и загазованности на рабочем месте отметили 11,5% обследованных городских жителей.
В связи с выявленными факторами риска образа жизни и окружающей среды у больных с наличием хронической патологии возникает необходимость изучения динамики клинико-функциональных, психоэмоциональных изменений и динамики показателей качества жизни в процессе стационарного лечения.
Проведенное исследование свидетельствует, что наличие хронического заболевания значительно ухудшает показатели качества жизни, особенно физического функционирования, психо-эмоционального состояния, степени самообслуживания и адаптации, рекреационной деятельности, субъективной оценки выраженности клинико-функциональных изменений и болезненных состояний. Уже на этапах диагностики хронических заболеваний легких у 23,1% пациентов значительно ухудшились показатели психо-эмоционального неблагополучия, а более половины опрошенных (61,5%) испытывают умеренную тревогу или депрессию (группа относительного риска). При этом психологическое состояние в течение последнего года после выявления заболевания органов дыхания у 58,0% заболевших значительно снизило уровень их рекреационной деятельности, социальной активности и возможностей часто проводить свободное время с семьей.
При проявлении выраженных симптомов бронхолегочной патологии у большинства пациентов (59,2%) в процессе трудовой деятельности значительно снизилась работоспособность, появилась повышенная утомляемость к концу рабочего дня (группа относительного риска), однако 38,5% пациентов не прекратили свою трудовую деятельность и продолжали работать. До начала лечения в стационаре у значительной части (31,2%) городских жителей при выполнении хозяйственно-бытовой деятельности дома и самообслуживании появилась необходимость значительно ограничивать физические нагрузки.
Результаты медико-социологического исследования свидетельствуют о низком уровне медицинской информированности и медико-социальной активности пациентов с наличием хронических заболеваний органов дыхания. Эта группа больных имеет неблагоприятные показатели (группа абсолютного риска) по обращаемости за медицинской помощью (через 3-6 месяцев и более после проявления признаков заболевания), а более половины обследованных (59,3%) не имеют достаточных знаний о факторах риска и значимости основных симптомов заболеваний органов дыхания, имеют низкий уровень медико-социальной и профилактической активности для устранения воздействия установленных факторов риска.
При субъективной оценке динамики клинического состояния больных после проведенного стационарного лечения установлено, что у половины пациентов (47,7%) с заболеваниями органов дыхания в процессе лечения значительно уменьшилась выраженность и кратность проявления симптомов и болезненных состояний, улучшились показатели психо-эмоционального состояния (тревожности, страха, депрессии, неуверенности), улучшились показатели качества жизни по показателям физического функционирования, социальной адаптации, субъективной оценки жизнеспособности и общей оценки здоровья и качества жизни как городского жителя. Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют о трудностях первичной дифференциальной диагностики хронических заболеваниях органов дыхания. Большей части больных ХОБЛ (70,7%) диагноз был поставлен только после дополнительного клинико-диагностического обследования и консультирования.
В процессе лечения болезней органов дыхания в специализированном стационаре у 52,8% больных с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой значительно улучшились показатели физического функционирования (группа благополучия), а у 23,8% пациентов показатели физического функционирования не изменились (группа относительного риска), отмечается значительное снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов в стационарных условиях, а у 22,2% больных осталось состояние легкого беспокойства, и у 49,8% пациентов улучшились показатели уверенности в эффективности стационарного лечения (группа благополучия).
За время проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в пульмонологическом специализированном стационаре у пациентов значительно повысились показатели физической активности и работоспособности (40,2%), улучшились общие показатели здоровья (19,5%), оптимизировалось общее психо-эмоциональное состояние (26,8%), повысился уровень медицинской информированности о профилактике факторов риска образа жизни, о способах коррекции своего состояния, поддержания и укрепления здоровья, установок на здоровый образ жизни (9,2%), социальной защищенности и социальной активности (2,7%), появилось чувство возможности возобновления трудовой деятельности (1,6%). При этом у 32,8% пациентов значительно повысился уровень удовлетворенности качеством своей жизни, улучшились показатели жизнеспособности и жизнерадостности. Однако, при комплексной оценке качества жизни к концу стационарного лечения только 14,9% больных остались вполне удовлетворены своим качеством жизни как городского жителя, 67,5% частично удовлетворены основными видами функционирования и своей жизнедеятельностью, а 17,6% остаются озабоченными своим состоянием здоровья, качеством жизни и не удовлетворены эффективностью медицинской помощи.
Основная часть пролеченных (73,9%) полностью удовлетворена доступностью, качеством и эффективностью стационарного лечения в специализированном пульмонологическом стационаре многопрофильной больницы (группа благополучия). При субъективной оценке доступности, своевременности и качества пульмонологической помощи выявлено, что значительная часть (29,3%) стационарных больных с заболеваниями органов дыхания не получали оздоровительных рекомендаций и лечебно-восстановительного лечения в медицинских учреждениях на этапах диагностики и лечения в условиях поликлиники, а 23,6% пациентов получали некоторые виды медицинской помощи в поликлинике только с целью уменьшения воспалительного процесса и болевых проявлений.
Выявлен высокий удельный вес городских жителей, нуждающихся в дополнительных видах медицинской помощи после стационарного лечения, в санаторно-курортном лечении (28,7%), в дополнительных диагностических обследованиях, лечении и коррекции своего состояния у кардиологов (17,9%), неврологов (13,5%), эндокринологов (9,8%), акушер-гинекологов (4,9%), офтальмологов (2,5%), оториноларингологов (2,4%), хирургов (1,6%), гастроэнтерологов (2,7%) и др. Выявлен высокий удельный вес (39,0%) пролеченных больных, которые регулярно обращались за дополнительными медицинскими услугами, консультацией и лечением в коммерческих медицинских центрах, так как не были достаточно удовлетворены медицинским обслуживанием на поликлиническом этапе лечения.
Таким образом, больные с хроническими заболеваниями легких нуждаются в динамическом этапном наблюдении на этапах поликлинического и стационарного лечения, в обследовании и наблюдении в дневных, клинических стационарах или в специализированных пульмонологических центрах.
При балльной оценке качества жизни по различным шкалам функционирования установлено, что неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются по шкале физическое функционирование (48,0±1,3), медицинская деятельность по укреплению здоровья (49,9±1,1), социально-экономическое функционирование (51,2±2,8), профилактическая активность и рекреационная деятельность (51,8±0,9), обобщенные показатели качества жизни (53,6±1,2) и др.
Исследование показало, что у пациентов после проведенного лечения значительно улучшаются показатели качества жизни по шкалам физического функционирования, психо-эмоционального состояния, выраженности боли и влияния болезни на виды функционирования, обобщенных показателей качества жизни (р=0,05) (таблица 1).
Таблица 1. Показатели качества жизни по видам функционирования пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания до и после лечения (в баллах)
Заключение. На особенности формирования хронической бронхолегочной патологии и эффективность лечения больных значительное влияние оказывают такие неблагоприятные факторы риска как состояние окружающей среды, условия производственной деятельности, условия проживания, образа жизни семьи, недостаточный уровень медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности городских жителей, поздняя обращаемость за медицинской помощью, наличие сопутствующих заболеваний и др.
Выявлена зависимость между особенностями формирования хронических заболеваний органов дыхания, факторами риска и качеством жизни городских жителей. На этапах формирования бронхолегочной патологии значительно ухудшаются показатели качества жизни больных, уровень удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи на этапах амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания, возрастает удельный вес больных в состоянии психоэмоционального дискомфорта.
Представленные в программе шкалы функционирования позволили выявить особенности социально-гигиенического функционирования и жизнедеятельности пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания, оценить уровень социально-экономического благополучия семьи, выделить закономерности изменений показателей физического функционирования в зависимости от особенностей жизнедеятельности, дать анализ уровня социально-бытовой адаптации и самостоятельности и др.
В процессе лечения в специализированном пульмонологическом стационаре доказана высокая эффективность лечения больных с хроническими обструктивными болезнями легких в динамике клинико-функциональных состояний и основных видов функционирования в структуре качества жизни городских жителей. За время проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в пульмонологическом специализированном стационаре у пациентов значительно повысились показатели физической активности и работоспособности, улучшились общие показатели здоровья, оптимизировалось общее психо-эмоциональное состояние, уровень медицинской информированности о профилактике факторов риска образа жизни, о способах коррекции своего состояния, поддержания и укрепления здоровья, установок на здоровый образ жизни, социальной защищенности и социальной активности, появилось чувство возможности возобновления трудовой деятельности, повысился уровень удовлетворенности качеством своей жизни, улучшились показатели жизнеспособности и жизнерадостности.
Важнейшим в лечении больных заболеваниями органов дыхания является повышение уровня медицинской информированности и медицинской активности, устранение факторов риска социально-гигиенического и других видов функционирования. Полученные данные могут быть использованы для разработки рекомендаций, направленных на совершенствование системы раннего выявления хронических обструктивных заболеваний легких и повышение эффективности лечения больных, изучения и улучшения качества жизни пациентов.